家庭医生工作室标准化建设及服务效果研究

陆 萍，朱 杰，金敏洁，翁立立，刘美玲



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

家庭医生工作室标准化建设及服务效果研究

陆 萍，朱 杰，金敏洁，翁立立，刘美玲

本文介绍了上海市嘉定区的家庭医生工作室标准化建设方案，分别从硬件、软件、服务内容上对其进行统一与规范。从运行情况来看，家庭医生工作室树立了家庭医生的学习标杆、提高了居民对家庭医生的知晓率和满意度、增加了家庭医生签约人数、提高了高血压和糖尿病患者的管理及控制率。可见，家庭医生工作室为家庭医生及签约居民搭建了一个固定的沟通、协作、服务平台，提升了家庭医生的服务能级，可以促进社区居民逐步下沉社区，是家庭医生制强有力的助推手。

社区卫生服务；家庭医生工作室；标准化建设；服务效果

陆萍，朱杰，金敏洁，等.家庭医生工作室标准化建设及服务效果研究[J].中国全科医学，2016，19(31)：3776-3780.[www.chinagp.net]

LU P,ZHU J,JIN M J,et al.Standardized construction of studio of family physicians and its service effectiveness[J].Chinese General Practice，2016，19(31)：3776-3780.

家庭医生制是以全科医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过契约服务的形式，提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的模式[1]。作为推进家庭医生制的核心力量，家庭医生也将逐步成为居民健康、卫生服务、医疗保险(医保)费用的“守门人”。上海市嘉定区自2014年开始试点家庭医生工作室标准化建设，并将其列入区政府实事项目，旨在为家庭医生及签约居民搭建一个固定的沟通、协作、服务平台。截至2015年底，全区共建成标准化家庭医生工作室40个，这一举措在推进家庭医生制服务进程中起到了积极作用，可以为正在改革中探索前进的社区卫生服务提供借鉴和参考。本文以马陆镇社区卫生服务中心为例，介绍了家庭医生工作室的标准化建设方案，并对其服务效果进行初步评价。

1 家庭医生工作室的标准化建设

1.1 家庭医生工作室的内涵 家庭医生工作室是在公益性原则下，由社区卫生服务中心借助物理空间为家庭医生搭建的服务性平台，是家庭医生为社区居民提供卫生服务的一种载体，是社区居民可以寻求家庭医生服务的一种载体[2]。

1.2 家庭医生工作室的配置标准

1.2.1 硬件配置[3]

1.2.1.1 工作室冠名 家庭医生工作室的冠名应包含所属社区卫生服务机构、主管家庭医生姓名、工作室3个要素，规范冠名为“××街道(镇)社区卫生服务中心××工作室”。通过统一标准冠名，使居民对家庭医生的名字耳熟能详，进而树立家庭医生工作室品牌。

1.2.1.2 场所布局 (1)场地要求：家庭医生工作室设在签约居民就诊方便的社区卫生服务中心或社区卫生服务站内，无法满足上述条件者可借助村卫生室或村居民委员会等场地，建筑面积应不少于10 m2。(2)功能分区：家庭医生工作室由诊疗区、资料区、谈心区等组成。诊疗区是家庭医生开展常见病、多发病、诊断明确慢性病治疗的场所；资料区是家庭医生团队开展慢性病随访管理、预约、转诊等服务后存放签约居民档案、资料的场所；谈心区是家庭医生团队提供健康咨询、营养咨询、用药指导、心理疏导等服务的场所。

1.2.1.3 设备设施配置 家庭医生工作室的硬件配置不仅包括日常办公所需的基本办公设备和日常基本医疗服务所需的基本医疗设备，还包括根据各单位实际情况和开展业务需求选择性配置的扩展设备(见表1)。

1.2.2 人员配置

1.2.2.1 人员组成 每个家庭医生工作室至少配置1名家庭医生和1名家庭医生助理，还可以根据服务范围、签约居民数等配置其他人员，如公共卫生医生、乡村医生、非医学类助理、社会工作者、志愿者等。

1.2.2.2 人员资质 建立工作室的家庭医生必须具有中级及以上全科或中医全科资质，有5年以上社区卫生服务中心全科医生工作经验，逐步取得了健康管理师、心理咨询师、营养咨询师及康复师等岗位资格证书，具有良好医德，有能力整合、利用社会资源，与社区居民建立了长期、稳定的服务关系。家庭医生助理则由有医学背景的乡村医生、公共卫生医生、护士担任。

