血管外肺水监测对脓毒症急性肾损伤的应用研究

严莹 刘颖 孙加奎 徐巧莲 刘汉

(南京医科大学附属南京医院，江苏 南京 210006)



血管外肺水监测对脓毒症急性肾损伤的应用研究

严莹 刘颖 孙加奎 徐巧莲 刘汉

(南京医科大学附属南京医院，江苏 南京 210006)

目的 探讨血管外肺水监测(PICCO)在脓毒症合并急性肾损伤肾脏替代治疗(RRT)中的应用价值。方法 选取2012年3月-2014年12月我院收治的脓毒症合并急性肾损伤患者41例，在PICCO监测下，予每天6～8 h RRT，根据血管外肺水指数(EVLWI)值分成观察组(EVLWI>7 mL/kg)21例和对照组(EVLWI≤7 mL/kg)20例。观察初始液体复苏治疗后，两组患者氧合指数(PO2/FiO2)、动脉氧分压(PO2)、经皮脉氧饱和度(SPO2)、血乳酸值的变化。结果 观察组液体复苏24 h的PO2/FiO2明显低于治疗前及对照组(P<0.05)；观察组在液体复苏48 h后PO2/FiO2开始恢复，但仍低于对照组(P<0.05)；两组患者液体复苏72 h的PO2/FiO2恢复正常。观察组液体复苏24 h的PO2低于观察组(P<0.05)。两组患者液体复苏24 h的SPO2均呈一过性下降，48 h恢复正常，两组患者SPO2液体复苏治疗前后及相互比较均无统计学差异(P>0.05)。观察组与对照组液体复苏24 h的血乳酸明显低于治疗前(P<0.01)，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 血管外肺水监测有助于脓毒症合并急性肾损伤患者氧合情况的观察与护理。

血管外肺水指数； 脓毒症； 急性肾损伤； 护理

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，病情进展迅速，部分患者出现脓毒性休克或多器官功能障碍综合征。全球每年有2千万～3千万患者罹患脓毒症，每天约1 400人死于脓毒症[1]。脓毒症已成为ICU患者主要发病及死亡原因[2]，其病死率高达30%～50%[1，3-4]。严重脓毒症患者早期液体复苏是关键，但此类患者因大量炎性介质释放，血管通透性增高，在液体复苏后常出现肺水增多，氧合指数下降，在合并急性肾损伤(AKI)的患者中尤其突出。血管外肺水即肺血管外的液体，包括细胞内液、间质液和肺泡液，一般情况下细胞内液是比较固定的，而后两者容易变化，能反应肺水肿的严重程度，正常值在3～7 mL/kg，>7 mL/kg提示有肺水肿。充分液体复苏与避免肺水肿为严重脓毒症治疗的难点。传统液体复苏常用中心静脉压(CVP)指标来指导，但其准确性倍受质疑。笔者采用PICCO监测技术，通过分析不同水平的EVLWI值来观察RRT对患者血氧的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例在实施PICCO监测、RRT前均签署知情同意书。选取2012年3月-2014年12月我院收治的脓毒症合并AKI患者41例，根据EVLWI值随机分成观察组(EVLWI>7 mL/kg)和对照组(EVLWI≤7 mL/kg)。观察组21例，男12例，女9例，年龄(54.3±11.3)岁；对照组20例，男13例，女7例，年龄(51.6±9.8)岁。入选标准：(1)年龄≥18岁。(2)脓毒症符合ACCP/SCCM的诊断标准[5]。(3)AKI符合KDIGO制定标准[6]。排除标准：(1)未完成治疗者。(2)入院前规律透析者或严重凝血功能障碍者。(3)严重心肺功能不全者。(4)存在股动脉、中心静脉置管禁忌证者。所有患者入院后均行X线、痰培养、血培养等检查，均根据2012年国际脓毒症治疗指南进行常规治疗[5]。观察组与对照组患者年龄、性别、感染部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 PICCO监测与护理[7]所有患者行颈内静脉或锁骨下静脉径路作中心静脉导管置管(广东百合医疗科技有限公司)，选择股动脉作为PICCO专用导管(德国Pulsion公司)进行置管，采用Philips监护仪(德国Philips公司)。自中心静脉导管快速(5 s)注入0～4 ℃ 0.9%氯化钠溶液10 mL，连续3次，取3次测定结果的平均值，每次误差小于10%，记录EVLWI参数。妥善固定各种导管，观察局部渗血或出血情况。PICCO每班至少定标、调零1次，以确保测量准确性。如护理过程中出现严重心律失常、动脉栓塞等，应及时汇报医生并做好记录。

