两种阴道成形术治疗先天性无阴道的疗效探讨

杨婧如 应小燕

(南京医科大学第二附属医院妇产科，南京 210011)

·临床研究·

两种阴道成形术治疗先天性无阴道的疗效探讨

杨婧如 应小燕*

(南京医科大学第二附属医院妇产科，南京 210011)

目的 探讨生物补片代阴道成形术与腹腔镜下回肠代阴道成形术治疗先天性无阴道的疗效。方法2008年6月～2015年3月收治23例先天性无阴道患者。15例使用胸普外科修补膜行生物补片代阴道成形术，8例行腹腔镜下回肠代阴道成形术。结果生物补片代阴道成形术和腹腔镜回肠代阴道成形术手术时间分别为(59.3±7.0)、(136.3±20.0)min，术中出血量(20.7±5.9)、(22.5±4.6)ml，术后排气时间(1.9±0.5)(3.4±1.2)d，术后住院时间(5.5±0.5)、(7.2±1.0)d，住院费用(2.95±1.27)万、(2.49±0.08)万元。23例均无并发症。术后随访18～72个月，平均33.7月。8例生物补片代阴道成形术及5例腹腔镜回肠代阴道成形术患者对性生活较为满意，阴道湿润感较好，疼痛感较少；5例生物补片代阴道成形术及1例腹腔镜回肠代阴道成形术患者无性生活，自述佩戴模具时阴道内阻力小，无明显不适感。结论两种术式治疗先天性无阴道疗效确切，可满足患者性生活的需求。生物补片代阴道成形术的手术方法简单，耗时短，损伤小，术后恢复快，但费用较高。

先天性无阴道； 腹腔镜； 阴道成形术； 回肠； 组织工程生物材料网片

先天性无阴道(Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser综合征，MRKH综合征)患者需经阴道重建而获得较为正常的性生活。各种阴道成形术式的主要区别在于路径(腹腔镜、开腹或经阴)和用于覆盖在新阴道腔的组织类型(羊膜、腹膜、重组人工真皮、皮肤、肠道组织等)[1]。我院2008年6月～2015年3月接收先天性无阴道患者23例，行生物补片代阴道成形术15例，腹腔镜回肠代阴道成形术8例，均获得较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，年龄17～23岁，平均19.5岁。16例因无法获得正常性生活、7例因原发性闭经就诊。妇科检查3例有长约3 cm的阴道盲端，余20例阴道前庭中央指压深度1～3 cm浅凹陷。B超示双侧始基子宫12例，单侧始基子宫11例，卵巢及输卵管发育正常，输卵管积水1例。染色体核型均为46XX。女性第二性征发育正常，性激素水平正常。1例有阑尾炎手术史。

术式选择：有阴道盲端者采取生物补片代阴道成形术，对阴道尺寸有特殊要求者采取回肠代阴道成形术，其余患者根据患者的意愿选择术式，15例行生物补片代阴道成形术，8例行腹腔镜回肠代阴道成形术。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 生物补片代阴道成形术患者于术前3天无渣半流质饮食，术前12小时禁食水，术前1日晚及手术当日清晨各予清洁灌肠一次。腹腔镜回肠代阴道成形术患者于术前3天口服甲硝唑0.2 g，每日3次，左氧氟沙星0.5 g，每日1次。术前1天流质饮食，术前12小时禁食水，术前1日晚及手术当日清晨各予清洁灌肠一次。

1.2.2 手术方法

生物补片代阴道成形术：腰麻硬膜外联合麻醉，膀胱截石位，留置导尿排空膀胱。在尿道及肛门间隙米字形切开会阴皮肤及黏膜，向盆腔方向钝性分离组织，直至打开盆底腹膜，注意避开尿道及肛门，形成一深约10 cm，直径约5 cm穴道。将2片“胸普外科修补膜”[广东冠昊生物科技有限公司，型号：P，规格：80 mm×120 mm，批准文号：国食药监械(准)字2014第3461403号]间断缝合形成长约10 cm，直径5 cm补片套，将补片套平铺入穴道内，用2-0线将补片套顶端与穴道顶端荷包缝合，补片套外缘与穴道口的会阴黏膜间断缝合。碘伏纱布塞入穴道顶端内压迫成形，使补片套与人工穴道紧密贴合。

