右美托咪定对睡眠障碍患者椎管内麻醉术中应激反应的影响

2017-01-04赵通马晓静赵建辉姜博吕忠立

河北医药 2016年24期

赵通马晓静赵建辉姜博吕忠立

赵通马晓静赵建辉姜博吕忠立

目的评价右美托咪定辅助镇静对椎管内麻醉老年睡眠障碍患者行大隐静脉手术术中血流动力学的影响。方法2014年10月至2015年12月行择期椎管内麻醉下大隐静脉高位结扎和剥脱手术的患者40例。入选标准：年龄65～75岁，体重65～80 kg；ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，男女不限，手术时长约2 h。所有患者术前1天采用匹兹堡睡眠质量指数评估睡眠情况，筛选出轻度睡眠障碍患者，匹兹堡睡眠质量得分范围为11～15分。所有患者术前均无明显心、肝、肾和内分泌及代谢性疾病，无中枢神经系统疾病，无外科手术及麻醉史。剔除条件：既往长期服用镇静药、抗抑郁药等精神类药物者，有智力、语言障碍及其他原因不能完成本研究的患者。采用随机数字表法分为：右美托咪定镇静组(D组)和对照组(C组)，每组20例。麻醉过程：所有患者术前常规给予阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g肌注，入室后开放静脉通道，常规监测心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)，无创血压(NIBP)。经Allen试验后，行桡动脉穿刺置管术，监测血压。于腰2～3间隙行腰硬联合麻醉，腰麻注射耐乐品10 mg，硬膜外置管留置术中可持续追加给药。控制麻醉平面至胸12以下，面罩吸氧，流量为3 L/min。待平稳后，D组开始持续静脉泵注右美托咪定镇静 0.2 μg·kg-1·h-1，C组以等量0.9%氯化钠溶液输注。观察入室T1时刻，手术开始后30 min T2时刻，手术开始后1 h T3时刻，术毕时为T4时刻的MAP、HR和SpO2。结果2组患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05)；与T1时刻MAP、HR比较， D组T1-3时刻MAP、HR变化幅度均较C组小，且低于C组。结论右美托咪定辅助镇静对椎管内麻醉老年睡眠障碍患者行大隐静脉手术术中有助于维持血流动力学稳定，对术中应激反应有一定影响作用。

麻醉；睡眠障碍；右美托咪定；应激

随着经济的发展和生活水平不断提高，人类平均寿命的延长，我国老年人口所占比例逐年增高，生理或疾病等因素导致老年人群中不乏睡眠障碍的病例，因此需要手术治疗的老年患者也随之增多。然而区别于中青年不同的是，老年患者由于年龄导致周身器官功能的减退，组织细胞代谢水平明显降低，生理病理改变容易影响麻醉用药过程中的药代动力学变化和药效动力学变化，术中发生应激反应导致血流动力学剧烈波动情况，较青年患者风险较高[1]。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素受体激动剂，可作用于中枢神经系统及外周的α2受体，降低交感神经活性，降低应激状态下血压和心率异常增高，维持生命体征的平稳[2-4]。右美托咪定可安全应用于老年患者椎管内麻醉过程中，例如右美托咪定对直肠癌根治术老年患者行椎管内麻醉时应激反应的影响，可降低应激反应程度从而保证围麻醉期的血流动力学的平稳[5]。然而关于右美托咪定辅助椎管内麻醉镇静对老年睡眠障碍患者术中血流动力学的影响报道较少，因此本研究拟评价右美托咪定辅助镇静对椎管内麻醉老年睡眠障碍患者行大隐静脉手术术中应激反应的影响，为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究符合本院伦理委员会规定，与所有参加研究的患者或家属签署知情同意书。选择2014年10月至2015年12月在石家庄市第一医院行择期椎管内麻醉下大隐静脉高位结扎和剥脱术的患者40例，入选标准为年龄65～75岁，体重65～80 kg；ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，男女不限，手术时长约2 h。所有患者术前一天采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)评估睡眠情况，评分范围为11～15分，术前均无明显心、肝、肾功能异常和内分泌等代谢性疾病，无中枢神经系统疾病，无外科手术及麻醉史。剔除条件：既往长期服用镇静药、抗抑郁药等精神类药物者，有智力、语言障碍及其他原因不能完成本研究的患者。采用随机数字表法分为：右美托咪定镇静组(D组)和对照组(C组)，每组20例。

