腹腔镜胆囊切除术中胆囊破裂不应用抗生素对切口感染的影响

李菊芳 金杰波 张 勇

(云南省玉溪市人民医院普外二科，玉溪 653100)

·临床研究·

腹腔镜胆囊切除术中胆囊破裂不应用抗生素对切口感染的影响

李菊芳 金杰波*张 勇

(云南省玉溪市人民医院普外二科，玉溪 653100)

目的 探讨在不常规使用抗生素情况下，择期低危腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)术中胆囊破裂是否对术后切口感染等造成影响。方法对我院2014年1～12月226例择期LC的临床资料进行回顾性分析，比较胆囊破裂组与非破裂组手术时间、术后血白细胞、中性粒细胞比例、切口感染发生率、术后住院时间等。结果胆囊破裂组手术时间(54.4±3.8)min，明显长于非破裂组(45.1±2.8)min(t=-19.046，P=0.000)；胆囊破裂组胆囊与周边粘连、胆囊三角粘连比例较非破裂组明显增多(χ2=72.756，P=0.000；χ2=48.836，P=0.000)；术后白细胞计数、中性粒细胞比例明显高于非破裂组[(13.37±3.12)×109/L vs. (9.50±2.43)×109/L，t=10.502，P=0.000；(82.91±5.29)% vs. (76.32±7.18)，t=6.037，P=0.000]；术后切口感染胆囊破裂组1例，非破裂组2例，2组比较差异无统计学意义(Fisher精确检验，P=0.529)；术后住院时间2组均为(4.5±0.7)d，差异无统计学意义(t=0.000，P=1.000)。结论择期低危LC术中胆囊破裂患者无须预防性应用抗生素，对术后切口感染、住院时间无明显影响。

腹腔镜胆囊切除术； 胆囊破裂； 预防性抗生素； 切口感染

国内外研究表明，对于择期低危(ASA Ⅰ～Ⅱ级，无糖尿病，排除急性胆囊炎、胆管炎、胆总管结石、胰腺炎)患者行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)，可不常规预防使用抗生素，对术后切口感染等无明显影响[1，2]。胆囊破裂(定义为开始切除胆囊至胆囊从切口取出过程中的胆汁、结石外溢)在LC中并不少见，若术中胆囊破裂，胆汁内细菌可能引起切口感染发生，对于该类病人，是否预防用抗生素，存在争议。支持应用抗生素者认为可减少术后切口感染的发生，但反对者认为只要术中吸净外溢胆汁、取出外漏结石、加强术中冲洗，不应用抗生素术后切口感染无明显差异。本文回顾性分析我院2014年1～12月226例择期LC在不常规使用抗生素情况下，LC术中胆囊破裂是否对术后切口感染、住院时间等造成影响。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：拟行择期LC的胆囊结石患者，均有右上腹痛发作史，或伴右肩背部放射痛，皮肤巩膜无黄染，或有右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性；无明显影响术后并发症发生和增加术后住院时间的合并症，如血糖控制欠佳的糖尿病。排除标准：中转开腹、急性胆囊炎患者。

符合上述条件226例，术中发生胆囊破裂50例(胆囊破裂组)，余176例未发生胆囊破裂(非破裂组)，年龄14～76岁，平均46.8岁。破裂组3例合并原发性高血压，2例合并糖尿病，非破裂组14例合并原发性高血压，6例合并糖尿病。2组糖尿病患者血糖均控制平稳，体温正常，一般资料比较除胆囊壁厚度有差异外，其余指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

*用中位数(最小值～最大值)表示，采用Mann-Whitney U检验

1.2 方法

全麻。取平卧位，常规术野消毒铺单。取脐孔上缘做1.5 cm横行皮肤切口，气腹针穿刺建立CO2气腹，直径10 mm trocar置入腹腔镜，监视下于剑突下及右肋缘下分别置入直径10、5 mm trocar，置入各操作器械。检查无穿刺副损伤，暴露胆囊三角区，钝锐结合解剖出胆囊管及胆囊动脉，辨清肝胆总管及胆囊管“三管”关系，距胆总管壁0.5 cm处用2枚可吸收夹夹闭胆囊管近远端，中间剪断。分别用2枚可吸收夹夹闭胆囊动脉前支和后支,远端凝断。提起胆囊颈，距肝脏0.5 cm切开胆囊浆肌层，沿该间隙用电钩锐性游离胆囊使之从胆囊床上切下胆囊。自剑突下孔取出胆囊，检查胆囊管及胆囊动脉夹闭确切，观察胆囊床无活动性出血，亦无误伤肝胆总管及十二指肠、胃、结肠等相邻脏器。术中胆囊破裂患者用吸引器吸净外溢胆汁，取净掉入腹腔结石，生理盐水冲洗术区，必要时放置小网膜孔引流管[3]。清点敷料器械，拔出各操作件，排净CO2气体，可吸收线皮内缝合各戳孔。术后2组均未用抗生素。

