影响胎盘早剥妊娠结局的相关因素探讨及其早期识别与处理

李旭红，王 晶，尚丽新

影响胎盘早剥妊娠结局的相关因素探讨及其早期识别与处理

李旭红1，王 晶2，尚丽新2

目的 探讨影响胎盘早剥妊娠结局的相关因素，提高早期识别和及时处理胎盘早剥的能力。方法 回顾性分析2010-01至2016-01陆军总医院产科收治的72例胎盘早剥临床资料，探讨其诱因及临床诊断，同时分析妊娠期高血压疾病及是否规范产检等因素对妊娠结局的影响。结果 妊娠期高血压疾病、有无规范产检及首发征象至临床处理时间是决定胎盘早剥程度的3个重要影响因素，重型胎盘早剥的临床处理时间(1～120 h)明显大于轻型胎盘早剥(1～51.5h),差异有统计学意义(P<0.05)；妊娠期高血压疾病组和不规范产检组产后出血(38.5%，40.7%)、急性肾损伤(11.5%，11.1%)、低体重胎儿(59.3%，68.9%)及早产率(70.4%，72.4%)均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。有4例严重胎盘早剥患者，围产儿均死亡。结论 重视胎盘早剥的诱因、规范产检、早期识别、缩短首发征象至临床处理的时间是改善妊娠结局的重要因素。

胎盘早剥；影响因素；妊娠结局；早期识别与处理

胎盘早剥，即妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，发病率在国外为1%～2%，国内为0.5%～2.1%[1]。该疾病起病急、发展快，若处理不及时，可出现不良的妊娠结局，发生子宫胎盘卒中、产后出血、DIC及胎死宫内等严重并发症[2]。笔者回顾性分析72例胎盘早剥影响妊娠结局的重要因素，旨在提高早期识别、及时处理胎盘早剥，减少母婴并发症。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2010-01至2016-01陆军总医院72例胎盘早剥患者，期间我院共分娩13 890例，发病率0.52%。年龄18～40岁，<35岁63例，≥35岁9例；初产妇60例，经产妇12例，孕次1～4次；发病孕周为22+6～41+1周，其中<28周者3例，28～37周37例，≥37周者32例；双胎妊娠3例；妊娠期高血压疾病组26例，非妊娠期高血压疾病组46例；规范产检组45例，不规范产检组27例；轻型胎盘早剥34例，重型胎盘早剥38例。

1.2 方法 采集住院病例，一般资料包括年龄、孕次、产次、分娩孕周、胎儿数目及妊娠合并症等，记录影响胎盘早剥程度的重要因素，主要包括：发病诱因，首发征象至临床处理的时间，有无规范产检及处理方式等，分析其母婴结局。将影响胎盘早剥程度的重要因素分组，分析妊娠合并高血压疾病组，妊娠不合并高血压疾病组；规范产检组，不规范产检组，胎盘早剥的妊娠结局。

1.3 诊断标准 (1)胎盘早剥：①轻型。胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，无临床症状或体征，间歇性腰腹痛或不规则阴道流血；②重型。剥离面超过胎盘面积1/3，出现持续性腹痛、阴道流血、子宫高张，甚至发生休克、DIC等[3]。(2)规范产检组：在我院建档并遵医嘱规律产检者，否则视为不规范产检组。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，非正态分布计量资料采用Mann-Whitney秩和检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 诱因及影响因素 72例胎盘早剥，有明确发病诱因者60例(83.3%)，部分合并2种或以上诱因，不明诱因者12例。孕期规范产检者45例(62.5%)，不规范产检者27例(37.5%)。由表1可知，妊娠期高血压疾病、有无规范产检和首发征象至临床处理时间是影响胎盘早剥程度的重要因素(P<0.05,表1)。

表1 72例胎盘早剥轻重度的相关影响因素分析 (n;%)

