探讨统计工作在医保管理中的作用

张瑞叶

（莱西市医疗保险管理中心，山东 莱西 266600）

探讨统计工作在医保管理中的作用

张瑞叶

（莱西市医疗保险管理中心，山东 莱西 266600）

医疗保险的目的是既要满足参保人员的基本医疗需求，又要减少医保基金和卫生资源的浪费。医保经办机构必须加强医保管理，遏制医疗费用的不合理增长，确保基金安全运行。医疗保险统计工作在医保政策的制定、医保工作决策和确保收支平衡等方面起着非常重要的作用。

统计工作；数据分析；医保管理

医疗保险统计工作，是指医保经办机构对医保基金运行情况进行统计、分析和预警预报的制度化工作，在医疗保险政策的制定、工作决策和确保收支平衡等方面均起着重要的作用。

1　医疗保险统计工作的作用

1.1统计数据公示可以强化社会监督

医保经办机构定期将基金收支情况、定点医疗机构总量完成情况、单病种结算医疗费支出情况与分析等进行公示，可以强化社会监督，提高医保工作的透明度，促进定点医疗机构之间的良性竞争，正确引导参保人合理的基本医疗趋向，维护参保人员的医疗权益。

1.2为指导医保管理工作提供参考依据

医保经办机构通过与定点医疗机构签订《基本医疗保险定点医疗机构管理协议》进行医保管理。

对上年度各定点医疗机构的协议执行情况进行统计分析，及时发现协议管理中出现的新情况、新问题，修正完善协议内容，确定下一步管理重点，制定严谨、公开、科学的费用结算控制指标，规范定点医疗机构的医疗服务行为，控制医疗费用的支出，降低参保人的负担，实现医疗保险“高效、低耗、质优”的管理目标。

1.3为基金的健康运行提供预警预报

根据日常审核、网络监控和财务收支情况，分季度、半年、全年对基金收支情况、发病种类、发病人群、发病时间、病种金额与基金支出类型等统计分析，预测基金收支的趋势和动态运行情况，发出预警预报信息，管理者及时采取有效措施，化解基金风险。

1.4为医保政策与决策的制定提供科学依据

统计监测工作可使医保管理者及时了解医保政策执行情况、基金收支情况、医保工作情况等，为医保管理者提供监督和决策的科学依据，有利于加强医保管理和规范医保行为。

2　统计分析的重点

统计分析的重点是加强基金收支的分析，管理者根据统计分析，采取相应措施，确保基金收入持续、稳定的增长，控制基金合理支出。

2.1基金征缴的分析

统计参保职工人数（在职、退休）、参保居民人数（少年儿童、大学生、成年人）、征缴基数、收缴率、统账比例等，分析基金收缴模式是否健康，能否可持续发展，有无明显的增长渠道和空间，找出影响基金征缴的积极和消极因素，采取有效措施，保持基金收入持续、稳定的增长。

2.2基金支出的分析

2.2.1门诊费用分析

2.2.1.1参保人在定点药店的消费分析

统计社保卡在定点药店的消费情况（处方药、非处方药），分析常见慢性病的发病种类、发病人群、发病时间及费用负担水平等，分析个人账户的利用率，了解哪些人群个人账户不够用，哪些人群账户积累较多，为政策适时调整提供参考，比如：调整个人账户计入比例，推行或完善门诊统筹政策等。

2.2.1.2门诊统筹费用分析

近年来，部分城市试行普通门诊的报销办法。2009年起，青岛市开展社区医疗机构门诊统筹试点工作，2012年全面推开，参保人选择社区签约后，门诊费用可即时报销。

按参保职工（在职、退休）、城镇居民（老年居民、非从业人员、重残人员）类别统计门诊统筹签约人数、就诊人次、次均费用与统筹支付额等，分析定点社区门诊的分布是否合理、分析社区群众的医疗需求和健康状况、社区慢性病的发病情况、门诊负担水平、门诊统筹费用支出对基金支出的影响等，为适时调整门诊报销限额和比例，制定社区慢性病防治工作措施，引导参保人在社区就医等提供依据。

2.2.1.3门诊大病费用分析

按参保人群（参保职工分在职、退休；城镇居民分成年人、少年儿童、大学生等），分一、二、三级、社区等医疗机构对就诊人次、发病年龄、病种分布、费用支出（统筹支付、自负、自费）与费用结构（药品、检查检验费等）等进行统计分析。

2.2.2住院费用分析

住院结算是医保经办机构与定点医院结算的重点，直接影响基金的支出。按照参保人群（参保职工分在职、退休；城镇居民分成年人、少年儿童、大学生等），分一、二、三级、社区等医疗机构进行。①支出类别：药品费（目录内，目录外）、检查治疗费（政策内，政策外）、服务实施（政策内，政策外）。②支出构成（统筹金支付，自费、自付）。③住院人次、住院人数、均次费用、住院天数及平均床日费用等的统计分析。异地就医情况按异地转诊、异地居住大类，统计项目同上

