辨证施护对早期肝硬化患者睡眠障碍的影响

王彦青 张红霞 张巍 刘莲 武黑娥 封三花

辨证施护对早期肝硬化患者睡眠障碍的影响

王彦青 张红霞 张巍 刘莲 武黑娥 封三花

目的 分析肝硬化患者出现睡眠障碍的原因，并辨证施护探讨相关护理干预措施及其效果。方法将210例早期肝炎肝硬化患者出现睡眠障碍者随机分为干预组和对照组，每组110例，采取问卷调查的方式统计患者信息分析患者出现睡眠障碍的原因并采用匹茨堡睡眠指数量表(PSQI)评价患者睡眠质量。对照组给予常规护理，干预组在此基础上针对患者存在睡眠障碍进行护理干预，加强心理疏导,及时控制情绪，消除疼痛和药物不良反应，创造良好的睡眠环境等。实施观察时间为2周，2周末再次用该量表评价2组护理干预的效果。结果干预组护理后的情感指数、生活满意度及健康指数均优于对照组护理后(t=7.6;5.1;5.8,P<0.05)。对照组护理前后各指数比较(t=8.2;6.5;7.3，P<0.05)；2组患者入睡潜伏期、实际睡眠时间、睡眠效率及2组遵医行为比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论针对肝硬化睡眠障碍患者辨证施护，及时合理的护理干预，早期肝硬化患者生活质量有所提高，焦虑状况得到改善，同时依从性提高，进而使睡眠质量得到明显提高。

肝硬化;睡眠障碍;辨证施护;护理干预

肝硬化是一由不同病因引起的肝脏弥漫性病变，是严重的不可逆的肝脏疾病，后期以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，伴有多器官受累，常出现上消化道出血，肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)[1]，感染、脾功能亢进、癌变、睡眠障碍等并发症。而患者睡眠障碍又加剧了患者焦虑紧张情绪，从而导致情绪萎靡、食欲不振等症状，继而加重患者病情，抑制机体的免疫力，影响治疗效果。目前对于慢性肝病睡眠障碍的治疗主要以药物治疗为主，药物治疗作用明显，但不良反应亦较大，容易产生耐药性和依赖性，停药后易反弹[2]。及时的护理行为干预尤为重要。为巩固疗效，提高患者的生存质量，在应用抗病毒，保肝等药物治疗肝硬化的同时，对住院肝硬化睡眠障碍患者在认知、心理、行为等方面深入了解辨证护理，提高了肝硬化患者生存质量，睡眠障碍有所改善，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2015年10月石家庄市第五医院感染科住院患者210例，病毒性肝炎肝硬化睡眠障碍患者作为研究对象，总分>7分作睡眠障碍的标准匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)”均无精神心理疾病，其中男153例，女57例。根据患者自愿分为干预组和对照组，每组110例，婚姻状况：已婚161例，未婚21例，丧偶或离异28例。文化程度：初中72例，高中及中专96例，大专及以上42例。2组一般资料具有均衡性

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：符合《肝硬化中西医结合诊治方案》中代偿期肝硬化诊断标准；既往无精神病史；无语言及智力障碍；根据艾森克人格问卷进行筛选[3]排除人格情绪障碍等因素引起的失眠，有一定的阅读和理解能力；知情同意，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：有严重的心、肾、肺等并发症及自身免疫性疾病。

1.3 护理干预措施

1.3.1 对照组患者采用常规健康教育，护士利用为患者治疗护理的时间对其进行入院健康教育、药物治疗注意事项、肝硬化疾病及饮食指导等相关知识讲解。干预组在此基础上实施针对性护理干预及多媒体视频讲座，护理干预措施：

1.3.2 改善促进舒适的睡眠方式:肝硬化中等腹水的患者协助取半卧位，以保持舒适为宜，同时达到全身肌肉放松，促进睡眠。必要时协助患者下肢活动或进行下肢按摩，预防或减轻双下肢水肿。每日晚8∶00左右用40～45℃温水足浴，具有明显地安抚和镇静作用，睡前采用渐进性肌肉放松训练，促进四肢肌肉放松和促使大脑皮层唤醒水平下降，调节因紧张刺激而紊乱的功能[4]保持室内空气的湿度为40%～60%，有效缓解晚夜间的频繁和剧烈咳嗽，提高患者呼吸道的舒适度。

