针刺联合六味地黄丸治疗2型糖尿病脂代谢紊乱的临床疗效及其对胰岛素抵抗的影响研究

王 斌



·中医·中西医结合研究·

针刺联合六味地黄丸治疗2型糖尿病脂代谢紊乱的临床疗效及其对胰岛素抵抗的影响研究

王 斌

目的 了解针刺联合六味地黄丸治疗2型糖尿病脂代谢紊乱的临床疗效，并探讨其对胰岛素抵抗的影响。方法 于2013年6月—2014年3月选取在淳安县中医院就诊的2型糖尿病脂代谢紊乱患者225例，采用随机数字表法分为A、B、C、D、E 5组，每组45例。A组患者采用常规治疗，B组患者在常规治疗的基础上口服六味地黄丸，C组患者在常规治疗的基础上进行针刺治疗，D组患者在常规治疗基础上口服六味地黄丸联合针刺治疗，E组患者未口服瑞舒伐他汀胶囊，其他治疗同D组。4周为1个疗程，5组患者均治疗3个疗程。比较5组患者治疗前后的相关实验室检测指标、血液流变学指标及中医证候积分。结果 共215例患者按要求完成了治疗。(1)治疗前5组患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、胰岛素抵抗指数(Homa-IR)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后5组患者FPG、2 hPG、HbA1c、Homa-IR比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中，B组患者Homa-IR低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；C组患者Homa-IR低于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)；D、E组患者FPG、2 hPG、HbA1c、Homa-IR低于A、B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。(2)治疗前5组患者总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后5组患者TC、TG、LDL-C、HDL-C比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中，B、C组患者TC、TG、LDL-C低于A组，HDL-C高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；D、E组患者TC、TG、LDL-C低于A、B、C组，HDL-C高于A、B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。(3)治疗前5组患者全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、红细胞比容比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后5组患者全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、红细胞比容比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中，C、D、E组患者全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、红细胞比容低于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。(4)治疗前5组患者中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后5组患者中医证候积分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中，B、C组患者中医证候积分低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；D、E组患者中医证候积分低于A、B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 针刺联合六味地黄丸可以有效降低2型糖尿病脂代谢紊乱患者的血糖水平，调节血脂异常，降低血液黏稠度，改善胰岛素抵抗状态，亦可不联合西医常规治疗单独应用。

糖尿病，2型；脂代谢障碍；针刺；六味地黄汤；治疗结果；胰岛素抵抗

王斌.针刺联合六味地黄丸治疗2型糖尿病脂代谢紊乱的临床疗效及其对胰岛素抵抗的影响研究[J].中国全科医学，2016，19(31)：3878-3882,3887.[www.chinagp.net]

WANG B.Clinical effects of acupuncture with liuwei dihuang pill on type 2 diabetes lipidmetabolic disorder and its influence on insulin resistance[J].Chinese General Practice，2016，19(31)：3878-3882,3887.