腹腔镜回肠代阴道成形术：气管插管全身麻醉，膀胱截石位，留置导尿排空膀胱，常规消毒铺巾，取脐孔中间进气腹针，CO2气腹压力12～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。10 mm trocar穿刺入腹腔，进镜观察。下腹两侧及耻骨联合上缘各置1个trocar，置入器械辅助操作。选取距回盲部15～20 cm处较游离并有独立血管支配的回肠段15 cm，先用超声刀游离回肠系膜，注意保留血管弓，避免肠管坏死，然后用直线切割闭合器(Endo-Cutter)切断闭合肠襻。延长左侧穿刺孔达3 cm，经该切口将移植回肠段及其近远端约35 cm肠段拉出腹腔外，直视下完成切取移植肠段及回肠端端吻合。将移植肠段及吻合后的回肠送回腹腔，关闭切口。镜下用超声刀切除始基子宫。再次消毒会阴，于阴道前庭凹陷处，切开黏膜后钝性向上分离尿道膀胱与直肠间隙，达Doglas窝腹膜，镜下直视切开腹膜，充分游离形成人工阴道洞穴，将游离回肠襻远端拉入人工阴道穴洞内，以3-0 Dexon线将肠襻远端与阴道前庭隐窝处黏膜间断缝合，形成人工阴道口。检查无活动出血，生理盐水冲洗腹腔，人工阴道内填塞碘伏纱布后关闭各穿刺孔。

1.2.3 术后处理 术后3日内预防性使用抗生素、止血及补液治疗，若手术创面较大或有术后感染，可适当延长抗生素使用时间。排气后从流质逐渐过渡到普食。术后第2天取出人工阴道纱布，使用小号阴道模具扩张，术后3个月内隔日碘伏清洁消毒阴道一次并更换模具，之后每周更换2次模具，直到阴道及阴道口扩张满意为止。模具需坚持每天24小时佩戴，建议阴道成形术后长期佩带模具，至少8个月。腹腔镜回肠代阴道成形术更换模具时注意观察移植回肠的色泽。术后保持外阴清洁，每日用苯扎氯铵冲洗消毒会阴2次，冲洗后在尿道口点氯霉素眼药水预防尿路感染。生物补片代阴道成形术保留尿管2天，腹腔镜回肠代阴道成形术保留尿管3天。术后3个月内禁止性生活，术后半年内禁止重体力劳动，不宜举重物和长时间站立、行走，如遇咳嗽、排便等腹压骤增时应用手轻压阴部，以防模具脱出。如有模具脱出，应在消毒后及时回纳。术后3个月后可以开始性生活，根据性生活的频率减少模具更换频率，性生活规律者，如一周2～3次，阴道内可不放置模具。要求患者术后3个月内每月随访一次，3个月后每3个月随访一次，1年后每半年～1年随访一次。术后1～2年内门诊随访，随后电话随访。

1.2.4 疗效评定方法

1.2.4.1 阴道的柔软度及弹性的评价 将示指和中指顺阴道后壁轻轻插入，感受阴道的柔软度和弹性。

1.2.4.2 阴道长度和宽度的测量 将直径分别为2.5、3、3.5 cm的3个木质模具轻柔地塞入阴道内至阴道底部，尽可能与阴道壁相贴合且患者不会因塞入的模具过大而产生明显疼痛感为宜，选出阴道可容最大号模具，在平阴道口处的模具上做好标记后取出模具，测量模具顶端至标记处的距离作为阴道的长度，以模具的直径作为阴道的宽度。

1.2.4.3 性生活质量评价 电话随访，评价女性性功能指数(Female Sexual Function Index,FSFI)[2]。

2 结果

23例手术均获成功，手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间、住院费用见表1。无膀胱、尿道及直肠损伤，术后无明显感染，外阴伤口均一期愈合。

表1 2种术式的手术结果

术后随访18～72个月，平均33.7月。3例术后未按要求于门诊复查。13例生物补片代阴道成形术的患者阴道长度8～11 cm，(9.8±0.8)cm，阴道宽度2.5～3.5 cm，(3.2±0.3)cm。阴道分泌物正常，无明显异味。7例腹腔镜下回肠代阴道成形术的患者阴道长度9～12 cm，(10.4±1.1)cm，阴道宽度2.5～3.5 cm，(3.2±0.4)cm，术后1个月内阴道分泌物较多，但无异味，最多使用卫生护垫7～8片/日，而后逐渐减少至正常水平。均无阴道口狭窄，阴道柔软度及弹性尚佳。3例行腹腔镜回肠代阴道成形术者偶有腹部牵扯样不适感。13例有性生活的患者的FSFI见表2。5例行生物补片代阴道成形术及1例行腹腔镜回肠代阴道成形术的患者术后无性生活，自述佩戴模具时阴道内阻力小，无明显不适感。2例行生物补片代阴道成形术及2例腹腔镜回肠代阴道成形术的患者电话失访。