注：表中“-”为Fisher确切概率法

2.2 临床表现及体征 72例患者临床表现及重要体征见表2，两组患者常见的临床表现为腹痛、阴道出血和胎心异常，差异无统计学意义，但腹痛伴阴道出血和子宫高张力方面，差异有统计学意义(P<0.05)。其他症状为血压升高、头晕、头痛、全身水肿、恶心呕吐等妊娠期高血压疾病的临床表现。

表2 72例不同程度胎盘早剥的临床表现 (n;%)

2.3 辅助检查 72例中，行超声检查者40例，产前诊断出胎盘早剥17例，诊断率42.5%，其余32例，因情况紧急或症状体征明显未行超声检查，超声多表现为胎盘与子宫壁之间异常无回声、液性暗区及胎盘后血肿，漏诊或误诊患者23例，其中超声提示胎盘附着于前壁者6例(26.1%)，附着于后壁者10例(43.5%)，附着于宫底或者侧壁者7例(30.4%)，可初步得出胎盘附着于后壁漏诊或误诊率高于前壁。行胎心监护检查36例，监护异常26例，阳性率72.2%，异常图形主要有胎心过快、过慢、正弦波形、晚期减速及胎心基线变异消失。另有36例未行NST或完整的NST检查，因我院实行的胎心监护监测时间为20 min，部分患者发现异常结合症状、体征后即行急诊剖宫产手术，未完成完整的胎心动态监测。

2.4 产妇结局 由表3可见，妊娠期高血压疾病组和不规范产检组产后出血、急性肾损伤的发生率较对照组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；妊娠期高血压疾病患者发生低蛋白血症及胸腔积液的比例明显高于非妊娠期高血压疾病组；1例未规范产检的妊娠期高血压疾病患者并发Hellp综合征。

表3 72例不同组别胎盘早剥产妇的结局 (n;%)

注：表中“-”为Fisher确切概率法

2.5 围产儿结局 72例中，双胎3例，共75例围产儿，死胎2例，新生儿死亡7例(其中1对双胎)。由表4可知，妊娠期高血压疾病组胎儿体重<2500 g、早产发生率及转儿科率明显高于对照组(P<0.05)，新生儿窒息、死胎及死亡病例与对照组比较无明显差异，可能与病例数少有关；不规范产检组胎儿体重<2500 g和早产发生率均高于规范产检组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 72例不同组别胎盘早剥围产儿的结局

注：表中“-”为Fisher确切概率法

3 讨 论

3.1 病因及影响因素 胎盘早剥是妊娠晚期产前出血的主要原因之一，陆军总医院的发病率为0.52%，与文献[2]报道一致，其发病机制不详。近年来，有观点认为胎盘早剥是胎盘缺血性疾病的一种[4]，其发病原因可能为妊娠早期子宫螺旋小动脉重塑障碍和胎盘滋养细胞侵袭能力下降，进而影响子宫胎盘血液循环和胎盘功能[5]，国内李磊等[6]认为，可能与子宫血管粥样硬化、胎盘微血栓形成有关。胎盘早剥的诱因有多种，本研究72例分析表明，妊娠期高血压疾病(36.1%)和胎膜早破(25%)是最主要的诱因,与国内较大样本的临床研究一致[7]。可能原因为，血压升高引起底蜕膜毛细血管出血，形成血肿进而导致胎盘早剥[8]，胎膜早破后容易发生羊膜腔感染，底蜕膜大量白细胞浸润，最终导致与子宫壁分离，发生胎盘早剥[9]。另外，本研究显示，妊娠期高血压、无规范产检和首发征象至临床处理的时间较长是导致重型胎盘早剥的影响因素。王亚楠等[10]研究结果也提示首发征象至临床处理时间是胎盘早剥轻重程度的独立影响因素。

