宫腔镜联合甲氨蝶呤及米非司酮对子宫切口妊娠患者的疗效及并发症

李玉玲，侯 杰

宫腔镜联合甲氨蝶呤及米非司酮对子宫切口妊娠患者的疗效及并发症

李玉玲1，侯 杰2

目的 观察宫腔镜联合甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)及米非司酮对子宫切口妊娠患者的疗效及对并发症的影响。方法 选取2015年1月至2016年1月在我院接受治疗的子宫切口妊娠患者84例作为研究对象，按照治疗方法的不同将患者分为观察组与对照组。其中观察组在同时应用甲氨蝶呤及米非司酮治疗的情况下，实施宫腔镜电切术，对照组则仅应用甲氨蝶呤和米非司酮进行保守治疗，观察并对比两组患者治疗效果以及并发症情况。结果 观察组患者β-人绒毛膜促性腺激素下降至正常的时间、包块消失时间较对照组缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者的终止妊娠率显著高于对照组，住院时间观察组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者腹痛发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组恶心呕吐、肝功能损害的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 在药物治疗的基础上，联合应用宫腔镜电切术对子宫切口妊娠患者疗效显著，术后并发症较药物保守治疗减少，值得推广应用。

宫腔镜；甲氨蝶呤；米非司酮；子宫切口妊娠

0 引言

子宫切口妊娠是临床上一种较为少见的异位妊娠，指胚胎着床于前次剖宫产所造成的子宫瘢痕上，是剖宫产术后的一种远期并发症[1]。在妊娠初期，子宫切口妊娠与正常妊娠并无明显区别，但是随着胚胎的不断发育，孕囊绒毛会逐渐与患者的子宫基层黏连，甚至会穿透患者的子宫基层，导致子宫破裂从而引发大出血，严重者存在生命危险[2]。目前单纯应用药物治疗效果并不理想，患者的血β-人绒毛膜促性腺激素下降缓慢，局部包块吸收时间较长，且容易造成胃肠道反应和口腔溃疡。本研究观察宫腔镜联合甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)及米非司酮对子宫切口妊娠患者的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年1月至2016年1月在我院接受治疗的子宫切口妊娠患者84例作为研究对象，所有患者均有过至少一次的剖宫产手术史。其中41例存在不规则的阴道流血，20例伴有下腹疼痛，21例无明显的自觉症状。经过B超检查，所有患者均显示为宫内妊娠，但子宫下段切口处可探查到孕隆，直径在1.2～3.1 cm。根据治疗方法的不同，将患者分为2组。观察组42例，在同时应用甲氨蝶呤及米非司酮治疗的情况下，实施宫腔镜电切术，对照组42例，仅进行药物保守治疗。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料(例)

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组 患者在入院后进行心电图、血常规以及肝肾功能等检查，并排除手术禁忌证。观察组患者肌肉注射甲氨蝶呤50 mg/m2，同时口服甲酸四氢叶酸钙、米非司酮(25 mg，每天2次，共服用3 d)。监测患者的β-人绒毛膜促性腺激素水平，当其水平下降到初始值的50%，并且复查B超显示孕囊的体积明显减小时，进行宫腔镜手术。术前需要在患者阴道放置米索前列醇400 μg，达到软化宫颈的目的。麻醉方式选择全身麻醉，并且在腹部B超的全程检测下，对患者进行妊娠物电切术。仔细观察手术创面是否存在活动性出血的情况，若B超显示患者的子宫壁完整，且宫腔线清晰，则退出宫腔镜，并在宫腔内留几丁糖1 mL减少宫腔黏连。术后给予患者适当的抗菌药物防止感染。

1.2.2 对照组 对照组进行药物保守治疗，在患者入院后的1、3、5、7 d对患者进行肌肉注射甲氨蝶呤，每日50 mg，并且在注射甲氨蝶呤的次日进行亚叶酸钙肌肉注射解毒治疗，同时口服米非司酮进行杀胚胎治疗，每次口服剂量为25 mg，每日口服2次，共服用5 d。对患者的β-人绒毛膜促性腺激素进行动态监测，预防腹痛和阴道流血的发生，如患者第1个疗程效果不理想，可在7 d后进行第2个疗程的治疗。

1.3 观察指标 ①观察两组患者β-人绒毛膜促性腺激素下降至正常的时间、包块消失时间的差异；②观察两组患者终止妊娠率以及住院时间的差异；③观察两组患者并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组患者β-人绒毛膜促性腺激素下降至正常的时间、包块消失时间比较 观察组患者β-人绒毛膜促性腺激素下降至正常的时间、包块消失时间较对照组缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者β-人绒毛膜促性腺激素下降至正常的时间、包块消失时间(d)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 两组患者终止妊娠率及住院时间比较 观察组患者的终止妊娠率高于对照组，住院时间较对照组缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者终止妊娠率以及住院时间的差异

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 两组患者并发症情况比较 两组患者腹痛发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组恶心、呕吐，肝功能损害的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者并发症情况比较(例，%)