1.2 麻醉过程所有患者术前常规给予阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g肌内注射，入室后开放静脉通道，常规监测心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)，无创血压(NIBP)，经Allen试验后，行左侧桡动脉穿刺监测有创动脉血压(IBP)。于腰2～3间隙行腰硬联合麻醉，腰麻注射耐乐品10 mg，硬膜外置管留置术中持续追加给药。控制麻醉平面在胸12以下，面罩吸氧，流量为3 L/min。待平稳后，D组开始持续静脉泵注右美托咪定镇静0.2 μg·kg-1·h-1，C组以等量0.9%氯化钠溶液输注。

1.3 观察指标观察入室时刻T1、手术开始后30 min T2时刻，手术开始1 h T3、术毕T4时刻MAP、HR和SpO2。术中所有患者各项生命体征平稳，镇痛镇静良好，无低血压、缺氧发生。匹兹堡睡眠质量指数，包括19个自评和5个他评项目，共同构成7项成分：睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍和催眠药物和日间功能。每个成分按0～3分计算，累计各成分的总评分即为PSQI的得分总分，范围是0～21分，总分≥10分，代表该患者存在睡眠紊乱，11～15分轻度睡眠障碍，16～21分为中度睡眠障碍，≥21分为重度睡眠障碍，得分越高表示该患者睡眠质量越差。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般情况比较 n=20

2.2 2组T1～4时刻MAP、HR比较。见表2。

组别MAP(mmHg)T1T2T3T4HR(次/min)T1T2T3T4C组102±1095±1180±1192±1468±1075±660±563±6D组100±11*82±13*78±12*83±11*70±9*68±8*64±5*69±8*

注：与C组比较，*P<0.05

3 讨论

现如今由于社会经济水平的不断前进发展，人口平均寿命也延长，老龄化日趋明显。因此就医的患者群体中老年患者的比重越来越大，合并各种慢性基础性疾病的老年患者占有大部分比例，老年患者本身由于机体衰老、代谢率降低，同时伴有器官功能减退，因此药代动力学和药效动力学受到显著影响，与中青年需手术的患者相较，产生明显的改变，因此手术、麻醉并发症发生几率及各项风险较高，应激反应明显，术中血流动力学不稳定导致的心脑血管意外事件发生率较高等各种麻醉不可预料的突发状况也随之增多，需要临床麻醉医师的格外关注。影响老年患者日常生活质量的诸多因素除自身合并存在的基础疾病外，罹患睡眠障碍也不利于身体健康。合并静脉曲张疾病的老年患者，由于肢体疼痛、瘙痒感等疾病因素所导致的睡眠状况常不佳，严重睡眠障碍可加重自身原有的基础疾病，可能发生严重相关疾病并发症。

应激反应是指机体受到伤害性刺激，导致以交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应，属于生理现象[6]。适当的应激反应可以调节机体生理状态，交感神经活动增多，儿茶酚胺的分泌增加，有研究显示，气管插管后1 min，患者体内的去甲肾上腺素和肾上腺素可升高到正常水平的2～2.5倍，应对伤害性刺激，但过度的应激反应可以造成对机体的伤害，老年患者更为明显[7]。例如，有报道指出，在我国50%老年人口都患有不同程度的高血压，形势严峻，然而目前仍有不断增加的趋势。年龄因素，长期血压的升高，高血压患者血管肌层受到损伤，弹性降低，因此血管调节能力较正常人减退，易发生心血管不良事件，严重时甚至可能危及生命[8]。

椎管内麻醉状态下，患者常常由于心理紧张而同时术中清醒常处于焦虑状态，同时手术的牵拉、烧灼等刺激可能诱发产生不适，出现明显应激反应，肾素-血管紧张素-醛固酮系统等体液系统参与调节血压、释放入血可引起血流动力学波动剧烈[9,10]，在老年患者中由于大血管弹性明显退变，血压的波动现象尤为显著，需要麻醉医师适当给予恰当的镇痛镇静，维持血流动力学的平稳。常用镇静药物咪达唑仑对呼吸抑制较为明显，老年患者更甚[11]；丙泊酚对心血管抑制明显，伴有冠心病者不适宜[12]；因此需更安全有效，副作用少的镇静药物辅助用于椎管内麻醉，保证围麻醉期患者的安全。

本研究所采用的匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)是美国匹兹堡大学医学中心精神科睡眠和生物节律研究中心睡眠专家Buysse博士等人于1989年编制的。该量表经大量研究证实确信可靠，适合国内患者使用，适用于评价睡眠障碍患者近一个月内的睡眠情况[13]。

