急诊及留院观察患者治疗系统的实现与应用

李建伟，施喜燕

解放军第一八○医院 信息科，福建泉州 362000

急诊及留院观察患者治疗系统的实现与应用

李建伟，施喜燕

解放军第一八○医院 信息科，福建泉州 362000

本文简介我院急诊及留院观察患者治疗系统软件的设计和开发过程，及主要模块的功能。该系统软件与医院现有信息系统无缝拼接，规范了急诊和留院观察患者的救治流程，及急诊危重症患者抢救记录及留院观察患者的文书记录，为急诊及留院观察患者提供了更加优质的医疗服务。

急诊；留院观察；患者治疗系统；电子病历

0 前言

一体化医护工作站给住院医生和患者带来了极大的方便，但遗憾的是急诊患者和留院观察的患者治疗流程在软件的应用方面一直是个空白。急诊患者和留院观察患者均按照普通门诊病患者开单检查等治疗模式进行操作，产生无法报销医疗费用和没有完整的治疗病历等缺陷。急诊输液的患者也不能进入输液信息模块，如输液标签管理、打印、追溯等输液管理均无法实现。特别是军人患者急诊就诊流程的方便性无法在门诊软件上得到体现。针对以上种种缺陷，我院研发的急诊及留院观察患者治疗系统软件，完善了急诊科危重症患者及留院观察患者的就诊流程，及急诊危重症患者抢救记录及留院观察患者的文书记录，形成急诊科独特、规范的就诊体系。为医护工作者带来便捷、高效的工作条件，为急诊患者创造了院内急救绿色通道[1]。

1 系统开发需求

（1）满足医疗业务需求。① 就诊流程要求简明、快捷，急诊处方和门诊处方要有明显的区别；② 检查、排队有优先权；③ 军人急诊无需输入指纹，能直接通过读卡器读取卡内患者信息。

（2）患者信息管理完整、严谨。患者病历编辑信息包括一般信息（入科、离院、在科时间）、主诉、现病史、既往史、药物过敏史、体格检查、诊断、病程记录（对重危抢救患者还要有抢救时间、抢救过程、参加抢救人员）、转归（住院、离院、门诊治疗、死亡）、等级会诊记录模板，知情同意书模板（三权、病重病危告知书、深静脉、气管切开、气管插管、机械通气等）要齐全。

（3）医嘱要求与住院系统统一。可直接下达医嘱，包括抢救常规、急诊留院观察护理常规及用药情况等，并能直接打印出医嘱单、直接扣费。

（4） 系统与实验室信息系统（LIS）、影像存储与传输系统（PACS）链接，方便查阅相关图像、报告和结果。

（5）满足新农合和居民医保费用报销条件，留院观察产生的治疗费和床位费可进入住院患者报销流程。

（6）检查和出报告优先。急危重患者抢救时开具的检查和检验单设有特殊标识，临床及相关辅助科室给予优先处理，优先出报告，并能直接通过网络通知相关科室。

（7）满足护理业务需求。① 对输液大厅座椅编号，输液可通过系统直接提取打印瓶贴和输液巡视卡；② 在电脑上书写患者抢救记录，医生下达医嘱，护士直接提取、执行、自动转入抢救护理记录单，并且有执行时间及护士签名；③ 护理抢救文书有危重患者和一般患者模块，具备一般护理和特别护理记录单模块；④ 抢救室设有1～10张抢救床，所有医嘱处理的护理记录均在床号上处置，患者转出归档后方可再接收另一患者；⑤ 抢救室有能打印患者信息的小便签，用于贴在患者手带上，以便做治疗处置时核对。护士打开医嘱界面可直接打印输液瓶贴，执行输液，也可直接为患者办理住院；⑥ 具备院内转运交接单的功能；⑦ 系统要有急救评估表，包括进入抢救室评估、抢救过程中的动态评估及抢救措施记录、离开抢救室评价、附注及签名；⑧ 具备电子分诊系统：对急诊患者进行评估分诊，预检信息录入、查询、检索、信息汇总、数据图表、趋势图表分析等。急诊预检信息系统可动态监测各时段患者流量、高峰时间和高峰人数，并具有动态信息反馈功能和强大的管理分析功能。

2 系统设计

2.1 系统设计原则

（1）低成本原则。在系统设计上尽可能保留医院原有信息系统流程，如门诊医生工作站的药品处方界面，以减少医院开发及培训成本。

（2）灵活性原则。考虑到患者身份、费用类别的多样性，以及配置使用的岗位、职能、分工不同的需要，软件可灵活配置所需要功能及相应权限。将各个功能模块尽量封装，达到灵活调用。

（3）可操作性原则。系统应具有统一、清晰、简洁、友好的用户界面，操作简便、使用直观。

（4）开放集成性原则。系统利用现有成熟软件和提供其他系统利用本系统的接口，与医院现有系统实现无缝拼接。比如，能方便调用新版电子病历（EMR）的文书编辑功能，能与PACS、LIS连接等。

2.2 系统设计环境

系统采用C/S+B/S架构，操作系统采用Visual Studio作为开发工具，基于Windows操作系统平台，后台数据库采用ORACLE，并与HIS进行融合。采用三层架构[2-3]。