注：与对照组相比，*P<0.05

3 讨论

近年来，由于外界和产妇自身各种因素的影响，我国行剖宫产的孕妇越来越多。有报道，在江西、安徽、江苏、福建、山西、河南、浙江等地的附属医院或者省级的直属医院中，剖宫产占比达70%～80%，且呈上升趋势[3]，而子宫切口妊娠作为剖宫产的一种少见远期并发症，其发生几率也逐渐升高[4]。目前临床尚不清楚子宫切口妊娠的发病机制，但绝大多数的研究均认为其与剖宫产所引发的子宫内膜缺陷愈合有明显的关系，而剖宫产术后的多次人流可能会加重这种子宫内膜的缺陷[5]。子宫切口妊娠患者早期并无明显症状，与正常孕妇无异，但随着胚囊的逐渐发育，症状开始逐渐显现。早期症状为阴道流血，患者也多以此为原因就诊。目前对于子宫切口妊娠的主要诊断方式为B超检测，其灵敏度高达86.4%[6]。

对于子宫切口妊娠，临床上有多种治疗方案，传统的治疗药物主要为甲氨蝶呤。甲氨蝶呤是一种抗细胞代谢药物，具有抑制叶酸还原酶及嘧啶、嘌呤合成酶的作用，还能干扰RNA、DNA及蛋白质的合成和胚胎滋养细胞的分裂，致使胚胎滋养细胞死亡，绒毛变性坏死，最终导致胚胎的死亡。而米非司酮是一种受体水平的孕激素拮抗剂[7]，其与孕激素受体具有较强的亲和力，能够与孕激素受体形成较为紧密的结合，但由于米非司酮没有孕激素、雌激素的活性，使蜕膜组织坏死、导致绒毛组织失去血供而死亡，最终导致胚胎的死亡。这两种药物虽然作用机制不同，但是最终的目的都是杀死胚胎，但单纯对患者进行药物治疗会使得患者体内的血β-人绒毛膜促性腺激素下降缓慢，局部包块的吸收时间延长[8]。有研究通过观察不同保守治疗方法发现，单纯应用甲氨蝶呤治疗组患者的β-人绒毛膜促性腺激素下降到正常的时间为(72.6±10.4)d[9]，本研究中对照组该指标下降到正常时间为(38.5±0.78)d，时间较长。甲氨蝶呤单次使用时造成的不良反应较小，大多为口腔溃疡与胃肠溃疡；米非司酮的不良反应主要也为胃肠道反应，如恶心、呕吐等，一般症状较轻，大多数患者均能够接受。但随着治疗的不断推进，药物使用剂量的不断增加，两种药物致不良反应的严重程度也随之增加。而宫腔镜作为一种微创的手术方法，能够在探查明确的情况下直接吸引清除大部分胚胎组织，其全程在B超下进行，安全性能够得到保障[10-11]。这也是本研究中观察组患者血β-人绒毛膜促性腺激素下降至正常的时间较对照组缩短的主要原因。

综上所述，在药物治疗的基础上，联合应用宫腔镜电切术对子宫切口妊娠患者的疗效显著，且术后并发症较药物保守治疗减少，值得推广应用。

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Efficacy and complications of hysteroscopy combined with methotrexate and mifepristone in the treatment of uterine incision pregnancy

LI Yu-ling1,HOU Jie2

(1.Department of Obstetrics and Gynecology,Central Hospital of Panjin,Panjin 124000,China;2.Obstetric Maternity and Infant Hospital District of Liaohe Oilfield General Hospital, Panjin 124010,China)

Objective To explore the efficacy and complications of hysteroscopy combined with methotrexate (methotrexate,MTX) and mifepristone in the treatment of uterine incision pregnancy.Methods Totally 84 cases of uterine incision pregnancy in our hospital from January 2015 to January 2016 were selected as the research objects,and the patients were divided into observation group and control group according to different treatment methods.Observation group was treated with methotrexate and mifepristone at the same time,and then the implementation of hysteroscopy was carried out.Control group was treated only with methotrexate and mifepristone for conservative treatment.The efficacy and complications of the two groups were compared.Results The time of beta human chorionic promote gonadal hormone decreased to normal and mass disappeared in observation group was shorter than that of control group(P<0.05).The rate of termination of pregnancy in observation group was higher than that of control group(P<0.05)with shorter hospitalization time (P<0.05).There was no significant difference in the incidence of abdominal pain between the two groups(P>0.05),but the occurrences of nausea,vomiting and liver function damage in observation group were significantly lower than those of control group(P<0.05).Conclusion Drug treatment combined with hysteroscopy has significant effects in the treatment of uterine incision pregnancy with low incidence of postoperative complications,so it is worth promoting in the application.

Hysteroscopy;Methotrexate;Mifepristone;Uterine incision pregnancy

2016-01-17

1.盘锦市中心医院妇产院区妇产科，辽宁 盘锦 124000；

2.辽河油田总医院妇婴院区妇产科，辽宁 盘锦 124010

10.14053/j.cnki.ppcr.201612015