1.3.3 做好心理护理:护理人员要加强加强与患者的交流，本着“以人为本”的精神服务于患者，要理解尊重患者，与其建立平等信任的人际关系[5]。根据患者不同的年龄、性别、习惯、爱好及文化素养等，培养患者的多种兴趣，选择舒缓的音乐作为干预材料，以缓解患者现实的压力[6],帮助患者纠正自己对病情不良认知，多鼓励及提醒将期望值调整到适当程度；同时调动病人的主观能动性，及时进行心理疏导，引导患者培养稳定情绪。总之，心理治疗和护理是一个全方位多层次的动态系统，给予患者情感支持、心理暗示等是一种“精神陪护和安慰”，可增强患者治愈疾病的信心。

1.3.4 信息支持：首先，提供健康知识，满足患者对于知识的需求；其次，通过针对性的信息支持，帮助患者减轻压力，使患者放松，建立自信，降低患者的负性情感，改善患者的心理状态；有效的信息支持能显著降低患者的疾病不确定感和焦虑程度[7]。每2周1次视频讲座，在讲座中特邀一些好转出院且性格开朗的患者参与，让他们与正在治疗的患者面对面交流心得，以提高其战胜疾病的信心。促使患者从不同层面获取疾病支持的有效信息，提高健康教育的效果。

1.3.5 合理安排休息与活动：责任护士创造一个安静的环境，根据患者的生活习惯与其共同制定休息、活动、睡眠时间表，有规律适宜的活动，做到动静结合，循序渐进，保证日间的活动，建立良好的睡眠规律。对老年慢性病患者，责任护士不要过分限制白天小憩的时间和次数，以保证其体力的需要[8]。

1.3.6 加强社会支持:由于病毒性肝炎肝硬化具有传染性，许多家属表现为紧张、焦虑、压抑、痛苦，甚至不敢面对社会，家属对患者的不理解让患者感受到他人高度负性反应和态度。Wortman研究发现:人们常对患者表现矛盾的心理反映，熟人可能在言辞上表现为主动的关爱，热情而在身体接触和体位上表现出反感或拒绝的现象[9]。对家庭支持不到位者，要耐心做好家属的各项工作，对家庭经济困难者，应尽量从各方面减免其费用，减轻家庭负担。长期的用药及疗养也使患者极易产生懈怠情绪，使患者不能明显地看到生活事件与肝脏损害的关系，造成不遵医行为，提醒家属协助患者做好遵医行为，有研究提示：家庭是患者应对疾病及治疗过程中十分重要的资源之一[10]。

1.3.7 创造良好的睡眠环境:环境的好与坏直接影响患者的睡眠质量。舒适、安静、整洁、安全的环境有利于睡眠[11]，给患者安排舒适的睡眠环境，是改善患者睡眠质量的关键因素。护理工作中应做到四轻，治疗应尽量集中进行，如熄灯后1 h内尽量不对其进行任何医疗护理活动。研究表明，采用无干扰夜间医疗护理措施，每天可以提高患者30 min的总睡眠时间[12]。给患者创造一个清洁安全，舒适，光线柔和室温适当的环境尤为重要。

1.4 患者睡眠障碍分析方法 对患者睡眠障碍的原因采用自设定式问卷和访谈的方式进行调查。问卷内容包括以下几个方面，采用李建明等[13]编制的睡眠状况自评量表(SRSS)及自制影响睡眠因素进行调查

1.4.1 编制的睡眠状况自评量表(SRSS)及自制影响睡眠因素调查表:SRSS由10个睡眠评分因子组成，均为5级评分(1～5分)，大于等于23分为失眠，得分越高睡眠质量越差。调查表为科室自行设计内容为:①身体不适;②心理因素;③环境改变;④家庭和社会因素;⑤经济因素;⑥睡眠节律紊乱;⑦遵医行为；⑧信息不确定性；⑨药物的不良反应；⑩其他因素：主要包括患者不良生活习惯、生活规律改变等。患者均签署知情同意书，由专人发放调查问卷。共发放问卷210份，回收210份，回收率为100%。

1.4.2 评价指标:采用SF36表评价2组患者的情感指数、生活满意度及健康指数.采用相关文献中结合匹茨堡睡眠指数量表(PSQI自行设定的三项睡眠质量参数[14]评价患者睡眠质量。包括：①入睡潜伏期=入睡时间-上床时间；②实际睡眠时间=入睡后-间断觉醒时间的累计值；③睡眠效率=实际睡眠时间/床上时间×100%。

2 结果

2.1 2组患者生活质量比较 干预组护理后的情感指数、生活满意度及健康指数均优于对照组护理后(t=7.6,5.1,5.8,P<0.05)。对照组护理前后各指数比较差异有统计学意义(t=8.2,6.5,7.3，P<0.05)。见表1。