表2 2种术式的FSFI

3 讨论

MRKH综合征是较为常见的女性生殖系统畸形，系双侧副中肾管发育不全或尾端发育不良所致，患病率1/5000～1/4000[3]。目前，阴道成形术的术式繁多，我们主要采用生物补片和回肠作为阴道成形术的移植材料。生物补片是利用组织工程学技术，将异体组织通过脱细胞处理[4～6]，得到的一种天然的细胞外基质，可作为成纤维细胞、血管内皮细胞、上皮细胞生长的支架，诱导宿主细胞进入生物补片[7]，具有一定的生物力学强度和耐受感染的能力，组织相容性好，不易发生免疫排斥反应，瘢痕组织少，粘连轻。回肠的肠管壁厚，具有足够的长度、宽度及分泌功能，抗损伤能力强，带蒂的肠管血运充足，很少发生移植组织坏死[8]，故回肠同样适合作为阴道成形术的移植材料。

我们体会，利用生物补片行阴道成形术操作方法简单，耗时短(约1小时)，术中出血少。由于无需进腹操作，无肠管损伤，故术后恢复快，排气早(平均术后2天)，消化系统功能几乎不受影响，术后短时间内就能恢复正常饮食，术后阴道能产生适量的分泌物，性生活时阴道无明显阻塞和疼痛感。腹腔镜回肠代阴道成形术由于要截取部分回肠作为阴道壁替代物，所以不仅手术创伤大，难度大，危险性高，手术耗时长(约2小时)，术后恢复尤其是肠道功能恢复慢(平均术后3天排气)，而且由于回肠具有特殊的分泌功能，术后短时间内阴道分泌物较多，但无异味，且其分泌物的量会逐渐减少至正常水平。回肠节段取自患者自身，避免了排斥反应，从而组织相容性好，人造阴道的生理结构和功能也更加接近于女性正常阴道。

理想的阴道成形术应创伤小、安全、简单、效果好，能再造一个解剖和功能都接近正常的阴道[9]。术者要熟练掌握盆底的解剖结构，术中分离层次要正确，操作要仔细，避免损伤膀胱、尿道和直肠。无菌操作要严格规范，止血要充分。实施生物补片代阴道成形术时，补片应与穴道壁紧密贴合，其裁剪的尺寸要与穴道匹配，且边缘要裁剪整齐，以避免肉芽组织形成而影响预后。另外，要尽量避免应用可吸收线作为固定补片的材料，因为当可吸收线被吸收后，穴道表面的细胞可能尚未牢固地长入作为细胞骨架的补片内而导致补片松动脱落。实施腹腔镜回肠代阴道成形术时，由于术后个别患者会在腹部出现局部的牵扯样不适感，因此对肠系膜的处理要格外注意，结扎所截取回肠段的相应肠系膜中的血管时，要控制好肠系膜与肠管间的张力，以不影响肠管的活动度为宜。

对于有部分阴道盲端的MRKH患者，采取生物补片代阴道成形术最为合适。正常情况下，如果全部由生物补片作为阴道壁替代物，一位患者大约需要使用2～3张补片，而有部分阴道盲端的患者仅使用1张补片就可构建一个尺寸接近正常解剖的阴道，从而极大地降低治疗费用。对治疗效果有特别要求(如某些因男方身高较高等原因对阴道长度有特殊要求)的患者，选择腹腔镜下回肠代阴道成形术为佳，因为生物补片的价格较高，若增加阴道的长度则需增加补片的使用数量，从而增加费用，而腹腔镜回肠代阴道成形术可以在不增加医疗成本的基础上，适当增加所截取回肠的长度，从而满足患者的需求。但由于远期疗效观察回肠代阴道成形术后有生成肿瘤的风险，从阴道成形术到癌变诊断平均间隔19年[10]，故从这个角度考虑，建议MRKH患者尽量选择生物补片代阴道成形术为佳。

虽然阴道成形术已经被广泛应用于MRKH的治疗，且其技术也十分成熟，但是仍然存在许多需要我们进一步完善或解决的问题。到目前为止，由于MRKH的患病率低，术后随访时间还没有统一确定的模式，对于解剖形态及术后功能“成功”的定义缺乏统一的共识，而且缺少治疗结果比较的系统评价，所以采用何种方法重建阴道应权衡利弊，结合患者的情况，根据经验做出适合的选择。另外，人造阴道多需较长时间放置阴道模具以维持阴道长度和宽度并防止阴道挛缩，阴道模具的应用恰当与否是手术成败的关键，因此阴道模具的应用成为阴道成形术后关注的重点。再次，虽然大多数患者对于术后性生活较为满意，但能否达到正常人的性生活水平还有待商榷，还需要通过进一步改善术式、选择更合适的生物材料、应用相关辅助性药物或对双方加强性生活的辅助指导来提升MRKH患者的性功能。由于MRKH的患病率较低，病例数较少，尚缺乏足够的数据进行系统性的比较、总结，我们会继续收集整理临床数据，完善相关资料，以备后续进一步的研究。