1.2.2 RRT监测与护理 使用床旁血液净化机(德国Gambro Prismaflex公司)、M100set血滤器(法国，型号Prismaflex M 100set)、透析管路(美国Bard双腔管，型号5553200)，采用Seldinger技术，行股静脉或颈内静脉置管，建立临时血液通路。RRT用低分子肝素钠抗凝，有出血或出血倾向患者采用无肝素治疗或普通肝素局部抗凝(滤器前用肝素1 000～1 666 U/h，滤器后用鱼精蛋白拮抗，鱼精蛋白：普通肝素1 mg∶100～150 U，根据APTT调整其用量)。治疗模式为CVVHDF，血流速150～200 mL/min，治疗剂量35～40 mL/(kg·h)，滤器出现凝血或跨膜压≥53.2 kPa(400 mmHg)及时更换。导管留置期间患者出现不明原因高热时及时拔除导管，并留取导管尖端做细菌培养。上机前检查机器电源、充分预冲管路30 min[7]。妥善固定导管和血液管路，防止管道挤压、扭曲、打折甚至断开。穿刺部位每天消毒并更换敷料1次，有污染随时更换，伤口敷料以3M透明敷料为宜，以便观察穿刺部位有无红肿和分泌物等情况[7]。

1.2.3 其他监测与护理 观察并记录呼吸、心率、血压、血氧饱和度。初始血流速度要慢，逐步增加血流速至150～200 mL/min，根据体温及时调整加温度数[8]。RRT 结束后，采用弹丸式方法推注生理盐水10 mL冲洗导管，再取肝素生理盐水封管液行脉冲式正压封管，无菌肝素帽封闭动静脉管口，双层无菌纱布包扎，胶布妥善固定。注意观察局部有无渗血、渗液、红肿及全身反应[8]。同时观察患者双下肢的足背动脉搏动、皮肤温度及颜色、肢端血液供应情况，若出现肢体肿胀，应测量双下肢腿围，如两侧相差大于1 cm，或出现下肢颜色发紫，考虑为下肢深静脉血栓形成。立即报告医生予以处置。

1.3 观察指标 记录液体复苏后24、48、72 h两组患者RRT的PO2/FiO2、PO2、SPO2、血乳酸值。

2 结果

两组患者实施液体复苏治疗后不同时间氧合指数、动脉氧分压、经皮脉氧饱和度和血乳酸变化 见表1。

注：同组前后比较，*P<0.05，**P<0.01；与对照组比较，#P<0.05，##P<0.01；1 mmHg=0.133 kPa。

观察组液体复苏24 h的PO2/FiO2明显低于治疗前及对照组(P<0.05)；观察组在液体复苏48 h后PO2/FiO2开始恢复，但仍低于对照组(P<0.05)；两组患者液体复苏72 h的PO2/FiO2恢复正常。观察组液体复苏24 h的PO2低于观察组(P<0.05)。两组患者液体复苏24 h的经皮脉氧饱和度(SPO2)均呈一过性下降，48 h恢复正常，两组患者SPO2液体复苏治疗前后及相互比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组与对照组液体复苏24 h的血乳酸明显低于治疗前(P<0.01)，但两组比较无显著差异(P>0.05)。

3 讨论

3.1 RRT是血流动力学不稳定的脓毒症合并AKI的首选治疗[13]脓毒症是感染导致的炎症介质过度表达，机体促炎反应与抗炎反应的严重失衡以及免疫功能紊乱等所致[9-10]。研究[11]证实：RRT具有清除脓毒症相关炎性介质，阻断炎症级联反应，阻止脓毒症进展等作用，同时具有稳定内环境、改善血流动力学、控制容量平衡及保护脏器功能等优势。其在治疗脓毒症方面展现出一定的应用前景，已被证实为行之有效的治疗手段[12]。随机研究[14]显示：RRT能显著改善脓毒症合并AKI的预后。

3.2 EVLWI已证实是评价肺水肿严重程度的敏感指标[15-16]有效监测早期液体复苏后肺水肿程度，对RRT具有重要的指导意义。脓毒症患者早期需液体复苏，以提供足够的有效循环血量，在实际治疗过程中常发现，在液体复苏保证组织灌注的同时，肺水肿的发生率明显增加，因此，如何充分液体复苏又避免或减轻肺水肿是重症医学容量管理的难点。脓毒症患者由于炎症反应导致血管扩张、毛细血管渗漏，表现肺水增加，影响气体交换。目前，一般认为超过2倍的EVLWI会影响肺的通气和弥散功能[17]。传统指标如CVP，易受正压通气、肺静脉压力、心率等影响而准确性较低。PICCO是经肺热稀释技术与动脉脉搏轮廓分析技术的综合，其容量指标受正压通气、心率影响较小，除能连续测定患者的心排量外，还可以监测患者有效循环血容量，并可利用EVLWI评价肺水肿程度。

