肺泡癌的影像表现及误诊分析

田祖银+陈均+秦芳

【中图分类号】R738.16 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2016）11-0-01

Abstract Objective： the imaging findings of alveolar carcinoma varied， misdiagnosed， in order to improve the understanding of its imaging features. Methods： to collect a number of hospitals from 2004 to 2016 54 cases of pathologically confirmed 36 cases of pulmonary carcinoma， had chest X-ray two times， CT1 2 times， 3 and 15 cases of bronchial angiography cases of bronchial endoscopy. Results： the first chest X-ray misdiagnosis in 36 cases， 12 cases of misdiagnosis. CT by chest X-ray and CT joint analysis considering 28 cases of bronchial alveolar cell carcinoma. According to the imaging findings were divided into five types： 1， miliary nodules； 2， 3； multiple nodular type； 4， mass； 5， pneumonia Among them， the misdiagnosis rate of pneumonia is the highest. Conclusion： each type of bronchial alveolar carcinoma has its own characteristics. It is expected to improve the correct diagnostic rate and reduce the misdiagnosis rate in time.

Key words pulmonary alveolar carcinoma X-ray computed tomography CT tomography

细支气管肺泡癌（简称肺泡癌）是发生在肺外周远端细支气管或肺泡的原发性肺癌，其影像表现多种多样，不具特征性，易误诊。为提高对其影像征象的认识，结合临床特点，本人经过多院、多年手术及病理证实54例进行分析，提高本病的临床诊断符合率。

1.材料与方法

54例中男性36例，女性18例，年龄38——82岁，平均年龄51.5岁，发病高峰47——56岁，占55.2%，病病程2月——3年。临床表现：低热14例，咳嗽42例，痰中带血36例，胸痛32例，胸水8例，咳泡沫痰45例，疲乏、消瘦11例，颈部转移瘤压迫上腔静脉出现霍纳氏综合征2例，其中肺结核史4例，糖尿病2例，无自觉症状，体检时发现胸部异常5例。

证实诊断方法：手术+病理组织学54例，经皮肺穿刺活检10例，淋巴结活检8例，纤维支气管镜检15例，痰细胞学检查54例2——4次不等。

54例均摄胸片、CT 检查及病理检查，支气管造影3例，15例支气管镜检查。

2.结果

均以首次胸片为X先诊断统计依据：肺泡癌14或肺癌21共35例占64%，其余分别误诊为：肺炎19例，炎性假瘤2例，肺结核10例，支气管扩张4例，肺霉菌病2例，共38例，占68%，2——4周复查胸片及CT片后纠正诊断16例，占29%。

综合胸片、CT、纤维支气管镜、碘油支气管造影、经皮胸穿刺活检、手术所见，有如下表现：

2.1 病灶部位：双肺广泛性病灶32例，单侧多发性病灶8例，其中右肺27例、左/13例，单发病灶14例，其中右肺8例，左肺，6例，本组资料表明右肺多余左肺，多病灶多余单病。

2.2 病灶形态：按分部、数量、大小情况分为下列几种：

A、肺炎型19例，呈小片状影6例，大片状影13例，小片状影呈单片状模糊影，分布于单个或相邻肺段，内有密度偏高的颗粒影，CT片见多个小结节，大片实变影平片表现与大叶性肺炎相似，有时可见多个结节聚集于病变区，CT肺窗见片状影密度较高、均匀，呈磨玻璃状，纵膈窗见较多结节影，分布不均，可位于一叶或相邻肺叶，一般不伴肺萎缩，实变区可见较多支气管充气影，网状改变。

B、粟粒型10例，双肺广泛性细小结节，似粟粒型，中下叶偏多，类圆形，边缘模糊，多数病灶中心密度低，似空心状，CT见小结节多在1～4mm，实质性伴有粗大而模糊肺纹理。

C、双肺多发结节16例，双肺散在多个大小不等类圆形结节，小的似粟粒型，边缘模糊，较大结节多在1～3cm，密度稍高，边缘清晰，浅分叶，周边有条索状影。

D、孤立结节或单发片状影34例，按病灶大小和形态分三种：

D1<3cm结节16例，位于肺外周或胸膜下，呈实质性，密度不均，CT见高密度与低密度相混杂，边缘不规则，星芒状，，多有小的支气管充气征，纵膈窗见肺门及纵膈多个小结节聚集成较大结节4例。

D2、》3.0cm肿块8例，位于肺周的实质性肿块，密度高，与其它类型肺癌的块影无明显区别，CT见快内有条状或类圆形小的支气管充气影，多数病灶有分叶、毛刺、胸膜凹陷征，有的还可见瘤周透光环，3例快内有不规则偏心性空洞，内壁高低不平、纵膈及肺门淋巴结肿大3例。

E、单肺多发结节10例，此次与双肺多发结节病灶表现相似，但病灶局限于一侧肺內，结节分布不均，肺门区相对较密，有的成簇状聚集，有的大结节周边见多个小结节，多数结节内可见空泡征。

3.讨论

细支气管肺泡癌是肺腺癌的一个特殊亚型，约占整个非小细胞肺癌的3% ～ 30%。与其他非小细胞肺癌的亚型相比，细支气管肺泡癌具有独特的临床表现、组织生物学行为、流行病学特点及特殊的治疗反应及预后。随着人们认识的不断深入，此概念逐渐明确完善。直到1999年，世界卫生组织将细支气管肺泡癌严格定义为：沿着肺泡结构鳞片状扩散，没有基质、血管和胸膜侵犯的肺癌，即单纯的细支气管肺泡癌。此定义一直沿用至今。肺泡癌的X 线征象多种多样，易误诊为其它肺部疾病，在实际病例中，细支气管肺泡癌常与其他类型的腺癌成分混合存在。 易漏诊肺泡癌，近年来已引起不少学者的重视。本组误诊以肺炎型最多，其次为小结节或小斑片状、粟粒型、双肺多发结节型。就肺泡癌的各型影像特点及误诊原因进行分析。