1.2.2.3 人员职责

1.2.2.3.1 家庭医生的工作职责 (1)团队管理：制定团队年度工作计划，完成工作总结；有序统筹、安排团队工作，按要求完成工作任务；按要求完成团队相关报表、信息、数据、总结等的上报，确保真实无误；对团队工作完成情况进行评价、分析，对评估考核中存在的问题进行整改，及时调整服务团队内部工作程序；做好各类资料的书面和电子化记录，并按规定存档等。(2)签约居民的全程健康管理：开展各种途径的家庭医生签约工作；开展签约居民健康评估工作；为签约居民制订健康管理方案；为签约居民开展持续性健康管理；不定期开展家庭医生制服务宣传，提高辖区内居民的知晓率；完成年度家庭医生制服务的各项考核指标；配合完成家庭医生制服务项目化工作的实施、协调、持续性管理。(3)以家庭医生工作室为平台完成辖区内基本医疗服务：熟练使用家庭医生工作平台，实行首诊负责制，对签约居民开展预约门诊和引导就诊；对确有需求并符合指征的社区居民优先建立家庭病床；利用医联预约平台、瑞北-马陆转诊绿色通道、视频会诊等途径为居民提供便捷的转诊、会诊服务；门诊发现未纳入管理的糖尿病、高血压患者，完成高血压、糖尿病管理对象的管理工作；门诊时完成各类登记报告工作，对门诊患者开展适宜健康教育咨询和宣传、发放各类健康教育处方；开展中医药基本医疗服务，使各项指标达到要求。(4)承担辖区内基本公共卫生服务：掌握辖区内居民的基本情况，完善居民健康档案并注意动态更新；按要求开展门诊慢性病随访工作，熟练使用社区卫生管理系统(CHSS)；对辖区内高血压、糖尿病、肿瘤、精神障碍、肢体障碍等重点人群、特殊人群进行规范管理，做好服务台账记录和CHSS录入；完成健康教育讲座和培训，积极宣传卫生知识。(5)完成团队服务全面预算及绩效分配：根据中心绩效分配指导意见，制订团队成员绩效分配细化方案；协调、落实、协助部门或人员的绩效分配；提出合理的家庭医生制团队绩效分配修改意见。

1.2.2.3.2 家庭医生助理的工作职责 在家庭医生管理下，协助完成团队基本医疗和签约工作；协助家庭医生完成签约居民的健康管理工作；为社区居民提供免费测量血压、健康教育宣传、送医送药、重点人群健康服务；通过CHSS检索门诊未随访的高血压、糖尿病患者，在规定时限内完成社区随访并将资料录入系统；与家庭医生分工合作，按时完成辖区内精神障碍、肿瘤、肢体障碍等重点人群、特殊人群的随访工作；在社区服务中积极发现高血压、糖尿病患者，通知家庭医生纳入管理；协助家庭医生完成各类统计报表和书面记录、装订存档；熟悉辖区情况，积极掌握居民动态，完善居民健康档案并注意动态更新。

表1 家庭医生工作室设备设施配置Table 1 Equipment and facility layout of family physicians′ studio

1.3 家庭医生工作室的服务模式

1.3.1 服务范围 每个家庭医生工作室负责1个固定的责任片区，签约居民数的上限为2 500人。

1.3.2 服务时间 工作室服务开放时间由家庭医生根据辖区内实际情况和签约居民数而定，门诊服务开展2～4 d/周，社区服务开展1～2 d/周。

1.3.3 服务内容 社区居民与工作室家庭医生建立签约服务关系，居民将获得更优质、便捷的医疗卫生服务。包括：(1)健康状况更清晰。对签约居民进行健康评估，以了解和确定其主要健康状况与需求；根据签约居民的健康评估结果，制定并实施有针对性的健康干预和指导方案。(2)医疗服务更便捷。签约居民可通过预约优先获得家庭医生服务，预约居民可通过家庭医生便捷通道就诊，无需候诊。(3)转诊服务更通畅。签约居民可通过家庭医生绿色转诊通道优先转诊至上级医疗机构，并通过家庭医生优先预约瑞金北院专科及专家门诊资源。(4)健康咨询更简化。公布家庭医生电话号码，由家庭医生为签约居民开设健康咨询热线，签约居民可直接获得全科医生的健康咨询服务。(5)慢性病配药更方便。签约居民可在一次配药量、配药种类上享有更便捷政策，在接受家庭医生连续管理的基础上，诊断明确、病情稳定、需长期服药的签约慢性病患者可一次开具4～8周药量。(6)上门服务更优先。对确有需求并符合要求的签约居民，优先建立家庭病床，并提供出诊等上门服务。(7)健康评估更智慧。65岁以上老年签约居民可优先享有免费的健康e站相关健康管理自选检查项目，并由家庭医生根据健康评估结果为其制定、实施后续干预指导方案。(8)慢性病管理更优化。家庭医生对签约的慢性病管理对象实现点对点专业服务，同时与瑞金北院建立全科-专科联合工作模式，进一步优化高血压、糖尿病的管理方式。(9)健康信息更了解。及时将健康教育材料发放到签约家庭手中，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。(10)保健服务更周到。优先为签约居民提供中医体质辨识等医疗保健服务，制定有针对性的个人调养方案，让签约居民在治未病等个人养生保健方面得到优先服务。