1 黄向华，李亚楠.先天性无阴道综合征阴道重建后的形态学特点与功能.中国计划生育和妇产科，2013,5(5)：5-8.

2 Rosen R,Brown C,Heiman J,et al. The Female Sexual Function Index(FSFI):A multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther,2000,26(2):191-208.

3 刘新民．先天性无阴道的诊治．中国实用妇科与产科杂志，2009，25(12)：895-898．

4 Kamada Y,Sakamoto A,Tabuchi K,et al.Opening the anterior vaginal vault:a novel approach to vaginoplasty with a modified McIndoe procedure using an artificial dermis.J Pediatr Adolesc Gynecol,2015,28(5):e119-122.

5 Ding JX,Chen LM,Zhang XY,et al.Sexual and functional outcomes of vaginoplasty using acellular porcine small intestinal submucosa graft or laparoscopic peritoneal vaginoplasty:a comparative study.Hum Reprod,2015,30(3):518-589.

6 Stany MP,Sunde J,Bidus MA,et al.The use of acellular dermal allograft for vulvovaginal reconstruction.Int J Gynecol Cancer,2010,20:1079-1081.

7 洪 玮，孙 桦.先天性无阴道治疗方法及进展.中国实用妇科与产科杂志，2015,31(12):1163-1167.

8 黄志欣，刘培淑.阴道成形术的临床应用及研究进展.医学综述，2015，21(24):4509-4511.

9 严 沁，席晓薇，万小平．先天性无阴道、有子宫或无子宫的腹腔镜手术技巧及并发症防治．实用妇产科杂志，2010，26(5)：335-337．

10 Kovac SR,Zimmerman CW,著.岳天孚,罗 营,译.经阴道手术及盆底重建手术外科学.天津:天津科技翻译出版社,2010.258.

(修回日期：2016-05-16)

(责任编辑：王惠群)

A Discussion on Effects of Two Different Vaginoplasy Methods

YangJingru,YingXiaoyan.

DepartmentofObstetricsandGynecology,SecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210011,China

YingXiaoyan,E-mail:xiaoyanying@yahoo.com

Objective To discuss effects of vaginoplasty with tissue-engineered biomaterial mesh or laparoscopic ileal vaginoplasy. Methods There were 23 patients with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) syndrome in our hospital between June 2008 and March 2015. Vaginoplasty with tissue-engineered biomaterial mesh (ThormalGEN) was performed in 15 patients,and laparoscopic ileal vaginoplasy was operated in 8 patients. Results The operative time,blood loss during operation,postoperative exhaust time,postoperative duration of hospitalization,hospitalization costs between vaginoplasty with tissue-engineered biomaterial mesh and laparoscopic ileal vaginoplasy were (59.3±7.0) min and (136.3±20.0) min,(20.7±5.9) ml and (22.5±4.6) ml,(1.9±0.5) d and (3.4±1.2) d,(5.5±0.5) d and (7.2±1.0) d,(2.95±1.27)×104yuanand (2.49±0.08)×104yuan,respectively. There were no postoperative complications in all the 23 patients. All the patients were followed up for 18-72 months with an average of 33.7 months. Eight patients receiving vaginoplasty with tissue-engineered biomaterial mesh and 5 patients receiving laparoscopic ileal vaginoplasy were satisfied with their sexual life,with good vaginal moist and less pain. Five patients receiving vaginoplasty with tissue-engineered biomaterial mesh and 1 patient receiving laparoscopic ileal vaginoplasy had no sexual life,without obvious discomfort and obvious resistance when wearing a mold. Conclusions Both operations are effective and meet the needs of patients with sexual life. Vaginoplasty with tissue-engineered biomaterial mesh is characterized with simple performance,short operation time,little damage,and fast recovery,but its costs is relatively high.

Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome; Laparoscope; Vaginoplasty; Ileum; Tissue-engineered biomaterial mesh

*通讯作者，E-mail：xiaoyanying@yahoo.com

A

1009-6604(2016)08-0707-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.009

2016-02-16)