表1 干预前后2组患者生活质量比较 分

2.2 患者焦虑状况比较 干预组得分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 患者睡眠质量提高,干预后PSQI得分干预组明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 2组患者遵医治疗依从性比较干预组总遵医为89.0%,明显高于对照组63.6%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2 2组患者干预前后SAS得分比较 分

注：与干预前比较，*P<0.05;与对照组比较，#P<0.05

表3 2组患者干预前后PSQI得分比较 分

注：与干预前比较，*P<0.05;与对照组比较，#P<0.05

表4 2组干预前后遵医行为比较 例(%)

2.5 2组患者睡眠情况在入睡潜伏期、实际睡眠时间、睡眠效率3 个方面，干预组明显均高于对照组，其差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

组别入睡潜伏期(min)实际睡眠时间(h)睡眠效率(%)干预组(n=100)29.09±7.59*6.52±0.84*71.19±7.41对照组(n=110)52.98±9.034.48±0.9652.15±7.95

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

肝硬化是一种或多种原因长期反复作用造成肝脏弥漫性损害的一种慢性进行性疾病[3]有研究显示，部分疾病可以通过转变行为达到预防控制和康复的目的。护理干预前，2组患者的SAS及PSQI得分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，代偿期肝硬化患者普遍存在焦虑和睡眠质量不高的问题，两组患者的焦虑程度处于较高水平，睡眠质量一般，护理行为干预后。干预组患者的SAS及PSQI得分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)。住院期间，患者通过“面对面交流及多媒体视频讲座”后，患者接受健康教育知识，负性情绪得以缓解，患者的焦虑情绪得到改善，同时家属掌握了肝硬化疾病相关的知识，对患者疾病的治疗更有信心，关爱贴切患者对改善肝硬化患者的预后和提高生活质量起到了很大的作用，有专家认为，生活质量对慢性疾病有时比治疗效果更为重要[15]。肝硬化患者睡眠障碍的因素分析如下：

3.1 躯体因素 肝硬化失代偿期75%以上患者有腹水，出现腹胀、腹痛，甚至恶心、呕吐、等消化症状明显。腹水又促使门静脉高压引起胃肠道淤血水肿胃肠道症状加重，患者食欲减退，进食后感觉上腹饱胀不适、恶心、呕吐、腹泻、厌油腻等导致消化吸收障碍和胃肠道菌群失调。

3.2 心理因素 首先肝硬化患者病程长，病情反复，伴随腹水及合并症多易产生焦虑情绪，其次由于部分肝硬化患者可能发展成为肝癌，早期住院肝硬化者多为43～60岁的人群，他们是家庭的主力，处在事业的成功时期或经济负担较重的时期，甚至产生恐惧心理，同时变得脾气暴躁，严重影响他们的睡眠质量。

3.3 环境因素 由于慢性疾病反复住院，病室人员多、温湿度不适应、床垫和枕头引起不适，医护人员谈话声、开关门声、脚步声接受夜间治疗、护理等各种因素又导致睡眠障碍加重。

3.4 信息不确定 不确定感是当一个人对一件事情无法给予适当的分类或组织时所产生的一种认知[16]。疾病不确定感高的患者常常伴随着较高的焦虑、抑郁甚至恐惧，肝硬化患者由于受疾病困扰，住院前具有有病乱投医，误听、误信小广告等现象，期望患者早日“转阴”，一旦疾病不确定感产生，它所带来的负性情绪不仅会影响患者寻求与疾病有关信息的能力，而且会造成遵医行为的退化和治疗的中断[17]。

3.5 药物不良反应 慢性肝病患者由于存在肾上腺皮质激素灭活障碍、胰岛索灭活减弱、醛固酮分泌增加等生理病理的改变而引起肝病患者不适症状明显增多如：夜尿增多、皮肤瘙痒、腹胀等从而影响患者的睡眠质量[18]。不良反应是在注射初期，尤其在注射当天2～4 h后出现类似流感症状，表现为发热、头痛、肌痛、关节痛、乏力等；注射后期不良反应表现为脱发、消瘦、乏力、纳少等症[19]。

总之责任护士对患者进行认知干预、健康知识传递、心理支持、饮食指导、并发症预防、家庭及社会支持等综合护理干预措施，可帮助患者正确的认识疾病及治疗方法，树立康复信心。从而提高患者遵医依从性，改善睡眠具有现实意义在临床上值得推广应用。

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050024 河北省石家庄市第五医院(王彦青、张红霞、张巍、刘莲、武黑娥)；河北省中医院(封三花)

R 473.5

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1002-7386(2016)24-3820-04

2016-06-08)