1.4 家庭医生工作室的服务效果评价方法 主要从签约居民健康管理数量与质量、家庭医生服务数量与质量、社会评价、经济效益4个维度对家庭医生工作室的服务效果进行评价。由于评价指标体系较为复杂且处于验证阶段，故本文只简单陈述，后续研究将详细报道。

1.4.1 签约居民健康管理数量与质量 根据家庭医生工作室的服务人群进行分类评估，包括儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理等21个服务人群。数量指标包括0～6岁儿童签约人数、孕产妇签约人数、老年人签约人数等34个指标，质量指标包括签约居民电子健康档案建档率、签约居民健康评估率、65岁以上老年人健康体检率等63个指标。

1.4.2 家庭医生服务数量与质量 家庭医生服务项目主要根据上海市新一轮社区综合改革1+8文件中关于社区卫生服务中心基本服务项目6大类141项基本服务项目来梳理归类。其中家庭医生工作室数量评价指标共4大类29项227个，分别为基本诊疗服务(13项136个)、基本公共卫生服务(10项26个)、康复服务(3项32个)、护理服务(3项33个)；质量评价指标则根据服务项目的具体要求制定，如全科门诊需制定门诊抗菌药处方使用率、门诊注射类药物处方率、门诊病历合格率等，每个指标分A、B、C、D 4个等级。

1.4.3 社会评价 评价指标包括签约居民对家庭医生的知晓率、签约居民对家庭医生的满意度、签约居民的家庭医生定点就诊率等，每半年统计考核1次。

1.4.4 经济效益 该维度评价指标需进行前后对照，故指标采集较为困难。但随着上海市1+1+1签约的推进及信息化建设的推进，指标采集越来越便利，主要包括签约居民人均医保年门诊费用、高血压管理对象人均年门诊医保费用、糖尿病管理对象人均年门诊医保费用等。

2 本中心家庭医生工作室的服务效果评价

按照“成熟一个建设一个”的原则，2014、2015年本中心共建成标准化家庭医生工作室8个，虽然开展时间较短，但取得了较好的服务效果。这在一定程度上规范了家庭医生的服务模式，提升了家庭医生的服务质量与主动性。

2.1 树立了家庭医生学习标杆 通过建立家庭医生工作室，参与相关工作家庭医生的工作态度明显改变、职业荣誉感明显提升，其他家庭医生也有了学习标杆，形成了互相学习、互相帮助、互相赶超的良好局面。

2.2 居民知晓率与满意度得到明显提高 工作室建立后居民的感受度明显提高，纷纷反映就诊环境得到改善、家庭医生的服务内容也更加充实与贴近需求。分别于2013年底(家庭医生工作室开展前)和2015年底(家庭医生工作室开展2年后)对辖区内居民进行调查，结果显示，开展家庭医生工作室后居民对家庭医生的知晓率和满意度得到提高，开展前后比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 家庭医生的签约人数明显提升 家庭医生工作室建立后，固定场所、舒适环境、高水准服务吸引了更多的社区居民前来签约。常住居民、老年人、儿童、孕产妇、高血压患者、糖尿病患者的签约数分别较之前增长87.9%、82.0%、49.5%、62.2%、75.5%、66.4%(见表3)。

2.4 高血压、糖尿病患者的管理及控制率得到提升 开展家庭医生工作室后，高血压、糖尿病患者的规范管理率、控制率较开展前有明显提升，开展前后比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表4、5)。表明家庭医生工作室的建立，优化了高血压、糖尿病患者的管理模式。

3 思考与建议

3.1 家庭医生工作室的服务模式可以更加多元化 由于人力资源和硬件基础较好，本中心建立的家庭医生工作室均为独立场所，服务时间也较为固定。这一方面为家庭医生提供了固定的工作场所，另一方面也为居民就诊提供了便利性。但并不是每个社区均具备这样的条件，因此工作室可以建立在社区卫生服务中心、社区卫生服务站、居民委员会、村民委员会，也可以建立在多名家庭医生合用或与其他功能用房合用场所。服务形式除至工作室接受服务外，也可以通过热线电话、微信群、社区活动等多元化形式来开展。

表2 家庭医生工作室开展前后居民对家庭医生的知晓率和满意度比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of residents′ awareness and satisfaction of family physicians before and after the implementation of their studio