3.3 PICCO监测对液体复苏治疗时机及复苏量具有优化作用 本研究中，两组患者液体复苏后PO2/FiO2均呈一过性下降，可能与脓毒症患者肺泡-毛细血管通透性增高，在液体复苏后导致肺水增加有关，其中观察组在24、48 h的PO2/FiO2均明显低于对照组，这一结果显示：高EVLWI的患者在液体复苏后肺水增加更明显，对氧合影响更大。提示此类患者最好采用24 h持续CRRT治疗，在有效清除肺水的同时，容量管理更好。24 h持续CRRT治疗更有利脓毒症患者每小时容量保持动态平衡，对有心脏基础疾病或脓毒症性心肌损伤的患者更有益，一方面可避免因液体入量过多时产生心脏前负荷增加，另一方面又避免RRT脱水过多时导致的容量相对不足。本研究结果表明：PICCO监测指导下的早期液体复苏，可及时发现患者复苏过程中肺水肿严重程度，对液体复苏治疗时机及复苏量具有优化作用。EVLWI不仅能评价脓毒症AKI患者早期液体复苏后肺水肿程度，还为脓毒症的液体管理及评估RRT所需时间提供临床及护理参考依据。

3.4 患者PO2在RRT 24 h时均下降，可能与液体复苏后肺水清除不足有关 本研究中，观察组PO2降低更为显著，考虑与该组患者RRT实施时EVLWI基础值较高有关。两组患者SPO2在RRT 24 h时虽有所下降，但下降幅度较小，可能与护理过程中调高吸氧浓度有关。本研究显示：血乳酸值在液体复苏及RRT后均迅速下降，两组血乳酸值在同一时间点比较均无显著差异，表明液体复苏及组织灌注改善是血乳酸值下降的主要原因，而与是否采用CRRT或RRT方式无关。

本研究对象多为内科患者，样本量不大，不具有广泛代表性，同时，本组患者年龄偏大，基础疾病较多，对实验结果可能会有一定影响。但对特定人群，尤其是老年脓毒症急性肾损伤的研究有一定参考价值。

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Nursing for patients with acute kidney injury induced by sepsis by extravascular lung water monitoring

Yan Yin, Liu Ying, Sun Jiakui, Xu Qiaolian, Liu Han

(AffiliatedNanjingHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu210006)

Objective To study the application value of pulmonary water monitoring for the treatment of renal replacement therapy(RRT) for patients with sepsis and acute kidney injury.Method 41 patients with sepsis combined by acute kidney injury were selected in our hospital from December 2014 to March 2012.They was given 6～8 h RRT per day. According to the extravascular lung water index(EVLWI), They was divided into observation group(EVLWI>7 mL/kg) and control group (EVLWI≤7 mL/kg). The changes of blood lactic acid value with oxygenation index (PO2/FiO2), arterial oxygen pressure(PO2), percutaneous arterial oxygen saturation (SPO2) was observed after initial fluid resuscitation for the two groups.Result The PO2/FiO2of 24 h in the observation group was significantly lower than that before treatment and the control group(P<0.05); The PO2/FiO2recovery in observation group was began after 48 hours of liquid recover, But still lower than that of the control group(P<0.05);PO2/FiO2of the two groups of patients with fluid resuscitation 72 h returned to normal. PO2 of 24h liquid recovery in observation group lower than the control group(P<0.05).SPO2 of the two groups of patients with fluid resuscitation showed a transient decline and returned to normal after 48 h. There was no significant difference in the two groups of patients before and after SPO2fluid resuscitation(P>0.05).Compared with observation group and control group, the blood lactic acid of fluid resuscitation 24 h was significantly lower than before treatment P<0.01),there was no significant difference between the two groups(P>0.05).Conclusion The observation and nursing for patients with sepsis combined with acute kidney injury can be assisted by extravascular lung water monitors.

Extravascular lung water index; Sepsis; Acute kidney injury; Nursing

严莹(1981-)，女，本科，护师，护士长，研究方向：血液净化

刘汉，E-mail：lhjeff818@163.com

R472，R473.59

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.005

2015-09-01)