2.3 系统功能模块设计

（1）急诊输液大厅管理模块。患者经医生下达输液处方后，需要在急诊大厅输液者，输液信息由护士通过系统模块完成信息提取，如输液卡、输液标签打印、贴瓶等功能。护士根据输液位号来安排患者输液座位。流程同一体化医护工作站一样通过位号查询处置相关患者信息[4]。

（2）急诊抢救患者管理模块。该模块设有1～10张抢救床位号，和抢救室电子板上的抢救床相对应，如住院床位、有患者时拉入，所有医嘱处理的护理记录均在床号上处置，患者处置后转出、归档后可再接收另一患者。抢救过程涉及到的诊疗病历和护理文书可通过EMR的文书编辑功能来实现。各个模板参照住院患者病案管理。

（3）留院观察患者管理模块。留院观察患者设有床位管理，患者的诊疗信息可通过床位管理来实现查询。输液过程涉及到的诊疗病历和护理文书可通过EMR的文书编辑功能来实现。各个模板参照住院患者病案管理统一编写。药疗医嘱途径来自门诊药房。

以上模块中医生下达药疗、检查、检验处方，借鉴门诊医生工作站相应模块，根据急诊患者特点做出相应的界面流程的调整，以适应急诊工作流程的需求。

2.4 系统流程及菜单

（1）系统流程，见图1。

图1 业务流程示意图

（2）系统主要菜单。① 主体菜单：实现对急诊输液床位（座位）、急诊留院观察床位、急诊抢救床位的信息一览，相应床位的患者基本信息一览，点击患者可进行相应的诊疗、护理操作；② 医生站诊疗菜单：包括病历填写、药疗处方、检查和检验处方、检查和检验结果查询、手工划价等模块功能；③ 床位管理菜单：床位分为急诊输液床位（座位）、急诊留院观察床位、急诊抢救床位；④ 输液标签巡视卡打印菜单：查询、提取、打印患者的输液标签和巡视卡，护士签名后贴于输液瓶上；⑤ 护理文书编辑菜单：对在床和出院的急诊患者进行护理文书编辑，采用EMRS病历编辑器和模板录入功能；⑥ 患者信息查询菜单：查阅患者历史就诊记录和相关信息；⑦ 其他菜单：字典维护、病历、文书、药疗模板[5]等菜单。

3 应用效果

（1）功能模块简明、可操作性强。该系统以实用为出发点，点击各功能菜单即可进行相应操作。辅助急诊护士落实完整的查对制度，可避免因交接班不清导致的各种差错或事故[6]。利用信息软件规范医生处方、护士执行医嘱流程明确、费用产生准确，大大提高了工作效率。

（2）急诊科医护的工作秩序得到优化。科学的流程管理有效促进了急诊工作的主动、快捷、高效、准确的救治水平，有效杜绝了急救工作中手忙脚乱现象和忙乱中的遗漏或疏忽[7]。各种字典库项目明了齐全，医护记录有依有据，并具有完善的档案资料，以备产生医疗纠纷时调查。

总之，我院急诊及留院观察患者治疗系统的成功应用，有效降低了医务工作者的劳动强度，提升了患者急诊诊疗的安全性。该系统在应用中将得到不断完善，如在急诊信息系统增加移动录入功能，使其更加适应危重症抢救工作需求[8]。

[1] 卢风生,王斌,张耀斌.急诊医疗服务体系在严重多发性创伤救治中的优越性分析[J].中国医师进修杂志,2014,37(21):72-73.

[2] 冯帅.基于三层结构的卫勤保障人员管理信息系统设计与实现[J].医疗卫生装备,2014,35(7):60-62.

[3] 王明,何峰,王辉.面向三层结构信息系统集成平台的设计与实现[J].微型电脑应用,2011,27(3):23-25.

[4] 杨燕红,马玉桂.基于HIS的静脉输液瓶贴与巡视卡打印程序的设计与实现[J].中国医疗设备,2015,30(1):80-81,89.

[5] 仵利军,钱先中.门急诊药房常见调配差错原因分析与防范措施[J].中国药业,2014,23(9):52-53.

[6] 王丽丽,程丽.影响门急诊输液查对制度落实的因素及对策[J].中国现代药物应用,2014,8(15):248.

[7] 倪瑜琳.优化急诊护理流程对急性心肌梗死患者抢救效果的影响[J].继续医学教育,2014,28(8):30-31.

[8] 魏岚,刘尧,王荣欣,等.基于医院信息平台的急诊患者流向系统的设计与开发[J].中国医学装备,2014,11(9):4-5.

Realization and Application of the Treatment System for Emergency and Hospitalized Patients

LI Jian-wei, SHI Xi-yan
Department of Information, the 180thHospital of PLA, Quanzhou Fujian 362000, China

The paper briefly introduced the design and implementation of the treatment system and the function of its major modules. The system seamlessly connects with the existing software in hospitals. It has realized the standardization of the examination, treatment process, and documentation for critically ill patients in the emergency department and patients hospitalized for observation. The application of this system can provide better medical services for the emergency patients and patients hospitalized for observation.

TP311.5；R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.02.045

1674-1633(2016)02-0150-02

2015-08-20

2015-12-27

作者邮箱：180ljw@163.com

Abstract:: emergency treatment; hospitalized for observation; patient treatment system; electronic medical record