免气腹腔镜子宫全切术后阴道残端悬吊在临床的意义

罗迎春+于江+钟俊妍+唐玲玲

【中图分类号】R734.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2016）11-0-01

【Abstract】Objective To investigate the superiority of using the vaginal stump suspension after gasless laparoscopic hysterectomy to prevent the vaginal stump prolapse after surgery. Methods from September 2014 to September 2015，168 patients who needed gasless laparoscopic hysterectomy in our hospital were divided into two groups， 88 patients from Group A had been operated on using vaginal stump suspension after gasless laparoscopic hysterectomy， and 80 patients from Group B had been operated on using vaginal stump suspension without gasless laparoscopic hysterectomy. Results The two groups in operation time， blood loss， hospital stay after operation， postoperative anal exhaust time， active time post-operation， postoperative pain have no significant difference （P>0.05）. And there are significant differences between the two groups at the postoperative vaginal length changes，including the time after operation， three months after operation and six months after operation，and sexual life satisfaction score （P<0.05）. Conclusion The gasless laparoscopic hysterectomy vaginal stump after suspension can prevent postoperative vaginal stump prolapse， and is simple， safe and reliable.

【Key words】Gas free laparoscopic Total hysterectomy the vaginal stump suspension

随着子宫切除的广泛应用，医源性因素作为盆腔器官脱垂（pop）的致病因素逐渐受到重视[1]，根据美国卫生统计中心（AHSC）的报告，每21例子宫切除术就有1例发生阴道穹隆脱垂，而每11例子宫切除就会有1例将来需要行阴道顶端悬吊术和阴道封闭术[2]，本院对免气腹腔镜子宫全切术后的168例患者随机分成两组，88例（A组）进行免气腹腔镜子宫全切加阴道残端悬吊，对照组80例（B组）施行免气腹腔镜子宫全切，取得满意效果，现报道如下：

1.临床资料

1.1观察对象对2014年9月至2015年9月在我院行免气腹腔镜子宫全切术后的168例患者随机分成两组，88例（A组）进行免气腹腔镜子宫全切加阴道残端悬吊，对照组80例（B组）施行免气腹腔镜子宫全切，A组其中子宫肌瘤42例，子宫腺肌症32例，功能失调性子宫出血8例，子宫内膜不典型增生6例，行子宫全切及双侧输卵管切除66例，子宫及双侧附件切除术22例，B组其中子宫肌瘤41例，子宫腺肌症28例，功能失调性子宫出血6例，子宫内膜不典型增生5例，行子宫全切及双侧输卵管切除60例，子宫及双侧附件切除术20例，患者年龄在47-58岁之间，平均年龄48.47岁，体重47kg-74kg，平均体重58..85kg。患者年龄、病种，手术史及肿瘤大小均无明显差异，两组患者选择无明显差异无统计学意义（P>0.05）.术前患者常规行阴道镜检查及宫颈细胞学检查，查癌胚抗原，所有患者排除严重的心肺肝肾病变及妇科恶性肿瘤，

1.2手术方法：

1.2.1麻醉与体位 均采用腰麻+连续硬膜外麻醉+静脉复合麻，所有患者头低臀高（约15-20度）臀部超出手术台5-10cm左右。

1.2.2手术器械采用奥林巴斯电视腹腔镜系统及国产的手术器械还有少量的开腹器械，术前准备：常规阴道准备及肠道准备，①麻醉成功后患者取膀胱截石位，头臀在同一水平位，阴道消毒后探针测量处女膜至后穹隆顶端的长度后取头低臀高（约15-20度）臀部超出手术台5-10cm左右。放置举宫杯操纵子宫，采用皮下悬吊法，常规下腹4孔法，于脐孔处约做约1.2cm的横行纵形小切口，用两把巾钳钳夹切口两侧皮肤向上提起腹壁，再用10mmTrocar穿刺进入腹腔，用骨科kirschner wire针在脐旁开5cm-6cm下约3-4cm顺腹白线方向向下自耻骨联合上约5-6cm左右穿出（长约8-10cm），kirschner wire针两端固定后用吊链挂于悬吊棒横杆，充分暴露腹腔手术空间，镜下探查所取的穿刺部位有无大网膜及肠管粘连，右侧穿刺孔取右侧麦氏点处3cm，左侧分别于麦氏点对应点外约2cm及脐旁开约8-9cm，作两个5cm穿刺孔，两孔距离约7-8cm，将Trocar的密封帽取掉进行操作。打开下推膀胱腹膜反折，距离子宫角2-4cm切断子宫圆韧带、卵巢固有韧带、子宫血管、宫旁组织及骶韧带，环形切开阴道壁将子宫切除，1-0微乔线从右到左连续缝合阴道残端，缝合至阴道左侧打结后将左侧圆韧带，骶韧带及阴道左残端缝合在一起，再从左到右连续缝合加固阴道残端，缝至右阴道残端后再次打结后将右侧圆韧带、骶韧带及阴道阴道残端缝合在一起，将阴道残端上提。术后将患者放至头臀在同一水平位。再次测量处女膜至阴道顶端长度。