3.2 早期诊断 本研究两组不同程度的胎盘早剥腹痛或阴道出血的发生率差异无统计学意义，可能与未详细分类腹痛的程度和阴道的出血量有关。两组胎盘早剥最常见的首发征象均为腹痛或阴道出血，但重型胎盘早剥腹痛伴阴道出血的发生率明显高于轻型，差异有统计学意义(χ2=5.012，P=0.030)，且子宫高张力的发生率高达42.1%。由此可见，胎盘早剥的程度越重，临床症状和体征越典型。因此，在临床工作中应充分重视患者的主诉和查体，早期识别临床首发征象，缩短首发征象至临床处理的时间。对于症状和体征不明显的患者，辅助检查是诊断胎盘早剥的重要手段，主要包括超声和胎心监护。本研究胎盘早剥患者术前行超声检查者40例，明确诊断者17例，准确率42.5%，高于有关文献报道的25%[11]，原因可能为我院重型胎盘早剥的比例较高，超声下早剥征像较典型。另外，漏诊或误诊的患者中，胎盘附着于后壁者较多，可能与剥离部位远离声场不易显示、剥离面积较小有关[12]。胎心监护是判断胎儿宫内情况的敏感指标，但易受孕周、药物、体位等的影响，当发现胎心异常时，在条件允许时，应动态持续监测。因此，超声和胎心监护对诊断胎盘早剥有重要意义，有条件时应联合进行。

3.3 处理方式 本研究72例均以剖宫产手术终止妊娠，主要是因为胎盘早剥首发征像明显，或者妊娠合并症病情严重，充分评估母胎情况后，估测短时间内无法经阴道分娩，选择剖宫产终止妊娠，但这并不意味着所有的胎盘早剥一经诊断必须选择手术终止妊娠。梁晓萍等[13]认为，若患者一般情况好，孕周较小，无急性早剥征象，早剥面积<1/2可行非手术治疗，这对减少母儿创伤和母儿并发症有重要意义。本研究1例边缘性前置胎盘患者，自孕29周开始超声提示胎盘早剥，剥离面积约3 cm×2 cm，无明显症状及体征，在家属的强烈要求下行保胎治疗，保胎4周后因腹痛伴阴道出血行急诊剖宫产术，术中见胎盘轻度剥离，母婴预后良好。由此可见，非手术治疗对新生儿出生的质量提高有重要意义。但是，也有学者认为，这种孕中期出现的进展缓慢的慢性胎盘剥离通常诊断为绒毛膜下血肿，不诊断为胎盘早剥[6]。

3.4 妊娠结局 本研究中，72例胎盘早剥无一例产妇子宫切除或死亡。有4例严重胎盘早剥患者的围产儿均死亡。其中1例发生子宫胎盘卒中，行子宫B-lynch缝合；1例子宫胎盘卒中并发DIC；1例失血性休克并发DIC，后出现急性肾损伤；另外1例胎死宫内患者取胎后行子宫B-lynch缝合。75例围产儿，死胎2例，新生儿死亡7例，围产儿病死率12%，稍低于有关文献[10]报道的20%。另外，本研究结果表明，妊娠期高血压组和不规范产检组产后出血、急性肾损伤、低体重胎儿及早产率均高于对照组，差异有统计学意义；妊娠期高血压组术后发生低蛋白血症、胸腔积液的比率较高，与高血压导致的肾功能受损有关系，本研究3例发生急性肾损伤的患者均为子痫前期重度，孕期均未规范产检，说明妊娠期高血压疾病和有无规范产检是影响妊娠结局的重要因素。同时，本研究发现，临床首发征象至处理时间也是影响胎盘早剥妊娠结局的关键因素之一，重型胎盘早剥的处理时间整体上大于轻型胎盘早剥，差异有统计学意义(P<0.05)，可见，胎盘早剥病情的变化很大程度上决定于患者是否得到及时地诊治，一旦发生延误，可导致不良的妊娠结局[14]。

综上所述，在临床的诊疗工作中，医务工作者应加强孕期宣教，强调规范产检的重要性，仔细询问病史，了解胎盘早剥的高危因素，重视患者的症状及体征，缩短首发征象至临床处理的时间，力争做到早期发现、及时处理，从而减少不良的妊娠结局。

[1] 谢 幸,苟文丽.妇产科学 (十二五普通高等教育本科国家级规划教材)[M]. 8版.北京：人民卫生出版社,2013:129-131.

