一例格林巴利综合症患儿的护理

刘瑾芳

【中图分类号】R472.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2016）11-0-01

格林巴利综合症是比较常见的神经系统疾病，是一种急性免疫性周围神经系统的脱髓鞘疾病。临床表现主要为对称性四肢驰缓性瘫痪，伴有感觉障碍，严重者可发生颅神经损害，延髓受累，呼吸肌瘫痪等，对小儿危害极大。呼吸肌麻痹是格林巴利综合征的主要危险，抢救呼吸肌麻痹是治疗重症格林巴利综合征的关键，可采取机械通气保持呼吸通畅。积极有效的护理是提高患者治愈率，减少死亡率的关键。笔者通过对1例重症患儿的护理，认为护理工作对提高重症格林巴利综合症的治愈率有着重要的意义。

1.临床资料

袁XX，男，13岁，以“腹泻10天，双下肢无力1天”为主诉。发病前有消化道感染史！在当地医院给予补钾治疗，病情未见好转，转入我院以“格林巴利综合症”收入神经康复科以甲强冲击并以丙球冲击治疗2天转PICU进一步治疗。患儿转入后积极予以保持呼吸道通畅，氨溴索雾化吸入，拍背吸痰，无创呼吸机辅助呼吸；抗感染对症治疗。急诊胸片示双肺肺炎，右肺不张，积极拍背，患儿呼吸困难明显，行经口气管插管呼吸机辅助呼吸治疗15天后行气管切开术呼吸机辅助呼吸，治疗17天后拔除气管导管，在我科抗感染呼吸机等综合治疗53天，病情明显好转，呼吸循环稳定转神经康复科继续治疗！

2.护理

2.1 一般护理 急性期应绝对卧床休息，限制活动；保持床铺清洁干燥，整洁松软。对格林—巴利综合征患者应给予高脂肪、高蛋白、富含维生素、易消化的食物。如有吞咽困难要给予少量多次的流质或半质饮食，不能吞咽者要鼻饲饮食，并每周更换胃管。将患儿安排在非感染性、安静、空气流通的病室，每天紫外线空气消毒1次，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程，防止交叉感染。室温保持在18～22℃，湿度50%～60%患创造儿，为良好的修养环境。

2.2 气管插管及切开后护理

2.2.1 体位

为了减轻气管下端压迫，损伤气管内壁，并防止胃内容物反流引起吸入性肺炎，气管插管或切开术病人应取半卧位，颈下略垫高，使颈伸展，保持呼吸道通畅。体位不宜变动过多。头、颈及上身应保持在同一直线，翻身或改变体位时应同时转动，避免套管活动造成刺激或套管脱落发生呼吸困难。患者如有可能自行拔除插管或套管者，应设法固定其上肢，以免发生意外。患儿取仰卧位或侧卧位，抬高床头，采用雾化吸入法和吸痰法，保持呼吸道通畅，利于呼吸。

2.2.2 气管套管的护理

（1） 固定要松紧适宜，固定过松容易脱管，过紧则影响呼吸并损伤病人的皮肤。

（2） 套管内壁应每日至少早晚清洗煮沸消毒一次，管口上覆盖两层用生理盐水或冷开水浸湿过的纱布，以保证吸入的空气有一定的湿度并防止灰尘或异物进入气管内，纱布应定期更换。

（3） 套管下的纱布每日更换两次或根据情况随时更换，更换纱布时可用75%酒精擦洗创面和周围皮肤，同时应注意检查纱布上分泌物的颜色和创面的清洁程度，以判断感染的情况。

2.2.3 保持呼吸道有效湿化

每2～6h行超声雾化吸入一次，保持呼吸道湿润，以利于分泌物的排除。其次间歇气管内直接滴入湿化液，每隔15～30min一次，每次1～2ml，最后套管口外敷两层湿纱布，起湿化过滤空气的作用。

2.2.4 吸痰

（1） 通过气管滴药或雾化吸入将药物吸入支气管及肺内，起到溶解、稀释干燥痰液及杀菌作用，使粘痰变稀易于咯出。

（2 ）吸入药物后协助病人翻身，叩击背部，使药物与粘痰充分接触后发挥药效。在翻身的同时注意各种导管以防脱开。拍背应自下向上，以边缘到中央，手成勺状以增加共振力量，使痰松动。

（3） 吸痰时吸管要插到气管或支气管处，边退边吸且左右旋转，时间不宜过长，每次吸痰不超过10～15秒，且需间隔2～3 分钟后再吸。

2.2.5 防止肺部感染

（1） 吸痰时每次应更换无菌新管， 凡在鼻腔、口腔吸引过的导管， 禁止插入气管内吸引。每次吸引操作前应洗手或戴无菌手套， 用具严格消毒，认真做好口腔护理，定期空气消毒。

