非阻塞性冠状动脉粥样硬化所致心肌梗死一例报告并文献复习

傅明炜，陈 威，郭延松



·个案报告·

非阻塞性冠状动脉粥样硬化所致心肌梗死一例报告并文献复习

傅明炜，陈 威，郭延松

部分心肌梗死(MI)患者的冠状动脉造影检查示冠状动脉狭窄<50%，甚至更低，临床上将其定义为非阻塞性冠状动脉粥样硬化所致心肌梗死(MINOCA)。目前尚缺乏针对该类疾病的治疗指南，故其临床治疗应明确患者病因，从而实施最佳治疗方案。本文报道了1例MINOCA患者的临床诊治经过，并结合既往文献对其病因进行分析。

心肌梗死；冠状动脉疾病；病因

傅明炜，陈威，郭延松.非阻塞性冠状动脉粥样硬化所致心肌梗死一例报告并文献复习[J].中国全科医学，2016，19(31)：3890-3892.[www.chinagp.net]

FU M W,CHEN W,GUO Y S.Myocardial infarction caused by non-obstructive atherosclerosis of coronary artery:a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(31)：3890-3892.

非阻塞性冠状动脉粥样硬化所致心肌梗死(MINOCA)是一种由多种病因引起的综合征，临床上支持心肌梗死(MI)的诊断，但冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄<50%，约占MI患者的2%～25%[1-4]。与冠状动脉阻塞所致MI患者相比，MINOCA患者的12个月全因死亡率更低(4.7%比6.7%)[2]。目前，尚缺乏针对该类疾病的治疗指南，故对于该类患者，应进行常规检查(如心脏MRI、冠状动脉内药物激发试验、血栓相关检查)，以明确其病因，从而实施最佳治疗方案。本文报道了1例MINOCA患者的临床诊治经过，并结合既往文献对其病因进行分析，希望可以为该类患者的临床治疗提供依据。

1 病例简介

患者，男，50岁，因“间断胸闷2个月”于2015-04-10入住福建省立医院心内科。患者2个月前无明显诱因出现胸闷，位于心前区，程度轻，可忍受，休息后逐渐缓解，未予治疗。2周前，再发胸闷，部位、程度同前，休息0.5 h后缓解，至本院门诊就诊。门诊检查心电图示无明显异常(见图1)，冠状动脉CT血管造影(CTA)亦无明显异常(见图2)。2 d前，患者无明显诱因再发胸闷，程度较前加重，伴心悸、气促，持续约1 h，含服麝香保心丸无效，为求进一步诊治入住本院心内科。患者有长期大量吸烟史(40支/d，20年)，否认高血压和2型糖尿病病史。入院后体检：体温36.5 ℃，心率80次/min，脉搏20次/min，血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；意识清楚，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双下肢无水肿。实验室指标检查：心肌肌钙蛋白I(cTnI)19.84 μg/L(参考范围0～0.10 μg/L)，N-末端利钠肽(NT-proBNP)2 440 ng/L(参考范围<900 ng/L)，总胆固醇(TC)3.50 mmol/L(参考范围<5.20 mmol/L)，三酰甘油(TG)1.01 mmol/L(参考范围<1.72 mmol/L)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.05 mmol/L(参考范围1.30～3.60 mmol/L)。心电图检查：窦性心律，Ⅲ、avF Q波形成，Ⅱ、Ⅲ、avF T波倒置(见图1)。心脏彩超检查：左心室下壁运动稍减弱，左心室射血分数(LVEF)59%(参考范围>55%)，考虑为“冠心病，急性下壁MI”。给予患者吸氧治疗，并进行心电监护，同时口服阿司匹林(拜耳有限公司生产，100 mg/次，1次/d)、氯吡格雷(赛诺菲制药有限公司生产，75 mg/次，1次/d)进行抗血小板治疗，采用依诺肝素(赛诺菲制药有限公司生产，4 000 U/次，1次/12 h)抗凝，采用阿托伐他汀(辉瑞制药有限公司生产，20 mg/次，每晚1次)降低血脂、稳定斑块等。因患者血压偏低，故未进行血管紧张素转化酶抑制剂、β-受体阻滞剂治疗。5 d后，患者症状缓解，cTnI下降至0.25 μg/L。于2015-04-15行冠状动脉造影检查，示冠状动脉发育呈左优势型，左前降支远段近端狭窄30%，左回旋支及细小右冠状动脉未见明显狭窄(见图3)。确诊为MINOCA。继续予以患者抗血小板、抗凝、降低血脂和稳定斑块等治疗，病情稳定后于2015-04-17出院。出院后规律服药，随访1个月，无明显不适症状。