糖尿病脂代谢紊乱是导致糖尿病患者并发动脉粥样硬化、脑血管病变等的重要影响因素[1]，积极防治脂代谢紊乱对于预防糖尿病患者血管病变、控制病情进展等均具有十分重要的临床意义。中医学认为，糖尿病脂代谢紊乱可归属于“消渴”“膏脂”“痰池”“血瘀”等范畴[2]，主要病机为脾肾亏虚、痰瘀内阻[3]。本研究者在临床实践中发现，针刺相应腧穴可以调节2型糖尿病脂代谢紊乱患者的内分泌和代谢状态，六味地黄丸可以调补患者的脾肾亏虚、消除痰瘀内阻，二者联合应用的临床疗效较为理想，可以为2型糖尿病脂代谢紊乱患者的临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2013年6月—2014年3月选取在淳安县中医院就诊的2型糖尿病脂代谢紊乱患者225例，均符合《糖尿病合并脂代谢紊乱中医诊疗标准》中的相关标准[4]。纳入标准：初次确诊，既往未接受过糖尿病及调脂治疗。排除标准：(1)伴严重糖尿病急、慢性并发症；(2)伴严重心、肝、肾等重要脏器功能不全；(3)合并肿瘤、感染、风湿免疫性疾病、血液系统疾病、应激状态等其他可能影响血糖、血脂指标的疾病；(4)近2周内或治疗期间接受过其他诊疗措施，可能会影响研究指标水平；(5)妊娠及哺乳期妇女；(6)过敏体质。剔除标准：(1)治疗依从性差，不能遵医嘱治疗；(2)中途退出或失访；(3)临床资料不完整，影响临床疗效或指标判定。本研究通过了淳安县中医院伦理委员会的批准，纳入患者均为自愿参加，研究前签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 分组及治疗方法 采用随机数字表法，将纳入患者分为A、B、C、D、E 5组，每组45例。(1)A组患者采用常规治疗，口服瑞舒伐他汀胶囊(山东鲁南贝特制药有限公司生产，生产批号：2013032102，规格：5 mg/粒)，10 mg/次，1次/d；同时接受糖尿病健康教育，平衡膳食，适量运动，口服降糖药和/或接受胰岛素治疗等。(2)B组患者在常规治疗的基础上，口服六味地黄丸(北京同仁堂科技发展股份有限公司生产，生产批号：12092105，小蜜丸)，8丸/次，3次/d。(3)C组患者在常规治疗的基础上，进行针刺治疗。①体针。主穴：足三里、脾俞、三阴交、胃俞及中脘。配穴：多饮、烦渴口干，加肺俞、少商、金津、玉液、承浆、阳池，以清热保津；多食易饥、便结，加大横、内庭、丰隆，以清胃泻火；多尿、腰痛、耳鸣、心烦、潮热盗汗，加关元、太溪、然谷、照海、肾俞、太冲，以滋阴益肾；神倦乏力、少气懒言、肢体困重，加天枢、气海、阴陵泉，以健脾利湿。取双侧腧穴，手法以补为主，留针30 min。②耳针。取内分泌、胰、胆、脾、交感，针尖进入皮下与耳软骨间，采用捻转平补平泻手法，两侧耳穴交替进行。(4)D组患者在常规治疗基础上，口服六味地黄丸(服用剂量同B组)联合针刺(针刺方法同C组)治疗。(5)E组患者未口服瑞舒伐他汀胶囊，其他治疗同D组。4周为1个疗程，5组患者均治疗3个疗程。

1.2.2 实验室指标检测 分别于治疗前后，抽取患者清晨空腹肘静脉血5 ml、餐后2 h肘静脉血2 ml，室温下，以3 000 r/min离心5 min，离心半径为3 cm，分离上层血清。空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)检测采用葡萄糖氧化酶法，试剂盒购自伊力康试剂公司；糖化血红蛋白(HbA1c)检测采用ELISA法，试剂盒购自深圳国赛生物技术有限公司；空腹胰岛素(FINS)检测采用放射免疫法，试剂盒购自天津九鼎医学生物工程有限公司。胰岛素抵抗指数(Homa-IR)采用稳态模型计算，Homa-IR=(FINS×FPG)/22.5[5]。总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)采用贝克曼库尔特AU680全自动生化分析仪，通过干化学法检测，试剂盒购自北京利德曼生化股份有限公司。

1.2.3 血液流变学检查 采用北京普利生有限公司生产的LBYN6B型血流变仪器进行血液流变学检查，记录指标包括全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、红细胞比容。

1.2.4 中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则》的相关标准，主证共9项，分别为：咽干口燥，头晕头沉，肢体沉重或麻木，倦怠乏力，腰膝酸软，胸闷胸痛，形体肥胖，舌质暗淡或有瘀斑、苔白腻或少苔，脉细涩或沉弱无力；兼证共5项，分别为：五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘，肌肤甲错，妇女月经紊乱、经期腹痛、色黑有血块等。根据症状轻、中、重，主证分别计为2、4、6分，兼证分别计为1、2、3分；无症状为0分[6]。

2 结果

2.1 5组患者一般资料比较 共215例患者按要求完成了治疗，A、B、C、D、E组分别为43、44、43、42、43例。5组完成治疗患者的性别、平均年龄及BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 5组患者血糖指标及Homa-IR比较 治疗前5组患者FPG、2 hPG、HbA1c、Homa-IR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后5组患者FPG、2 hPG、HbA1c、Homa-IR比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中，B组患者Homa-IR与A组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；C组患者Homa-IR与A、B组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；D、E组患者FPG、2 hPG、HbA1c、Homa-IR与A、B、C组比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 5组患者血脂指标比较 治疗前5组患者TC、TG、LDL-C、HDL-C比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后5组患者TC、TG、LDL-C、HDL-C比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中，B、C组患者TC、TG、LDL-C、HDL-C与A组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；D、E组患者TC、TG、LDL-C、HDL-C与A、B、C组比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4 5组患者血液流变学指标比较 治疗前5组患者全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、红细胞比容比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后5组患者全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、红细胞比容比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中，C、D、E组患者全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、红细胞比容与A、B组比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表1 5组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data of patients in five groups