（2 ）加强口腔护理每日2～4次，最好选用生理盐水。做好口腔护理，保持口腔清洁，防止继发感染与增进食欲，给予高热量、高维生素易消化的饮食，维持水、电解质及酸碱平衡。

（3 ）套管下的纱布每日更换两次或根据情况随时更换，更换纱布时75%酒精擦洗创面和周围皮肤，同时应注意检查纱布上分泌物的颜色和创面的清洁程度，以判断感染的情况。

2、3鼻饲的护理

该患儿吞咽困难给予留置胃管，每日从胃管注入高蛋白、高热量、高维生素、营养丰富的流质饮食，如米汤、鱼汤、菜汤、牛奶、果汁等，以保证足够的热量与营养成分。每次注入鼻饲液时，先检查胃管是否在胃内，并观察胃液的颜色，判断无胃出血时方可注入。一般采用分次、间断、适量推注和滴注的方法，推注量每次不超过200 mL，一般间隔2 h以上。持续滴入速度以60～80 mL/h为宜。胃管注入完毕后应妥善固定，防止胃管脱出。并每日进行口腔护理2次，防止感染，保持口腔清洁。该患者有发生食物反流的危险，为了防止食物反流，我们采取以下措施：①鼻饲时抬高头30～80 cm，靠食物重力作用，鼻饲液进入幽门部、胃体，且咽喉、食管高于胃，可以预防反流。②延长胃管插入长度，置入深度应为胃管最后一个侧孔距尖端的距离，即胃管插入长度为发际至剑突，再加胃管最末侧孔距尖端的长度，一般约50～60 cm，如此长度可减少胃内食物反流。③鼻饲后不宜急于翻身，宜保持该体位30～60 min[2]。

2.4 压疮的预防和处理

此重症患儿四肢无力，需长时间卧床，容易发生压疮，所以要保持床铺干燥、平整、无渣屑，勤换衣服床单，便后用温水擦洗干净，避免皮肤的不良刺激，每2h协助翻身1次，预防坠积性肺炎，翻身时动作应轻柔，避免损伤皮肤。受压部位每天按摩2次，并用50%红花酒精按摩骨突处，促进血液循环，以防压疮发生，最好使用海绵垫或气垫床。对皮肤表皮有小水疱形成者，在无菌操作条件下用注射器穿刺抽出，外用0.5%碘伏擦拭，注意保护创面，定时翻身、消毒，用烤灯照射保持创面干燥，同时加强营养，给予高蛋白、高维生素、高热量的流质或半流质食物，促进压疮面愈合。

2.5肢体功能的康复护理

肢体瘫痪的康复宜早期进行。评估患儿肢体活动能力，予患儿制定相应护理计划，促进恢复。保持肢体于功能位，防止足下垂等后遗症。根据病情进行肢体的主动与被动运动，进行针刺、理疗和肌肉按摩，2～3次/日，30～60分钟/次，循序渐进。急性期保持各关节功能位置，预防关节畸形；每日给予肌肉按摩，白天每2h1次，每次20min，按摩主要部位是小腿、大腿及上臂的肌肉，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。急性期后开始患肢的被动运动，随着病情的好转，恰当的进行主动运动，促进肢体功能恢复，提高生活质量。

2.6用药的护理

注意观察药物的疗效及不良反应，尤应注意丙种球蛋白的过敏反应，一旦发生及时处理。准确无误的执行医嘱，保证抗生素及其他药物有效进入体内，注意药物的不良反应，发现异常及时与医生联系并及时给予处理。

3心理护理

我于11年8月～9月底对此例“格林-巴利”综合症呼吸衰竭应用呼吸机的重症患儿，分别实施心理+生理护理与生理护理，取得显著效果。执行心理+生理护理模式；专人负责，多人照顾，进行有计划的生理、心理护理。

此患儿主要心理特征为：情绪洋溢、易动感情，不善于控制感情和它的外部表情，各种情绪短暂而强烈，学校的经历使他们具有一定的自控能力。

当因病入院后，他们比学龄前期患儿表现的较为镇静，但心理变化更为复杂。由于原来所承担的社会及家庭角色不同，对疾病的应变心理表现各异，归纳起来主要表现为：紧张抑郁、悲观，有依赖心理，严重者有厌世、自杀倾向。对刺激淡漠或异常焦躁。此期患儿心理可塑性极强。不同的护理方式会是患儿渐成相反的双向发展，一方面有可能造成趋避型（随疾病好转，心理状态呈负相发展）；另一方面可能造成双趋型（随疾病好转，心理状态以自我平衡占主导地位）。