表3 家庭医生工作室开展前后家庭医生签约人数比较Table 3 Comparison of the number of residents signing health care agreement of family physicians before and after the implementation of their studio

表4 家庭医生工作室开展前后高血压患者管理及控制率比较〔n(%)〕Table 4 Comparison of management and control of hypertensive patients before and after the implementation of family physicians′ studio

表5 家庭医生工作室开展前后糖尿病患者管理及控制率比较〔n(%)〕Table 5 Comparison of management and control of diabetic patients before and after the implementation of family physicians′ studio

3.2 家庭医生的劳动强度需合理转介 本中心的家庭医生工作室目前仅包括1名家庭医生和1名家庭医生助理，但需承担辖区内的基本医疗和基本公共卫生等多种服务，服务量较大工作室的签约人数已经超过2 500人，但因为家庭医生数量不足不能进行分解。吴忠等[4]的调查结果显示，在目前的签约工作量下，66.5%的家庭医生表示工作任务较重、完成工作有困难，9.4%的家庭医生表示不能完成现有工作量。对于家庭医生不能承担或来不及承担的工作任务需要进行转介，以帮助家庭医生团队更有效地完成各类工作。本中心今年建立了医疗、护理、妇幼、后勤等6个支持系统，目前正在进行软件开发，以期在全院层面为家庭医生提供工作支持。

3.3 家庭医生的激励政策需尽快出台 尽管上海市新一轮社区综合改革对家庭医生实施目标薪酬制的政策已经明确，对家庭医生管理医保费用的激励与约束机制也较为明确，但目前社区卫生服务中心普遍实施“收支二条线”管理，医保基金的按人头付费机制尚未出台，家庭医生的工作报酬与目前承担的工作内容、强度并不匹配。想要激励家庭医生的工作热情，需加快各项配套政策的出台脚步。

综上所述，家庭医生工作室的标准化建设为家庭医生搭建了提供优质服务的平台，促进了家庭医生的职业化进程，是家庭医生制强有力的助推手。但本研究的实施时间较短，家庭医生工作室数量也具有一定局限性，故部分数据尚不能获得，需要在今后的实践中逐步验证、完善。

作者贡献：陆萍负责研究设计与实施、论文撰写、成文并对文章负责；金敏洁、翁立立、刘美玲负责工作室建设实施、评估、资料收集、数据统计与校对；朱杰负责论文修改、审阅、质量控制与审校。

本文无利益冲突。

[1]沈世勇，吴忠，张健明，等.上海市家庭医生制度的实施效应研究[J].中国全科医学，2015，18(10)：1132-1137. SHEN S Y,WU Z,ZHANG J M,et al.Effect of the implementation of family doctor system in Shanghai[J].Chinese General Practice,2015,18(10):1132-1137.

[2]肖峰，吴小岭，赵德余.家庭医生制：基本医疗卫生服务模式新探索[J].中国市场，2012，19(29)：84-90.

[3]上海市嘉定区卫生和计划生育委员会.关于印发《嘉定区家庭医生工作室标准化建设试点方案》的通知[Z].2014.

[4]吴忠，栾东庆.上海家庭医生制度实施状况评估调查报告[J].科学发展，2015，8(12)：101-105. WU Z,LUAN D Q.Investigation report on the implementation of the family doctor system in Shanghai[J].Scientific Development,2015,8(12):101-105.

(本文编辑：王凤微)

Standardized Construction of Studio of Family Physicians and Its Service Effectiveness

LUPing,ZHUJie,JINMin-jie,WENGLi-li,LIUMei-ling.

CommunityHealthServiceCenterofMaluTowninJiadingDistrict,Shanghai201801,China

LUPing,CommunityHealthServiceCenterofMaluTowninJiadingDistrict,Shanghai201801,China;E-mail:Lucymaluyz@126.com

The paper introduces the plan of standardized construction of family physicians′ studio in Jiading District of Shanghai,and makes an unification and standardization of it from aspects of hardware,software and services contents.From the perspective of running conditions,family physicians′ studio establishes the learning benchmarking for family physicians,improves residents′ awareness and satisfaction of family physicians,and increases the number of residents signing heath care agreements of family physicians and the management and control rate of hypertension and diabetes patients.Thus family physicians′ studio constructs a fixed communicative,cooperative and service platform for family physicians and residents who sign health care agreement,improves capacity level of their services.The studio can promote the further integration of community residents into community,which is a helpful support for family physician system.

Community health services;Family physicians′ studio;Standardization construction;Service effect

201801 上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心

陆萍，201801 上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心；E-mail：Lucymaluyz@126.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.003

2016-04-27；

2016-08-19)