表2 5组患者血糖指标及Homa-IR比较Table 2 Comparison of blood glucose and Homa-IR of patients in five groups

表3 5组患者血脂指标比较Table 3 Comparison of serum lipid parameter of patients in five groups

表4 5组患者血液流变学指标比较Table 4 Comparison of hemorheology parameter of patients in five groups

2.5 5组患者中医证候积分比较 治疗前5组患者中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后5组患者中医证候积分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中，B、C组患者中医证候积分与A组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；D、E组患者中医证候积分与A、B、C组比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表5)。

表5 5组患者中医证候积分比较，分)Table 5 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome score of patients in five groups

3 讨论

2型糖尿病是最主要的糖尿病类型，约40%～50%的2型糖尿病患者合并脂代谢异常，而脂代谢紊乱是2型糖尿病病程中较为常见的病理生理学改变之一[7]。一般认为，2型糖尿病患者发生脂代谢紊乱的机制起始于脂蛋白酯酶活性降低，而脂蛋白酯酶活性在一定程度上依赖于胰岛素水平，当机体胰岛素水平较低和/或存在胰岛素抵抗时，脂蛋白酯酶活性降低。而脂蛋白酯酶是TG水解过程中的关键酶，因此当脂蛋白酯酶活性降低时TG升高，进而导致TC、LDL-C升高，HDL-C降低。脂代谢紊乱不仅是导致动脉粥样硬化、冠脉综合征、脑血管疾病等大血管病变的主要原因及危险因素，也是导致胰岛素抵抗加重的原因，甚至会促使胰岛β细胞凋亡。由此可见，2型糖尿病与脂代谢紊乱是一对“黑色兄弟”[7]，二者密不可分，因此2型糖尿病还被称为“糖脂病”，而脂代谢紊乱被认为是“脂毒性”[8]。也有研究结果指出，即使在血糖控制较好的情况下，2型糖尿病患者的脂代谢紊乱也不易消除，且这与胰岛素抵抗有关[9]。此外，糖尿病、脂代谢紊乱患者还存在不同程度的血液流变学改变，这也是促进糖尿病血管病变的病理基础之一。目前，西医临床常用的他汀类降脂药，如本研究采用的瑞舒伐他汀，属3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶，主要是通过改变相关酶活性来调节脂代谢[10]。近年来，新型保护性脂肪因子成为研究热点，相关研究结果显示脂联素可以改善糖脂代谢[11]，保护血管，增加胰岛素敏感性，但该结论尚仍需要更有力的循证医学证据予以支持。

糖尿病属于中医“消渴”范畴，脂代谢紊乱属于“膏脂”范畴，《灵枢》中记载：“五谷之津液，和合而为膏青者，内渗于骨空，补益脑髓”[12]。大部分学者认为，“消渴”兼有“膏脂”多属“虚”“痰”“瘀”“毒”等范畴，其中“虚”指气阴两虚，“痰”指痰浊阻滞，“瘀”指久病夹瘀、瘀血内停，“毒”为痰湿、浊脂、瘀血蕴积日久所化之痰毒、瘀毒。痰浊血瘀的病机属本虚标实，本虚为脾气亏虚，肝肾不足；标实为痰浊内蕴，久则兼挟瘀血，导致痰瘀互结为患；脾肾阳气亏虚，蒸腾气化无力，膏脂不得布散，反渗入血而成，或肝肾阴血不足，虚火灼津为痰，痰阻血凝，最终为患。由此可见，“消渴”兼有“膏脂”的病机，多可归结为脾肾亏虚、痰瘀内阻。本研究所采用的六味地黄丸联合针刺治疗即针对此病机所设，该方剂始载于宋代钱乙所著《小儿药证直诀》[13]，由熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓6味药成方。方中重用熟地滋阴补肾，填精益髓，为君药；山茱萸补养肝肾，具“肝肾同源”之意，为臣药；山药补肾健脾，益气养阴；三药配合，是为“三补”。佐以泽泻利湿而泄肾浊，并能减熟地之滋腻；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运；牡丹皮清泄虚热，并制山茱萸之湿涩，三药称为“三泻”。诸药合用，补中有泻，寓泻于补，而以肝、脾、肾三阴并补为用，尤以补肝、肾为重。