[2] Martinez-Biarge M, Madero R, González A,etal. Perinatal morbidity and risk of hypoxic-ischemic encephalopathy associated with intrapartum sentinel events[J]. AJOG, 2013, 206(2):1-7.

[3] 丰有吉，沈 铿.妇产科学[M]. 2版.北京:人民卫生出版社，2005:156-165.

[4] Friedman A M, Cleary K L. Prediction and prevention of ischemic placental disease[J]. Semin Perinatol, 2014, 38(3):177-182.

[5] Roberts J M. Pathophysiology of ischemic placental disease.[J]. Semin Perinatol,2014,38(3):139-145

[6] 李 磊，连 岩，王谢桐.胎盘缺血与胎盘早剥[J].中国实用妇科与产科杂志，2016,32(4):312-315.

[7] 张丽君.胎盘早剥332例临床分析[J].中国妇幼健康研究,2015,26(1):73-75.

[8] Brosens I, Pijnenborg R, Vercruysse L,etal. The “Great Obstetrical Syndrome” are associated with disorders of deep placentation[J]. AJOG, 2010, 204(3):193-201.

[9] Wathén K A, Sarvela J, Stenman F,etal. Changes in serum concentrations of soluble vascular endothelial growth factor receptor-1 after pregnancy[J]. Hum Reprod, 2011, 26(1):221-226.

[10] 王雅楠，杨 孜.影响胎盘早剥临床结局的相关因素及防范策略[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(2):114-118.

[11] Kadasne A R, Mirghani H M. The role of ultrasound in life-threatening situations in pregnancy[J]. J Emerg Trauma & Shock, 2011, 4(4):508-510.

[12] 陈 娟，盖铭英.前置胎盘及胎盘早剥的超声诊断[J].实用妇产科杂志，2010,26(7)：488-490.

[13] 梁晓萍，陈 玲，吴大保.胎盘早剥保守治疗的临床分析[J].实用妇产科杂志，2013,29(6):457-460.

[14] 徐元春，康 程，王细先，等.重度胎盘早剥的处理时限与妊娠结局[J].中国妇产科临床杂志，2011,12(3):176-179.

(2016-06-29收稿 2016-09-20修回)

(责任编辑 郭 青)

Clinical analysis of seventy-two cases of placental abruption

LI Xuhong1, WANG Jing2, and SHANG Lixin2.1.Department of Gynecology and Obstetrics, Clinical College of Army General Hospital ,Anhui Medical University, Hefei 230032,China; 2.Department of Gynecology and Obstetrics, Army General Hospital,Beijing 100700,China

Objective To explore the factors that influence the outcomes of pregnancy in placental abruption so as to improve the ability of early diagnosis and treatment of placental abruption.Methods The clinical data on seventy-two cases of placental abruption treated at Army General Hospital between January 2010 and January 2016 were retrospectively reviewed. The causes of placental abruption and the influence of hypertensive disorders and standard checkups on pregnancy outcomes were analyzed.Results The severity of placental abruption depended on three important factors: hypertensive disorders in pregnancy, standard checkups and the interval between the onset of the first initial clinical sign and delivery. Severe cases of placental abruption(1-120 h) took a longer time to treat than minor ones(1-51.5 h),and the difference was statistically significant(P<0.05).The incidence of postpartum hemorrhage(38.5%,40.7%), acute kidney injury(11.5%,11.1%), premature birth (70.4%,72.4%)and low birth weight baby (59.3%,68.9%)in cases with gestational hypertension group and non-standard checkup group was significantly higher than in control group (P<0.05).There were four cases of severe placental abruption and all the perinatal infants died.Conclusions We can improve the pregnancy outcome of placental abruption by identifying the causes, standardizing checkups during pregnancy and ensuring early diagnosis and treatment.

placental abruption; impact factors; pregnancy outcome

李旭红，硕士。

1.230032 合肥，安徽医科大学附属陆军总医院临床学院妇产科； 2.100700 北京，陆军总医院妇产科

尚丽新，E-mail：19932003@163.com

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