1.3 观察指标

手术时间(从切皮起至皮肤缝合完毕)、术后切口感染(术后30 d内，诊断依据《医院感染诊断标准(试行)》2001版[4])、术后住院时间(出院标准：皮肤巩膜无黄染，无腹膜炎体征，复查B超无明显异常)。

1.4 统计学处理

2 结果

破裂组手术时间明显长于非破裂组，胆囊与周边粘连、胆囊三角粘连较非破裂组明显增多，术后WBC、中性粒细胞百分比较非破裂组明显升高(P<0.05)。术后切口感染胆囊破裂组1例，非破裂组2例，2组比较无显著性差异(P>0.05)；2组住院时间无统计学差异(P>0.05)，见表2。胆囊破裂组1例切口感染为66岁糖尿病女性患者；非破裂组切口感染1例为合并糖尿病、原发性高血压68岁男性患者，1例为70岁老年男性，无明显合并症。3例术前1个月内无右上腹痛病史、无阳性体征，术前血象正常，腹部B超未见胆囊急性炎症表现。切口感染为出院后(术后30 d内)门诊随访时发现，切口清创、换药后愈合。

表2 2组术中、术后情况比较

*Fisher精确检验

3 讨论

择期LC切口因为进入消化道，但不伴有明显污染，为清洁-污染切口。目前，临床上为防止感染，一般多术前预防性应用抗生素。近年来，国内外研究表明[1，2]对于择期低危LC，可不常规预防用抗生素，对术后切口感染等无明显影响。

LC术中胆囊破裂并不少见。低风险择期LC患者，胆汁通常是无菌的[5]，胆汁外溢时可能不需要预防性应用抗生素。本研究结果表明，如果术中能够清除胆汁或溢出的结石，局部腹腔冲洗，必要时引流，保证术区清洁干净，控制切口污染，无须预防性应用抗生素，对术后切口感染、术后住院时间无明显影响(P>0.05)。

有高危因素的患者，其胆汁可能存在细菌，此类患者术中胆囊破裂，感染胆汁外溢是否与切口感染直接相关，需要进一步研究。术后切口感染切口分泌物的病原菌培养与术中胆汁培养结果一致才能说明切口感染是感染的胆汁引起的内源性感染。本研究未常规行胆汁培养，无法判定切口感染的病原菌是否与胆汁培养病原菌一致。Mir等[8]报道切口感染最常见的病原菌是铜绿假单胞菌19例(42.2%)，金黄色葡萄球菌18例(40%)。这些结果表明，最常见的内源性感染(铜绿假单胞菌)可能是因为胆汁溢出和通过戳口取出胆囊引起，外源性感染(金黄色葡萄球菌)可能因为重复使用的套管或从皮肤或鼻腔引起。手术患者戳口拭子培养与胆汁样品应采集并进行培养，对于有高危因素的LC患者，预防性抗生素的使用应根据不同病原菌的流行率及对抗生素的敏感性和耐药性来选择。

本研究中，胆囊破裂组术后WBC、中性粒细胞较非破裂组明显升高(P<0.05)，考虑可能与术中胆汁外溢所致化学性刺激有关，亦可能与感染胆汁外溢有关，其升高与切口感染无直接关系，不能用做术后应用抗生素的依据。对于术中胆囊炎症重，或胆囊内有脓液；手术日或术后第1 天不同时间2次体温>38.0 ℃，和(或)血白细胞计数≥15×109/L，中性粒细胞百分比>75%[9]，应果断使用抗生素，以免延误治疗时机。

胆石溢出是否预防性使用抗生素是不明确的，在Schäfer等[10]关于胆石溢出与腹腔脓肿关系的研究中，10 174例胆石溢出中，只有0.08%导致腹腔脓肿，常规中转开腹取石是不必要的。Brockmann等[11]建议如果很多结石(>15枚)或大结石(直径>1.5 cm)溢出不能通过腹腔镜取出，需要中转开腹。综上所述，LC术中胆囊破裂是否需预防性应用抗生素还需要多中心、大样本的临床随机对照研究来进一步验证。

1 Sanabria A,Dominguez LC,Valdivieso E,et al. Antibiotic prophylaxis for patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy (Review). Cochrane Database Syst Rev,2010,(12):CD005265.

