3D腹腔镜与2D腹腔镜宫颈癌根治术的比较研究*

杨 丽 洪 毅 马彩玲 陈志芳 林 琳 赵 蕾

(新疆医科大学第一附属医院妇科,乌鲁木齐 830054)

·临床研究·

3D腹腔镜与2D腹腔镜宫颈癌根治术的比较研究*

杨 丽 洪 毅①马彩玲**陈志芳 林 琳 赵 蕾

(新疆医科大学第一附属医院妇科,乌鲁木齐 830054)

目的 比较3D腹腔镜与传统2D腹腔镜宫颈癌根治术的手术结果和临床评价，以期为临床决策提供医学证据。方法 2013年8月～2014年10月，我院采用3D高清腹腔镜(3D组，18例)或2D高清腹腔镜(2D组，20例)对早期宫颈癌(Ⅰ～ⅡA期)行广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，回顾性对比2组手术时间、术中失血量、住院费用。术后术者和助手完成对3D腹腔镜设备临床评价的问卷调查。 结果 所有手术均在腹腔镜下顺利完成，无中转开腹。术中出血量3D组明显低于2D组[(73.9±47.5)ml vs. (134.5±69.8)ml，t=-3.094，P=0.004]。2组手术时间、盆腔淋巴结切除数、手术并发症、术后排气时间、术后腹腔引流量、术后住院时间、住院总费用差异无显著性(P>0.05)。术者评价3D腹腔镜可提供三维立体手术视野和精确的空间立体定位，使解剖层次清晰，利于精细解剖分离和体内缝合。 结论 3D高清腹腔镜拥有传统2D腹腔镜系统所不具有的深度知觉和空间定位感，给术者提供更优越的高清立体视野及更确切的手术操作环境，减少术中出血量，不增加手术时间、手术并发症及额外的手术费用，是安全、有效、舒适的。

3D腹腔镜； 2D腹腔镜； 宫颈癌； 临床评价

传统腹腔镜技术只能提供二维平面图像，而3D腹腔镜的出现带给术者真实的三维立体手术视野和精确的空间立体定位，从而提高腹腔镜手术精确性与安全性。3D高清腹腔镜的出现是腔镜外科的一个飞越，它给腹腔镜外科带来了一个新的突破[1]。1993年由德国的Wenzl等[2]进行了第一台3D腹腔镜下妇科手术，限于当时的3D技术采用快门式3D眼镜以获得3D图像以及低分辨率显示器，导致3D腹腔镜技术在当时并未得到推广。随着科技进步以及3D显示系统的不断发展，偏光式3D显示技术以及高清3D显示屏可以呈现高分辨率的立体影像，恢复外科医生对深度的感知，在高难度手术或复杂手术中更具优势[3]。恶性肿瘤与正常组织之间仅有很窄的间隙，需要清晰的显露和精确的分离切除以避免肿瘤残留，还需确切的缝合以减少出血及并发症，3D高清腹腔镜可能对此有所帮助。目前3D腹腔镜在应用上是否存在优势仍然是人们争论的话题。2013年8月～2014年10月，我院应用3D高清腹腔镜完成宫颈癌手术18例，现结合临床疗效和医生的感知体验将其临床应用价值作一报道。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：术前均经宫颈冷刀锥切行病理检查确诊，按国际妇产科联盟(FIGO)分期标准[4]为Ⅰ～ⅡA期，术前均告知手术方法，并签署知情同意书，行腹腔镜下广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，术者为一位有300例以上腹腔镜手术经验的主任医师。

排除标准：转移性肿瘤；合并严重心、肺疾病，严重肝、肾功能不全，凝血功能异常，无法耐受手术者；病灶盆腹腔种植或远期转移。

告知患者3D腹腔镜为新技术，有诸多优点，2D腹腔镜为传统方法，由患者选择3D或2D腹腔镜手术，其中3D组18例，2D组20例。2组年龄、体重指数(BMI)、FIGO分期及病理类型、腹部手术史差异无显著性(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 2组一般资料比较