我国采用针刺治疗糖尿病的历史悠久，约公元前200年《史记·扁鹊仓公列传》[14]即有针刺治疗糖尿病的文字记载；《千金方》中记载：“消渴咽喉干，灸胃管下输三穴，各百壮，穴在背第八椎下，横三寸，间寸灸之。……消渴口干不可忍者，灸小肠输百壮，横三间寸灸之……”[15]。中医学整体观认为，人体是一个有机的整体，各腧穴与全身经络、脏腑有着密切的关系，如本研究所选用主穴中的脾俞、胃俞及中脘与交感神经链的体表投影区基本吻合，同一节段的躯体神经与支配内脏的交感神经由同一脊髓节段支配，因而针刺上述腧穴可促进胰岛细胞的修复，并促进胰岛素的合成、分泌；针刺足三里、三阴交、脾俞等穴位可以降低血糖水平，此外针刺刺激还具有改善血流动力学的效果[15]。在中医整体观中，耳廓与全身经络脏腑有着密切关系，《灵枢》中记载：“耳者，宗脉之所聚也”[12]。历代医家认为，耳穴诊治疾病是一个通过多条途径、在多个层次上进行调整的综合机能体系，而不是一个单独的体系，刺激耳穴可达到疏通经络、调整脏腑、运行气血的作用，尤其对调整内分泌的功能非常重要。袁锦虹等[16]采用神经元记录和脑立体定位技术，观察了针刺大鼠相应部位后的脑电活动，结果显示，针刺可以降低下丘脑视上核中枢的高水平电活动、降低血糖，进而认为针刺对大鼠视上核的调整作用是针刺治疗糖尿病的中枢机制之一。

现代针灸学研究认为，针刺降糖和调节脂代谢的作用机制可能为：(1)针刺可以调节自主神经以促进胰岛素分泌，从而加快人体对葡萄糖的利用和转化，进而降低血糖水平；(2)针刺可以提高人体细胞对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗状况，进而升高脂代谢相关酶活性；(3)针刺对人体胰岛组织有明显保护作用，可提高外周组织对胰岛素的利用；(4)针刺可以良性调整血清脂质成分，缓解脂代谢紊乱，进而降低血液黏稠度[17]。

本研究结果显示，治疗后各组患者的FPG、2 hPG、HbA1c及Homa-IR均有不同程度降低，TC、TG、LDL-C亦有所降低，HDL-C升高，提示5组治疗方案均具有不同程度降低血糖和调节血脂紊乱的作用。B、C组患者的Homa-IR、TC、TG、LDL-C、中医证候积分均低于A组，HDL-C高于A组，说明B、C组治疗方案在改善胰岛素抵抗、调节血脂紊乱及改善临床症状方面的效果优于A组。B、C组间比较，C组Homa-IR及全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、红细胞比容均低于B组，表明C组治疗方案在改善胰岛素抵抗和血流动力学方面的效果优于B组。D、E组患者的FPG、2 hPG、HbA1c、Homa-IR、TC、TG、LDL-C及中医证候积分均低于A、B、C组，HDL-C高于A、B、C组，这说明D、E组治疗方法在降低血糖、改善胰岛素抵抗、调节脂代谢紊乱及改善临床症状方面具有更好的临床疗效。C、D、E组患者的全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、红细胞比容间无差异，但均低于B组，提示针刺具有较好的改善血流动力学效果，而六味地黄丸在此方面可能效果有限。这与既往研究结果一致[17-19]。而D、E组患者的上述各指标间无差异，提示单纯针刺加六味地黄丸治疗即可达到中西医结合的治疗效果。

综上所述，针刺联合六味地黄丸治疗2型糖尿病脂代谢紊乱具有较好的疗效，可有效降低患者血糖，调节血脂异常，降低血液黏稠度，改善胰岛素抵抗，其中针刺的改善血流动力学效应较为明显。针刺联合六味地黄丸治疗2型糖尿病脂代谢紊乱的总体疗效优于西医常规治疗及针刺、六味地黄丸单独应用，但亦可不联合西医治疗而获得相似效果。

作者贡献：王斌进行试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Clinical Effects of Acupuncture with Liuwei Dihuang Pill on Type 2 Diabetes Lipidmetabolic Disorder and Its Influence on Insulin Resistance

WANGBin.