2 讨论

本例患者的冠心病危险因素包括中年、男性、长期大量吸烟史、间断胸闷、冠状动脉CTA无明显异常，结合患者入院时的心电图表现、cTnI明显升高，考虑为“冠心病，急性下壁MI”。根据其心电图表现，推测其梗死相关血管(IRA)为右冠状动脉。入院后完善冠状动脉造影检查，示冠状动脉未见明显狭窄，确诊为MINOCA。引起MINOCA的病因较多，既往研究结果显示，女性和年龄较小是MINOCA的独立预测因子[5]。其主要病因包括心外膜源病因、微血管源病因、心肌炎及其他原因[1]。

注：A为门诊检查结果，B为入院后检查结果

图1 患者的心电图检查

Figure 1 Patient′s electrocardiogram examination

注：CTA=CT血管造影

图2 患者的冠状动脉CTA检查

Figure 2 Coronary CTA examination of patients

图3 患者的冠状动脉造影检查Figure 3 Coronary angiography examination of patients

2.1 MINOCA的心外膜源病因

2.1.1 冠状动脉痉挛(CAS) CAS是心外膜源MINOCA的主要病因，可累及心外膜下血管单一部位较长节段，也可在不同时间累及其他节段。其中，右冠状动脉是常累及部位，其次是左前降支[6]。CAS的发生可能与以下机制相关：(1)血管内皮细胞功能和结构紊乱，主要表现为一氧化氮储备能力降低，使内皮素/一氧化氮比值升高，导致基础血管紧张度增高，发生应激刺激时内皮素分泌明显占优势；进而诱发CAS；(2)血管平滑肌细胞的收缩反应性增高，在收缩性刺激因子作用下出现过度收缩，Rho激酶是主要的信号传导途径[7]。典型的CAS 患者多在夜晚或凌晨静息状态下发生心绞痛，伴短暂ST段弓背向上抬高，症状缓解后抬高的ST段迅速回落至正常[6]。令人意外的是，冠状动脉痉挛时ST段压低较抬高更为常见[8]。如果患者的心电图检查无异常，则确诊还需进一步进行冠状动脉内药物激发试验(常采用乙酰胆碱，而不是麦角新碱)[9]，如果检查结果显示血管直径减少75%以上，且存在心肌缺血的临床症状或体征，则可确诊为CAS。

2.1.2 冠状动脉粥样斑块的正性重构 正性重构的粥样斑块常显示出易损斑块特征，如脂质核厚、纤维帽薄。斑块不稳定可诱发斑块破裂，继而导致短暂或局部血栓形成以及自发的纤维蛋白溶解，最终引起冠状动脉远端血栓栓塞而导致MINOCA。对于此类患者，单纯的冠状动脉造影不足以确诊，而血管内超声(IVUS)和光学相干断层扫描(OCT)的诊断价值较大，且OCT较IVUS的灵敏度更高，其在检测厚脂质核和薄纤维帽方面的灵敏度可达92%、特异度可达75%[4]。