*Fisher检验

1.2 手术设备及方法

3D组采用德国Storz高清3D腹腔镜系统，医生及器械护士佩戴无源偏振眼镜(3D眼镜)，立体观察盆腹腔脏器。2D腹腔镜组采用德国Storz或日本Olympus 2D腹腔镜系统。2组手术方法相同。术前均常规阴道擦洗和肠道准备。气管插管全身麻醉，膀胱截石头低臀高位，气腹压力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。脐上10 mm trocar置入腹腔镜，左侧下腹置入5 mm trocar及10 mm trocar，右下腹麦氏点置入5 mm trocar。常规检查盆腹腔，留取腹腔冲洗液100 ml。经阴道放置举宫器以操纵子宫。手术器械均使用传统腹腔镜器械。

2组均采用腹腔镜广泛性子宫切除和盆腔淋巴结清扫术[5]。先仔细检查盆腔及腹腔情况，除外肉眼可见盆腹腔转移。充分游离后高位电凝切断骨盆漏斗韧带，分离暴露子宫动脉主干，于起始部双极电凝后超声刀切断。剪开阔韧带后叶和直肠子宫陷凹腹膜下推直肠，打开直肠旁间隙，切除3 cm骶韧带，近盆侧壁切断双侧圆韧带，打开阔韧带前叶和子宫膀胱反折腹膜下推膀胱，打开输尿管隧道，切断膀胱宫颈韧带。分离膀胱侧窝，切断主韧带约3 cm及阴道旁组织。宫颈及阴道上部被完全游离后，取出举宫器，向外拉出子宫并切除阴道3 cm。盆腔淋巴结整块系统性切除，分别自阴道取出。缝合关闭阴道残端。留置盆腔乳胶引流管，自右下腹引出。

1.3 观察指标

记录围手术期数据，包括手术时间、术中出血量(吸引瓶内的液体总量减去冲洗液量)、盆腔淋巴结切除数目(病理确定)、术后第2天血红蛋白较术前下降值、术后引流量(引流液<10 ml/24 h后拔除引流管)、术后排气时间、术后住院时间(于体温及血象正常且胃肠功能完全恢复正常后出院)、术中术后并发症、总住院费用。3D组手术后术者、一助手和二助手医生完成对3D腹腔镜设备体验的问卷调查，采用李克特量表模式，问题包括：3D眼镜是否令人烦扰，导致头晕和视觉疲劳，可提高手眼协调性，扩大三维立体手术视野，更清楚地辨认解剖层次，有助于精细解剖和体内缝合，有助于提高工作注意力和享受工作，相比2D更希望3D腹腔镜作为标准手术方式，应该更多使用在腹腔镜手术中，是否可有可无等。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件包分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组围手术期结果的比较

见表2。38例均在腹腔镜下顺利完成广泛性子宫切除和盆腔淋巴结清扫术，无中转开腹。3D组术中出血量和术后Hb下降值明显少于2D组(P<0.05)，均未输血，2组手术时间、盆腔淋巴结切除数、术后排气时间、术后引流量、术后住院时间、住院费用、并发症发生率差异均无显著性(P>0.05)。2组均无术中并发症发生。3D组和2D组均各有2例术后发热，3D组2例呼吸系统感染，2D组1例呼吸系统感染，1例泌尿系统感染，均经保守治疗治愈。术后病理与术前相同，分期无变化，清扫淋巴结均无阳性。