对照组B组 同法将子宫切除后，1-0微乔线从右到左连续缝合阴道残端，缝合至阴道左侧打结，再从左到右连续缝合加固阴道残端，缝至右侧打结。手术后将患者放至头臀在同一水平位。再次测量处女膜至阴道顶端长度。

1.2.3阴道长度疗效评定：显效：阴道长度较术前增加0.5-3cm以上，有效：阴道长度较术前无明显变化 。无效阴道长度较术前缩短0.5-3cm以上。，总有效率=（显效例数+有效例数）/总人数×100%

1.2.4 手术前后性生活状况选取以下5项指标进行评价：1 性生活频率：降低、无明显变化、增强。分别记0.1.2分 2 性欲能力：降低、无明显变化、增强。分别记0.1.2分。3 性高潮能力：减少、无明显变化、增强。分别记0.1.2分。4 性快感：缺乏、无明显变化、增强。分别记0.1.2分。5 性生活不适感 ： 增强、无明显变化、减少或消失。分别记0.1.2分。通过对这些问题的回答进行归纳分析，推测阴道顶端悬吊在子宫全切术中的意义。

两组患者手术情况及术后恢复情况比较（±s），性生活满意度调查：

1.3统计学方法：采用SPSS12.0统计软件分析数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.3.1调查内容及方法 出院后采取门诊进行随访，门诊复诊，患者术后3月、6月回医院门诊复查，复查内容：阴道长度的变化、性生活满意情况。

2.结果

88例患者均完成手术，从术中情况来看，两组在手术时间，术中出血量、术后肛门排气时间、住院天数、术后下床时间、术后疼痛、无明显差异（P>0.05），术后当时阴道长度、术后3月、6月阴道长度有显著差异（P<0.05）

A组88例子宫切除后阴道残端悬吊术， 9例术后自觉两侧下腹有轻微牵扯痛，1周后症状消失，3例术后体温大于37.5℃，最高达38℃，B组有4例体温大于37.5℃，最高达38℃，

3.讨论

3.1随着腹腔镜微创手术的广泛开展，妇科大部分手术均采用腹腔镜手术，也因随着计划生育的开展，多产较以前明显降低，子宫脱垂的发病机率也明显下降，妇科腔镜医生对于术后穹隆脱出不够重视，故腹腔镜子宫切除后阴道穹隆脱出较以往开腹子宫切除增多，子宫切除术后因切断了骶主韧带及阴道穹隆周围的结缔组织，破坏了盆底支持结构的完整性，术中未注意恢复阴道顶端支持，为以后阴道穹隆脱垂埋下隐患[3]。腹腔镜子宫切除后将阴道残端与圆韧带、主韧带及骶韧带缝合在一起，加固了盆底结构，手术简单、安全、有效。能有效地阻止阴道残端脱垂，通过对88例免气腹腔镜下子宫切除后阴道残端悬吊体会如下：①切除圆韧带时根据圆韧带长度决定切除多少，一般距离子宫角2-4cm，便于术后悬吊，保留的圆韧带过短使残端悬吊时过度紧张，术后患者牵拉痛明显，过长达不到悬吊效果，阴道长度无明显延长。②术后3月内避免性生活、重体力劳动及便秘。③出现卵巢脱落综合征患者排除乳腺疾病后适当补充雌激素。术前跟患者及家属充分沟通，消除因切除子宫的顾虑，告知通过悬吊可延长阴道，改善性生活质量。对于阴道前后壁膨出患者需行修补后再行悬吊效果更佳。 子宫切除后将阴道残端悬吊能有效预防阴道残端脱垂的发生，提高患者生活质量，效果满意，值得在临床推广。

参考文献

[1]沈文洁.鲁永鲜.盆底器官脱垂发病相关因素研究进展[J].国外医学：妇产科学分册，2006，33（3）：189-191

[2] Harout M，Mark DW，Tommaso F.Laparoscopic management of pelvic organ[J].Euro J Obstet Cynecol，1999，85：57

[3] 乐燕.文仲勇.腹腔镜辅助阴式子宫切除术后盆底悬吊的临床应用[J].当代医学，2010 ，16（36）：89：90