DepartmentofAcupunctureandMoxibustion,Chun′anChineseTraditionalMedicineHospital,Hangzhou311700,China

Objective To explore clinical effects of acupuncture with liuwei dihuang pill on type 2 diabetes lipidmetabolic disorder and to investigate its influence on insulin resistance.Methods 225 patients with type 2 diabetes lipidmetabolic disorder who received treatment in Chun′an Chinese Traditional Medicine Hospital from June 2013 to March 2014 were selected,and were divided into 5 groups——groups of A,B,C,D and E by random number table method,45 cases per group.Patients in group A were given conventional treatment,based on which patients in group B took liuwei dihuang pill orally and patients in group C accepted acupuncture therapy,group D based on group A′s method took liuwei dihuang pill orally combined with acupuncture therapy,and group E used the same method as group D except for taking rosuvastatin capsule orally.Four weeks were taken as a course of treatment,and three courses of treatment was given to patients in the five groups.The related laboratory test index,blood rheology index,and traditional Chinese medicine syndrome score were compared among the five groups before and after the treatment.Results A total of 215 patients finished the treatment as required.(1)Before treatment,there was no significant difference in fasting plasma glucose(FPG),2 h postprandial glucose(2 hPG),glycated hemoglobin(HbA1c),insulin resistance index(Homa-IR) of patients in five groups(P>0.05).There was significant difference in FPG,2 hPG,HbA1c,and Homa-IR of patients in five groups after treatment(P<0.05);of which Homa-IR of patients in group B was significantly lower than that in group A(P<0.05);Homa-IR of patients in group C was significantly lower than that in group A and B(P<0.05);FPG,2 hPG,HbA1c,Homa-IR of patients in group D and E were significantly lower than those in group A,B,and C(P<0.05).(2)Before treatment,there was no significant difference in total cholesterol(TC),triglyceride(TG),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C),and high density lipoprotein cholesterol(HDL-C) of patients in five groups(P>0.05).There was significant difference in TC,TG,LDL-C,and HDL-C of patients in five groups after treatment(P<0.05);of which TC,TG and LDL-C of patients in group B and C were significantly lower than those in group A,while their HDL-C was significantly higher than that in group A(P<0.05);TC,TG and LDL-C of patients in group D and E were significantly lower than those in group A,B and C,while their HDL-C was significantly higher than that in group A,B and C(P<0.05).(3)Before treatment,there was no significant difference in whole blood viscosity,plasma viscosity,fibrinogen,and hematocrit of patients in five groups(P>0.05).There was significant difference in whole blood viscosity,plasma viscosity,fibrinogen and hematocrit of patients in five groups after treatment(P<0.05);of which whole blood viscosity,plasma viscosity,fibrinogen and hematocrit of patients in group C,D and E were lower than those in group A and B(P<0.05).(4)Before treatment,there was no significant difference in traditional Chinese medicine syndrome score of patients in five groups(P>0.05).there was significant difference in traditional Chinese medicine syndrome score of patients in five groups after treatment(P<0.05);of which the traditional Chinese medicine syndrome score of patients in group B and C was significantly lower than that in group A(P<0.05);the traditional Chinese medicine syndrome score of patients in group D and E was significantly lower than that in group A,B and C(P<0.05).Conclusion Acupuncture with liuwei dihuang pill can effectively lower the blood glucose level of patients with type 2 diabetes lipidmetabolic disorder,and can adjust dyslipidemia,reduce blood viscosity,improve status of insulin resistance.It also can be used alone without combining with conventional treatment of Western medicine.

Diabetes mellitus,type 2;Lipid metabolism disorders;Acupuncture;Liuwei dihuang decoction;Treatment outcome;Insulin resistance

311700 浙江省杭州市，淳安县中医院针灸科

R 587.1 R 589

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.025

2016-04-30；

2016-09-18)