表2 2组围手术期结果比较

*Fisher检验

2.2 术者和助手对3D腹腔镜操作系统的评价

18例3D组的术者和一助手、二助手共54人次均完成问卷调查(表3)。15%认为戴3D眼镜会干扰手术操作，部分人认为3D腹腔镜会导致头晕(11%强烈同意，15%同意)和视觉疲劳(15%强烈同意，28%同意)。95%表示3D腹腔镜可提高手眼协调性，所有医生认为3D腹腔镜可扩大三维立体手术视野，并使解剖层次更清晰(如输尿管、血管)，使腔镜下精细解剖分离和体内缝合这一复杂的工作变得容易。与传统2D腹腔镜对比，每一位术者和助手都(67%强烈同意，34%同意)更希望3D腹腔镜作为标准手术方式应用在妇科领域尤其是复杂手术中。大部分人(71%强烈同意，18%同意)表示在3D腹腔镜系统下进行操作会更舒适更享受。另外，所有术者(18人次)都认为，3D腹腔镜可以提高手眼协调能力和工作乐趣，无一人认为3D腹腔镜手术引起头晕和视觉疲劳。

表3 术者和助手对3D腹腔镜操作系统的问卷调查结果(共54人次)

*精细解剖和体内缝合：为术者和一助手操作，共36人次评价

3 讨论

传统腹腔镜系统获得的是单眼视觉图像，即二维平面图像，与自然直视下视觉比较，2D腹腔镜手术中二维图像系统有35%～100%的损失[6]，因此没有深度感觉，需要经过长期的严格训练才能适应，术中定位时不得不依赖器械去触碰组织或凭借观察器械上的标志来判别，如此一来，会使手术操作减慢，增加手术时间，也可能会伤及组织器官。3D腹腔镜摄像系统借助两组摄像晶片，可以同时采集2个角度的图像，通过高性能的摄像主机进行处理后，在专用的3D监视器上呈现逼真的立体图像，完全再现病人体内的真实情况[7]。3D腔镜系统还原外科医生的自然立体视觉和深度感知，提供深度指示和精确的空间定位[8]，同时有4倍的术野放大效果，可提高切割、抓握、缝合精度以及整体手术效率[9,10]。

早在20世纪90年代，3D技术就应用于临床，但早期的3D腹腔镜系统质量低、价格昂贵，因此未获得广泛使用。近期，新型3D腹腔镜系统应用于临床，取得满意的效果。本研究对比新一代3D腹腔镜系统与传统2D腹腔镜系统在宫颈癌根治术中的应用，结果显示3D腹腔镜系统可以显著减低术中出血量，且不增加手术时间和术中并发症，并得到术者一系列的正面评价。3D腹腔镜系统还原器官、组织、神经血管的立体层次结构，在三维立体手术视野下子宫动脉、膀胱、输尿管分布走行清晰可见，处理起来得心应手，最大限度保护了输尿管和膀胱，减少术中出血。多项研究表明，3D腹腔镜技术可以使术者获得更好的纵深感觉和定位能力，尤其是在缝合、打结方面明显优于2D腹腔镜技术。Tuschy等[11]回顾性分析22例机器人3D腹腔镜系统，与传统2D腹腔镜系统行子宫全切术对比，结果显示，手术并发症、手术时间、术后住院时间无明显差异。Smith等[12]对比2D及3D腹腔镜系统，模拟腔镜外科手术的四项基本操作，包括抓握、切纸、穿刺针戴帽、缝合，统计每次作业的操作时间、出现错误次数，结果显示，完成相同操作的时间，在3D腹腔镜系统下能加快35.8%，错误减少62%，并认为3D腹腔镜系统能显著提高初学者的腹腔镜手术学习能力。Kong等[13]让26名腹腔镜初学者及6名有经验的腹腔镜医师使用2D及3D腹腔镜系统完成相同的手术操作过程，结果有54%的初学者和80%的有经验的医师更喜欢使用3D腹腔镜系统。此外，3D腹腔镜摄像系统可以帮助术者准确地确定空间距离和提高眼手协调[14]，从而提高解剖、抓持、缝合等整个外科手术效果。值得注意的是，根据外科医生的腹腔镜手术经验，越复杂的任务，3D可视化技术越能提高手术性能[15]。