2.2 MINOCA的微血管源病因 心尖球囊样综合征(Tako-tsubo心肌病，TS)是MINOCA较为典型的微血管源病因，至今病因未明确，其机制可能为交感神经系统和儿茶酚胺介导的心肌顿抑。好发于中老年女性，以绝经后中老年女性多发[10]。绝大多数患者发病前存在明显精神或躯体应激，且发病时血浆中儿茶酚胺水平升高，因此又被命名为应激性心肌病[7，10]。TS的典型临床表现与急性MI类似，包括突发剧烈胸痛、胸闷等；心电图可表示为ST段抬高、广泛T波倒置、异常Q波等；急性期左心室造影检查示严重左心室功能不全伴心尖部室壁运动明显减低甚至消失，而基底部室壁运动代偿性增强，使得左心室收缩末期心尖呈球囊样改变；血清心肌酶水平一般为轻至中度升高，冠状动脉造影无具有血流动力学意义的冠状动脉狭窄出现；左心室心尖部室壁运动障碍可迅速恢复是其显著特征；心脏MRI(钆对比剂延迟增强技术)示存在典型左心室功能障碍，但无心肌坏死[7]。

2.3 心肌炎 一项meta分析研究结果显示，通过心脏MRI(钆对比剂延迟增强技术)发现在MINOCA患者中心肌炎的患者约占33%(钆分布于心外膜下)，且心肌炎患者的年龄更小、C反应蛋白(CRP)更高[3]。腺病毒、微小病毒B19(PVB19)、人疱疹病毒6型及柯萨奇病毒是较为常见的可引起心肌炎的病毒。心肌炎患者多较年轻，且发病前有发热或呼吸道感染病史；心电图表现复杂多变，无特异性。有研究结果显示，在MINOCA患者中运用心脏MRI(钆对比剂延迟增强技术)来鉴别心肌炎和“真正的MI”是非常重要的，其灵敏度和特异度分别为100%和90%[3]。心内膜活检仍然是体外诊断心肌炎的金标准，指南推荐，当2周内出现无法解释的心力衰竭时，可考虑行心内膜活检[3]。

2.4 其他原因 如易栓症、冠状动脉栓塞等。据报道，先天性易栓症，包括蛋白C缺陷症和因子V Leiden，约占MINOCA患者的12%；获得性易栓症，包括与结缔组织疾病相关的狼疮、结节病及口服避孕药，约占MINOCA患者的3%[5]。

结合病史，考虑本例患者的MINOCA病因为右冠状动脉斑块不稳定、破裂，继发血栓形成，经抗栓治疗，血栓自溶。但该患者未行IVUS检查以进一步明确斑块性质。

综上所述，MINOCA是一种存在多种潜在病因的综合征，目前尚无明确指南指导其临床治疗。故临床上对于该类患者，需进行常规检查以明确病因，从而实施最佳治疗方案。

作者贡献：傅明炜撰写论文、成文并对文章负责；陈威负责临床资料收集；郭延松负责质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Myocardial Infarction Caused by Non-obstructive Atherosclerosis of Coronary Artery:A Case Report and Literature Review

FUMing-wei,CHENWei,GUOYan-song.

DepartmentofCardiology,FujianProvincialHospital,Fuzhou350001,China

FUMing-wei,DepartmentofCardiology,FujianProvincialHospital,Fuzhou350001,China;E-mail:fmw190818@sina.com

Coronary angiography examination of part of patients with myocardial infarction(MI) shows that coronary stenosis is lower than 50%,or even lower,which is clinically defined as non-obstructive coronary atherosclerosis-induced myocardial infarction(MINOCA).At present,it is still lack of treatment guidelines for such diseases,so the etiology of patients in clinical treatment should be made clear in order to implement the best treatment plan.This paper reports the clinical diagnosis and treatment process of one MINOCA patient,and analyzes its etiology in combination with the previous literatures.

Myocardial infarction;Coronary artery disease;Etiology

350001 福建省福州市，福建省立医院心内科

傅明炜，350001 福建省福州市，福建省立医院心内科；E-mail：fmw190818@sina.com

R 542.22

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.028

�2016-05-05；

2016-09-23)