2 Yan RC,Shen SQ,Chen ZB,et al. The role of prophylactic antibiotics in laparoscopic cholecystectomy in preventing postoperative infection:A meta-analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2011,21(4):301-306.

3 周正辉，应佑华，王 征.困难腹腔镜胆囊切除术的临床体会.中国微创外科杂志，2015，15(2):177-178，192.

4 中华人民共和国卫生部．医院感染诊断标准(试行)．中华医学杂志，2001，81(5):314-320.

5 陈建设,罗浩明.手术方式采集的197份胆汁标本需氧菌培养及药敏分析.中国感染控制杂志,2013,12(3):215-218.

6 Guzmán-Valdivia G. Routine administration of antibiotics to patients suffering accidental gallbladder perforation during laparoscopic cholecystectomy is not necessary. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2008,18(6):547-550.

7 Matsui Y,Satoi S,Kaibori M,et al. Antibiotic prophylaxis in laparoscopic cholecystectomy:a randomized controlled trial. PLoS One,2014,9(9):e106702.

8 Mir MA,Malik UY,Wani H,et al. Prevalence,pattern,sensitivity and resistance to antibiotics of different bacteria isolated from port site infection in low risk patients after elective laparoscopic cholecystectomy for symptomatic cholelithiasis at tertiary care hospital of Kashmir. Int Wound J,2013,10(1):110-113.

9 Koc M,Zulfikaroglu B,Kece C,et al. A prospective randomized study of prophylactic antibiotics in elective laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc,2003,17(11):1716-1718．

10 Schäfer M,Suter C,Klaiber C,et al. Spilled gallstones after laparoscopic cholecystectomy. A relevant problem? A retrospective analysis of 10,174 laparoscopic cholecystectomies. Surg Endosc,1998,12(4):305-309.

11 Brockmann JG,Kocher T,Senninger NJ,et al. Complications due to gallstones lost during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc,2002,16(8):1226-1232.

(修回日期：2016-04-24)

(责任编辑：李贺琼)

Effects of No Antibiotic Use on Incisional Infection After Laparoscopic Cholecystectomy with Gallbladder Rupture

LiJufang,JinJiebo,ZhangYong.

DepatmentofGeneralSurgeryWardⅡ,People’sHospitalofYuxiCity,Yuxi653100,China

JinJiebo,E-mail:382880540@qq.com

Objective To investigate whether administration of antibiotics is useful in reducing the risk of the surgical wound infection after elective laparoscopic cholecystectomy with gallbladder rupture. Methods A total of 226 patients who underwent elective laparoscopic cholecystectomy in our hospital from January 2014 to December 2014 were retrospectively analyzed. The operation time,postoperative incisional infection incidence and hospitalization time between the gallbladder ruptured group and non-ruptured group were compared. Results The ruptured group’s operation time was (54.4±3.8) min,higher than that in the non-ruptured group [(45.1±2.8) min,t=-19.046,P=0.000]. The adhesion percentages of gallbladder with peripheral tissues and gallbladder triangle were significantly higher in the ruptured group than in the non-ruptured group (χ2=72.756,P=0.000;χ2=48.836,P=0.000). The WBC counts and neutrophils percentages in the ruptured group were significantly higher than those in the non-ruptured group after surgery [(13.37±3.12)×109/L vs. (9.50±2.43)×109/L,t=10.502,P=0.000; (82.91±5.29)% vs. (76.32±7.18),t=6.037,P=0.000]. The ruptured group had 1 case of postoperative incisional infection,whereas the non-ruptured group had 2 cases,without statistically significant difference (Fisher’s test,P=0.529). The hospitalization time after surgery was (4.5±0.7) d in both groups,without statistical significance (t=0.000,P=1.000). Conclusion It’s no need to use prophylactic antibiotics in low risk patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy,which has no significant effect on postoperative wound infection and hospital stay.

Laparoscopic cholecystectomy; Gallbladder rupture; Prophylactic antibiotics; Incisional infection

*通讯作者，E-mail：382880540@qq.com

A

1009-6604(2016)08-0733-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.015

2015-07-11)