2.2.2.1住院人次分析

分析区域内住院总人次的增长情况和具体每家医院不同参保人群住院人次的增减变化情况，分析哪些月份或季节住院人次较多，分析住院人次增长是否合理，是否存在异常因素，分析哪些医院重复住院人数最多，是否存在分解住院情形，采取相应措施。例如：住院4次及4次以上的非恶性肿瘤放化疗患者，可考虑是否为挂床住院；同一病种15日内2次返院，多为分解住院。

2.2.2.2住院天数分析

统计各医院的人均住院天数、常见慢性病的平均住院时间，对明显超出平均水平的医院要加强病历审查，费用审核，分析是否存在小病大治、故意延长住院时间等违规情况。

2.2.2.3费用结构分析

20世纪70年代，Cooke等使用色谱技术，研究了示踪剂分配系数和残油饱和度之间的定量关系，使示踪剂的定量分析成为可能。

对医疗机构特别是二级、三级医院（参保人医疗消费的主要承担者）的住院费用结构进行分析，有利于控制医疗费用支出，控制基金支出。对次均费用、住院总费用、平均床日费用、药品占比、常见病种费用等进行统计分析，分析人均费用增长的主要原因、是否存在支出异常因素、哪家医院医疗服务物美价廉，正确引导参保人的就医趋向，规范医院的医疗行为。

2.2.2.4住院病种分析

我国目前有2.6亿慢性病患者，医疗费用约占总费用的70%，未来20年，40岁以上的主要慢性病患者将增加一到两倍，由此造成的疾病负担也将大大增加，导致医疗费用支出难以有效控制。

可在专业医学人员的指导下，对临床诊断明确、治疗规范、疗效确切、个体费用相差不大的病种或治疗方式实行单病种限额结算，其中对技术难度大、手段先进、费用较高的仅限于三级医院或专科医院承做。加强常见慢性病的分析，制订常见慢性病的预防及常规治疗方案，延缓慢性病的发病时间，积极引导居民“小病进社区，大病进医院”，既可缓解大医院的就诊压力，又可降低医疗费用支出，减少医保基金的支出。

2.2.2.5药品、诊疗项目的使用分析

对各医院特定药品（如抗生素）的使用数量、频率以及出院带药数量、品种进行统计，分析是否存在滥用抗生素、超量用药、超病种用药与重复用药等不合理使用情况。统计CT、MRI、彩超、大型X光、特殊的实验室及辅助检查等阳性率，分析是否存在重复检查、随意扩大诊疗项目的情况。

2.3基金运行情况分析

3　加强医保统计工作的方法

3.1提高人员素质，夯实工作基础

统计工作人员要不断加强新增业务、政策、动态的学习，定期接受业务培训，提高业务能力和理论水平，适应深入开展医疗保险改革工作的要求，更好地服务于医疗保险管理工作。

3.2加强统计调查，提高统计水平

在严格执行国家、省、市医疗保险统计制度和要求的前提下，丰富统计工作内容和调查手段，结合本地实际，建立科学、合理、易于操作，能全面、细致、准确反映医保状况的统计指标体系，确保统计报表、统计分析、统计调研报告的质量，正确反映医疗保险的发展情况。

3.3建立检测指标体系，加强预警分析

医保经办机构根据管理需要确立监测指标，选择相关监测指标值作为预警线，接近或达到预警线时及时向管理部门提出报警信息，采取有效措施，确保基金安全。经常性检测指标有基金收缴率、支出率、结余率、统账比率、统筹支付个人负担率、住院率、人均住院费用、单病种费用、门诊大病办证率、支付率、不同支付方式统筹拨付的比重变化、医疗费构成变化及不同类别医院费用拨付情况变化，还可以将检测指标细化，如检测某种药品、某种医用材料或某个诊疗项目的使用变化情况等。

3.4加强统计考核，确保工作质量

统计工作考核的内容包括：领导重视，专人负责；统计报表的时效性；统计数据的真实性；统计数据的一致性；建立数据分析反馈制度；建立信息统计档案，确保数据的安全性和连续性等。

综上所述，医保基金是百姓的“救命钱”“活命钱”。医疗保险统计工作应不断适应新形势、新时代的发展，为经办机构加强医疗保险管理保驾护航。

主要参考文献

［1］青岛市医疗保险管理中心.青岛市医疗保险管理操作指南［S］.2007.

［2］莱西市劳动和社会保障局.莱西市城镇职工医疗保险制度改革文件资料汇编［G］.2002.

10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.18.141

R197.3；F842.6

A

1673-0194（2016）18-0205-02

2016-08-02