匹兹堡睡眠质量指数，经过大量临床试验证明显示，可用来评判患者睡眠情况，在轻度认知功能损害人群中睡眠质量分析的一项研究中显示，匹兹堡睡眠质量指数可以很好的作为评价指标来判断该人群的睡眠质量。肾病内科肾癌患者癌因性与睡眠质量的相关性的一项研究显示，匹兹堡睡眠质量指数可有效地评价出睡眠障碍与该病种发生的相关关系[14]。因此匹兹堡睡眠质量指数具有很强的可靠性，可以用来在本研究中对患者接受右美托咪定镇静前后睡眠情况对比的评判。

右美托咪定是美托咪定的异构体，是一种新型α2-肾上腺素激动剂，与中枢α2受体的亲和力是可乐定的8倍，抑制交感神经活动从而产生镇静、镇痛效果，维持血流动力学稳定。

本研究参考文献[15]右美托咪定临床试验研究设定镇静剂量为0.2 μg·kg-1·h-1，安全可靠，理由如下：选择右美托咪定辅助镇静，由于右美托咪定是一种高特异性、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，属于咪唑类衍生物，右美托咪定有3个亚型：α2肾上腺素能受体有3个亚型，广泛分布在人体外周、中枢神经系统和各主要器官中[16,17]。因此右美托咪定具有强效的催眠、镇静、镇痛、抗交感神经兴奋、神经保护和改善患者术后认知功能障碍的广泛临床应用。由于高度的选择性存在，故副作用较类似镇静药物相比，副作用少，用于多种局麻中辅助镇静。右美托咪定作为椎管内麻醉辅助用药，不仅具有良好的镇静、抗焦虑作用，对手术患者的应激反应有一定的影响作用。右美托咪定可以椎管内麻醉常需良好镇静，从而缓解患者术中紧张情绪，避免血流动力学的波动，保障围术期患者安全。

有研究结果证实，手术创伤及麻醉可引起机体强烈的应激反应，手术过程中不可避免地会伴有物理、机械、化学的损伤，引起免疫系统的反应如炎性介质释放，白细胞介素-6(IL-6)，白细胞介素-1β(IL-1β)，肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，白细胞介素-10(IL-10)等[9]；病人在接受手术的前、中、后伴随着不同程度的紧张、焦虑等情绪的变化，由此引起肾上腺皮质激素水平增高导致血压异常增高，引起内分泌的变化如血糖增高；但右美托咪定组在T1-3时点均无明显变化，与对照组比较差异有统计学意义，证明在围麻醉期间应用右美托咪定可有效减轻应激反应，从而避免血糖升高,减少糖代谢紊乱[18]。同时本科室已完成两项相关研究，证实右美托咪定应用于老年人行椎管内麻醉时辅助镇静，安全可行，且应用于糖尿病老年患者尚无明确报道，因此选择本研究选择右美托咪定进行试验。

本研究结果，与C组比较，D组MAP、HR变化更为平稳，血流动力学更为稳定，提示右美托咪定辅助镇静对椎管内麻醉有助于维持术中血压、心率的稳定。

综上所述，右美托咪定辅助镇静对椎管内麻醉老年睡眠障碍患者行大隐静脉手术术中有助于维持血流动力学稳定，对术中应激反应有一定影响作用。

1 邱振梅.老年心血管系统病理生理改变及常见心血管疾病围手术期处理.中国保健营养,2015,25:54-55.

2 王小婷.右美托咪定在老年人麻醉中应用的研究进展.实用医学杂志,2015,31:3965-3967.

3 钱何布(综述),赵宏胜(审校).右美托咪定的抗炎及器官保护作用研究进展.医学综述,2015,21:2706-2709.

4 张瑶.右美托咪定临床应用的研究进展.医学综述,2013,19:693-695.

5 雅健,赵建辉,彭云水,等.不同剂量右美托咪啶辅助椎管内麻醉对直肠癌根治术患者免疫功能的影响.河北医药,2013,35:358-360.

6 何绮霞,卢燕,张良清,等.小剂量右美托咪定对甲状腺手术全麻拔管时应激反应的影响.广东医学,2014,35:1939-1940.

7 胡明权，缪冬梅，刘睿,等.右美托咪定对椎管内麻醉手术患者应激反应的影响.临床麻醉学杂志，2015,33：12-14.

8 沈琳,高海青,由倍安,等.高血压导致动脉弹性减退的病理学机制.中华老年医学杂志,2014,33:1282-1286.

9 田春,李敏,王中林,等.不同麻醉方法对老年人术中应激反应的研究进展.重庆医学,2015,44:845-847.

10 于铁莉,岳文慧,王金城,等.不同剂量右美托咪定对全身麻醉苏醒期应激反应的影响.重庆医学,2014,43:4664-4666.