对于该病的常规治疗：拍背、吸痰、湿化、静脉注射、鼻饲等，每一次常规治疗都使患儿有强烈的濒临死亡的感觉，从而使操作进行困难，严重影响治疗效果，导致病情加重，病程延长，停机拔管困难，并发症增多，愈后差，甚至由于幼年的这一痛苦经历，造成终生的心理病态，影响正常生活，因此这时我们就给患儿多解释如：“你为什么会生病，为什么妈妈不能在身边，什么时候病就会好的。”等患儿心中的疑问。同时语气和蔼并且用温柔的目光注视患儿，轻轻抚摸患儿脸部、头部，梳理患儿头发等，同患儿交流感情，使之产生信任感，逐步消除或减轻焦虑并且每日定时播放轻松的音乐，观看富有彩图及适合其年龄的书画等。撤机后予患儿以诱导便能主动练习讲话，并且会滔滔不绝告诉你许多“心里话”，视护士如妈妈，亲切依恋。恢复期缩短，住院日减少，疾病康复良好。

体会

因患儿病情重，病程长，经济费用高，家长担心患儿有后遗症而十分焦虑、恐惧、紧张，应给予心理支持，减轻家长的恐惧心理以取得家长的密切配合，并树立战胜疾病的信心。耐心指导家长协助患儿做好瘫痪肢体的被动运动、推拿与按摩，并指导患儿进行瘫痪肢体的主动运动，维持肢体功能位。指导家长做好日常生活护理，注意安全，防意外事故发生。指导出院患儿合理用药预防感冒，定期门诊复查。

小儿重症格林巴利综合症病人的救治重在耐心、细致，根据孩子和疾病的特点对症处理。气管切开后护理、康复护理、心理护理尤为重要，此为在这一个多月我护理这个病人的一些心得，可供大家在以后的护理工作中参考。

讨论

格林-巴利综合征是一种急性起病，以神经根、外周神经损害为主，伴有脑脊液中蛋白-细胞分离为特征的综合征。任何年龄和男女均可得病，但以男性青壮年为多见。病因与发病机制目前尚未完全阐明，一般认为与发病前有非特异性感染史与疫苗接种史，而引起的迟发性过敏反应性免疫疾病，其主要病变是周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘。临床症状为起病前1～4周有上呼吸道或消化道感染病史，或有疫苗预防接种史。临床特点以感染性疾病后1～3周，突然出现剧烈以神经根疼痛（以颈、肩、腰和下肢为多），急性进行性对称性肢体软瘫，主观感觉障碍，腱反射减弱或消失为主症。

格林-巴利综合症病因不明，目前多数学者认为本病是与感染有关的自身免疫性疾病。一年四季均可发病，但以6～10月份为多，8月份为高峰，最小年龄9个月，4～6岁儿童发病最多（41.9%）。治疗多使用大剂量静脉用丙种球蛋白。由于免疫球蛋白可导致荨麻疹、血清病、过敏性休克等不良反应；使用CPAP呼吸机可引起面部皮肤发红，鼻充血、鼻干和鼻出血，鼻罩和额头垫在面部引起压痕，因此在对患儿的治疗和护理中，首现对家长进行心理护理，向其讲解可能发生的情况，使其对此有较清楚的了解，能有较好的心理状态配合治疗和护理。在治疗和护理的同时，护士要注意剂量准确，严格控制输液速度，密切观察其疗效，及时处理不良反应，及时发现和处理呼吸机故障，进行性肌肉无力是本病的突出症状，如对该病做到早诊断、规范治疗和长期随访，提高患儿自身的免疫力，大部分格林-巴利综合征患儿是可以治愈的，所以在临床上要掌握本病的特点，有针对性的加以护理，促进患儿早日康复。

参考文献

[1]树玉芹.神经内科气管切开及机械通气患者的护理体会[J].实用心脑肺血管病杂志，2004，12（2）：121-122.

[2]张晓燕，刘英霞，江菲菲.气管插管患者行鼻饲营养49例护理体会[J].齐鲁护理杂志，2007，13（21）：51.

[3] 杨锡强，易著文.儿科学.北京：人民卫生出版社，2004，1（6）：470.

[4] 崔焱.儿科护理学，第3版.北京：人民卫生出版社，2006：258-259.

[5] 诸福棠.实用儿科学.北京：人民卫生出版社，1995，6：808-809.