本研究采用李克特量表模式作为三维可视化系统的评估工具。结果显示3D腹腔镜可扩大三维立体手术视野和精确的空间立体定位，并使解剖层次更清晰，使腔镜下精细解剖分离和体内缝合这一复杂的工作变得容易。立体感很重要，尤其对腹腔镜手术这种精细的操作。本研究中，三维视觉的最重要的优点是输尿管和出血点清晰。游离输尿管是手术的关键步骤之一。在3D腹腔镜三维立体视野的帮助下，术者更容易辨识子宫动脉和输尿管，对输尿管的分离、广泛子宫全切及盆腔淋巴结清扫操作更加准确、精细。子宫动脉与输尿管之间的解剖关系及距离在三维视野中更加清晰，减少误操作和误损伤的机会。

当然，3D腹腔镜系统也需要一个短暂的适应过程，特别是已熟悉2D腹腔镜操作的术者，刚开始使用时，可能会感觉视野很深，操作距离与2D腹腔镜不同，使得手术操作因小心翼翼而缓慢。但通过短时间的调整，大多可快速地适应。此外，长时间戴偏振眼镜手术，易造成视觉疲劳。但Hanna等[16]认为应用3D显像系统进行胆囊切除同传统腹腔镜比较没有任何优势。这也可能与早期3D显示系统分辨率低，头戴式显示系统不方便有关。

3D腹腔镜较早地应用于机器人辅助腹腔镜系统中，并已在欧美国家广泛应用，配合灵巧的机械臂，可以获得高清的三维立体解剖空间和准确精细的手术操作[17]，是未来的发展方向，但是1台手术机器人的售价数百万美元，此外每年还需数十万美元的维护费。机器人手术时间比传统手术时间长，而且大多数临床数据并不支持机器人手术具有更好的疗效，因此机器人手术在我国现阶段尚难以普及。相比之下，3D高清腹腔镜的设备价格只有手术机器人的1/5～1/10，且没有额外的手术耗材费用产生，手术费用与常规腹腔镜相同，不增加患者的经济负担，同时又具有提供三维立体视野这一优势,目前更加适合我国国情。

本研究也存在一些局限和不足：由于引进3D高清腹腔镜系统时间较短，开展3D腹腔镜宫颈癌根治术例数较少，研究结果需要更多的病例进一步证实；随访时间较短，手术的远期效果尚有待更长时间的随访确定；术者均具有娴熟的腹腔镜操作基础，未能充分展现3D腹腔镜系统的优势，比如在缩短手术时间、降低手术并发症、缩短手术学习曲线等方面。

综上所述，3D腹腔镜系统拥有传统2D腹腔镜系统所不具有的深度知觉和空间定位感，可在一定程度上降低手术难度，减少出血，给术者提供更优越的高清立体视野及更确切的手术操作环境，而且不额外增加手术费用。3D腹腔镜下宫颈癌根治术是安全、有效、可行的，值得推广。

1 Sinha R,Sundaram M,Raje S,et al.3D laparoscopy: technique and initial experience in 451 cases.Gynecol Surg,2013,10(2):123-128.

2 Wenzl R,Pateisky N,Husslein P.First use of a 3D video-endoscope in gynecology.Geburtshilfe Frauenheilkd,1993,53(11):776-778.

3 Tanagho YS，Andriole GL，Paradis AG，et al．2D versus 3D visualization：impact on laparoscopic proficiency using the fundamentals of laparoscopic surgery,skill set．J Lapamendosc Adv Surg Tech A，2012，22(9)：865-870．

4 Pecorelli S.Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix,and endometrium.Int J Gynaecol Obstet,2009,105(2):103-104.

5 李 萌,侯 征,王 颖，等.早期宫颈癌腹腔镜和开腹根治性手术的病例对照研究.中国微创外科杂志,2014,14(11):969-972.

6 诸一鸣.早期宫颈癌手术治疗进展.临床合理用药杂志,2011,4(9A):23-29.

7 谷 禹,郭 莉.3D腹腔镜下泌尿外科手术的护理配合.中国微创外科杂志,2015,15(8):766-768.

8 董 晋,于 昆,戴 勇,等.完全3D腹腔镜下巨大胃结石切开取石1例.中国微创外科杂志,2015,15(3):282-283.