3.1 肺炎实变型：该型的组织学类型多为黏液型。病理基础为肿瘤黏液细胞沿肺泡壁衬复生长，并分泌大量黏液充满肺泡腔而导致肺实变。由于黏液分泌使肺叶体积增大和叶间裂膨隆，具有一定的占位效应。肿瘤一般不侵犯肺间质，肺组织内的血管和支气管结构可长期保留，病变常按肺叶、段分布，累及一个或多个肺叶肺段。除常出现支气管充气征及磨玻璃影等征象外，还可出现血管造影征和蜂窝征。血管造影征是指CT增强扫描在低密度肺背景中可清楚显示高密度强化的肺血管影。蜂窝征则表现为病变区内密度不均，呈蜂窝状低密度腔，大小不一，呈圆形或卵圆形。单发的小片状模糊影或大片实变影，常误诊为单纯肺炎，但病灶区密度不均匀，散在颗粒及结节影，尤其CT观察时，小结节更清晰，地址片影呈磨玻璃状，常含较多支气管充气影，是因肺泡上皮由癌细胞所置换和充填引起，实质为癌性肺泡炎。经抗炎治疗后无好转，病灶不吸收，反而病灶扩大。误诊原因是对肺泡癌肺炎型征象认识不够，病人多为中年，无特殊临床症状，尤其是女性，不吸烟者，警惕性不够，此型在复查中多数能够获得正确诊断。

3.2 孤立小结节及小斑片状型：组织学多为非黏液型。病变多位于双肺上叶，且在肺野外围胸膜下常见，多呈小斑片状或结节状肿块，形态不规则，可具有一般肺癌的基本CT征象，如分叶、毛刺、胸膜凹陷征和血管集束等。另外，结节还常常表现为磨玻璃样影、空泡征及支气管充气征。磨玻璃影，或称晕征，即整个肿瘤结节或结节的部分区域密度较淡呈磨玻璃样。而空泡征及支气管充气征是指结节内小灶性透光区或含气腔隙，形状不规则，有时呈宽窄不一的条状或囊状。其病理基础是肿瘤中含有正常的肺组织或尚未完全破坏侵蚀的支气管。此型发病灶密度不均，有稍高密度颗粒及结节，CT显示小结节清楚，有的为多个小颗粒状高密度聚集，手术后标本作病理切片，镜下见多个癌结节融合而成。空泡、毛刺、分叶均较多见。无或极少有钙化。此型极易误诊为结核瘤或浸润型肺结核，传统认识是双上肺、下叶背段，尤其是锁骨上下区的小片状、小结节模糊影是结核好发部位，易轻率地下诊断，早期症状容易被忽视，全面分析不够。

3.3 弥漫或多结节型：组织类型多为黏液型，也可为混合型。本人收集7例确诊的急性血行播散型肺结核作对比观察，CT表现为双肺广泛的粟粒性结节，大小约2～3mm，分布以中下叶不对称为甚，大小欠均匀，密度淡，较多病灶中心密度低，中下野分布多，有逐渐融合趋势，无钙化，无新老病灶同时存在，无结核中毒症状，抗结核治疗无效果，每个结节形态和影像特征可与孤立型结节病灶相似，较大者可出现毛刺、分叶及胸膜凹陷征等，部分结节周边可有片絮状磨玻璃影或小片状实变影。发现肺泡癌的粟粒型此点与粟粒型肺结核有不同之处，应提高此型的认识，全面仔细分析，可降低误诊。

3.4 双肺多发病灶型：病灶位于肺周，结节较小，分布邻近，CT结节密度不均，由较高密度的颗粒聚集而成，有空泡征，周边有细条索状辐射。此型误诊为肺霉菌病、炎性假瘤、结核瘤，当结节无分叶、毛刺、边缘较光滑时，易误诊为良性肿瘤。

3.5 手术及经皮胸穿刺发现与影像表现不同：单发病灶型有2例，手术中发现肺表面广泛分布粟粒型，取活检病理证实为肺泡癌，1例肺內多个结节合并胸水，CT诊断为肺癌，经胸腔抽液内见少量积气，清楚地衬托出脏、壁胸膜表面散在分布小点状病灶，似大头针帽，约1mm，脏层胸膜面为多，再回顾性观察3天前未抽取胸水时CT片，无论何种窗技术观察，均不能显示胸膜上的转移结节，，提示早期胸膜转移灶很难发现。

3.6 痰细胞学检查阳性率低：是由于肺泡癌多发生于肺外周，远离大的支气管，癌细胞不易排出。

4.鉴别诊断

支气管肺泡癌需与肺炎、炎性假瘤、肺结核及转移瘤相鉴别。1、肺部炎性病变多表现为实变阴影，密度均匀，边缘模糊，经抗炎治疗明显好转。2、肺结核多表现双肺上叶及下叶背段为多，病灶大小多为1—2cm，大者可达5cm以上，多数呈粟粒状、小结节及小片状，，一般是较高密度，，边缘模糊。在CT扫描时可见结节钙化、纤维灶，斑片状及小空洞改变。3、转移性肺癌原发病临床表现多较明显，在肺部影像上表现多为棉团状及部分孤立小结节影，密度基本均匀，边缘清晰，以肺外带区为甚。

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