9 Mclachlan G.From 2D to 3D:the future of surgery.Lancet,2011,378(9800):1368.

10 Yoshida T,Inoue H,Hara E,et al.Newly developed 3D endoscopic system:preliminary experience.Endoscopy,2003,35(2):181-184.

11 Tuschy B,Berlit S,Brade J,et al.Solo surgery-Early results of robot-assisted three-dimensional laparoscopic hysterectomy.Minim Invasive Ther Allied Technol,2014,23(4):230-234.

12 Smith R，Day A，Rockall T，et al.Advanced stereoscopic projection technology significantly improves novice performance of minimally invasive surgical skills．Surg Endosc，2012，26(6)：1522-1527．

13 Kong SH,Oh BM,Yoon H,et al.Comparison of two- and three-dimensional camera systems in laparoscopic performance:a novel 3D system with one camera.Surg Endosc,2010,24(5):1132-1143.

14 Rassweiler J,Safi KC,Subotic S,et al.Robotics and telesurgery:an update on their position in laparoscopic radical prostatectomy.Minim Invasive Ther Allied Technol,2005,14(2):109-122.

15 Wagner OJ,Hagen M,Kurmann A,et al.Three-dimensional vision enhances task performance independently of the surgical method.Surg Endosc,2012,26(10):2961-2968.

16 Hanna GB，Shimi SM，Cuschieri A.Randomised study of influence of two-dimensional versus three-dimensional imaging on performance of laparoscopic cholecystectomy．Lancet，1998，351(9098)：248-251．

17 Tuschy B,Berlit S,Brade J,et al.Full high-definition three-dimensional gynaecological laparoscopy:clinical assessment of a new robot-assisted device.In Vivo,2014,28(1):111-115.

(修回日期：2016-01-20)

(责任编辑：王惠群)

Comparison Between 3D and 2D Laparoscopic Radical Hysterectomy: Initial Experience of Perioperative Outcomes and Clinical Assessment

YangLi*,HongYi,MaCailing*,etal.

*DepartmentofGynecology,FirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China

MaCailing,E-mail:hymcl@sina.com

Objective To evaluate advantages of three-dimensional (3D) laparoscopy and compare its significance with conventional two-dimensional (2D) laparoscopy in term of operative performance and clinical assessment in laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy (LRH) in the management of early cervical cancer. Methods Between August 2013 and October 2014, a total of 38 consecutive patients with early cervical cancer were either treated with 3D laparoscopy (n=18, 3D group) or 2D laparoscopy (n=20, 2D group). Demographic data and clinical and surgical parameters were evaluated. An end-of-operation questionnaire was administered regarding subjective perception of 3D laparoscopy system. Results All the surgeries were completed successfully, with consistently positive assessment by surgeons. The blood loss was significantly lower in the 3D group (73.9±47.5 ml) than in the 2D group (134.5±69.8 ml,t=-3.094,P=0.004). There were no significant differences regarding the duration of surgery, pelvic lymph nodes retrieved, incidence of complications, hospital stay, recovery time of bowel, abdominal drainage fluid and hospitalization costs (P>0.05). The clinical assessment revealed that three-dimensional full-HD visualization was comfortable and improved spatial orientation and hand-to-eye coordination. The majority of the surgeons stated they would prefer a three-dimensional system to a conventional two-dimensional device. Conclusions Three-dimensional laparoscopy is safe, feasible and comfortable, with obvious advantages in spatial location and the sense of depth and without additional economic burden. The duration of surgery, hospital stay, and complication rates are comparable to the conventional surgery with pelvic lymphadenectomy.

Three-dimensional laparoscope; Two-dimensional laparoscope; Cervical cancer; Clinical assessment

国家自然科学基金(No.8110278)；重大疾病医学重点实验室开放课题(SKLIB-XJMDR-2012-5)

A

1009-6604(2016)06-0506-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.008

2015-09-25)

**通讯作者，E-mail：hymcl@sina.com

①麻醉科