山东省某市新农合大病保险补偿20类大病费用分布情况及效果评价*

2016-12-27许建强李佳佳徐凌忠

中国卫生统计 2016年1期

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目的分析山东省某市新农合大病保险所补偿20类大病患者费用分布情况，并对大病保险防止家庭灾难性卫生支出效果进行评价，为今后大病保险测算工作提供依据。方法运用SPSS19.0对40617名大病患者的医疗费用及补偿情况进行描述性统计分析，并对大病与年龄、医疗费用进行对应分析。结果大病保险基金补偿在不同年龄组人群、大病病种间差异较大，以老年人和慢性病为主；保险补偿后的部分大病患者家庭灾难性卫生支出发生率仍在40%以上。结论在按病种补偿机制不变条件下，建议大病医疗保险按年龄别和疾病别划分不同补偿比例，实施“分档补偿”，在医保基金有限的条件下，可考虑划分出“老年人群大病保险补偿比例”等。

新型农村合作医疗重大疾病保险家庭灾难性卫生支出评价

医疗费用的分布是健康保险的精算基础之一。新型农村合作医疗重大疾病医疗保险（以下简称新农合大病保险）是在新农合报销基础上，对参合居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排，进一步扩大了保障效用，是社会基本医疗保险的有益补充［1-2］。大病保险的迅速扩展令人称赞，但大病保险在实施过程中是否有效提升了重特大疾病的保障水平，是否实现了“力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出”的目标，是判断城乡居民大病保险是否取得成效的关键问题［3］。大病保险的筹资水平、资金来源、支付标准、保障范围以及补偿水平等方面将直接影响到大病保险的公平性和可持续性［4］。

本文对山东省某市2013年度新农合大病保险补偿的全部大病患者数据进行统计分析，分析大病医疗费用在病种、人群中的分布及其关系，评价大病保险基金在避免家庭灾难性卫生支出的成本效果。为今后大病保险制度整合实施、医保评估、医保费用精细化测算等工作提供现实参考价值。

对象与方法

1.研究对象数据来源于山东省某市2013年度新农合大病保险基金补偿的所有大病患者（70827人次，40617人）住院费用数据，大病病种为国家规定的20种大病，见表1。

2.研究方法对2013年度该市新农合大病保险补偿患者基本信息、费用情况、家庭灾难性卫生支出情况进行描述性统计分析。对新农合大病保险所补偿的20类大病与患者年龄、医疗费用额度之间的关系进行对应分析。数据处理由统计软件SPSS19.0完成。

结果

1.大病患者医疗费用医保补偿总体情况

2013年度该市参加新农合大病保险居民597.97万人，共筹集大病保险基金8969.48万元，基金实际补偿金额达到11127.13万元，超出基金数量12.57%。补偿大病患者40617人，71171人次，人群受益率为6.79‰；发生大病医疗费用78495.93万元，其中新农合报销费用占比52.39%，新农合大病保险补偿费用占比14.18%，患者个人自负比例为33.44%；患者人均医疗费用1.93万元，次均医疗费用1.10万元，新农合大病保险使得大病患者医疗费用的医保报销比例整体上提高14.18个百分点，达到67.57%。

2.新农合大病保险补偿20类大病患者、医疗费用分布情况

（1）从20类大病患者年龄分布看，所补偿的60岁及以上大病患者占总补偿人数的64.12%，50～59岁、40～49岁、30～39岁、20～29岁、10～19岁、0～9岁年龄段大病患者占总补偿人数比例分别为20.10%、9.64%、2.92%、2.09%、0.44%、0.68%；Pearson相关分析显示：大病患者补偿比例和年龄组之间存在显著正相关关系（r＝0.793，P＝0.033），因此大病患者主要集中发生在40岁及以上年龄段人群，且主要以60岁及以上、50～59岁人群为主。（2）大病保险补偿患者人数从多到少排在前10位的病种是脑梗死、肺癌、胃癌、急性心肌梗死、重性精神病、乳腺癌、食道癌、终末期肾病、直肠癌、结肠癌；这10类疾病以恶性肿瘤等慢性非传染疾病为主，患者占总补偿人数96.35%，值得注意的是仅脑梗死患者补偿人数就占到了总补偿人数的52.00%。（3）从补偿男女比例看，男20465名，女20152名，男性大病患者数量略多于女性患者；根据各疾病男女比例，可知男性在血友病、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗死、耐多药肺结核、直肠癌、唇腭裂、终末期肾病这9类疾病的补偿人数上高于女性患者，女性在乳腺癌、甲亢、儿童先天性心脏病、慢性粒细胞白血病、1型糖尿病、结肠癌、脑梗死、儿童白血病8类疾病的补偿人数上高于男性。（4）从人均医疗费用看，医疗费用最高的是儿童白血病（63331.56元）；其次是终末期肾病（43564.16元）、儿童先天性心脏病（39684.16元），以及直肠癌、食道癌、结肠癌、宫颈癌、乳腺癌、肺癌、胃癌等恶性肿瘤（人均30000～40000元）；20种大病中医疗费用最低的是甲亢（5983.26元）。具体人均医疗费用见表1。

3.新农合大病保险所补偿20类大病与大病患者年龄、医疗费用对应分析

对应分析也称相应分析，1970年由法国统计学家J.P.Beozecri提出，是通过分析由定性变量构成的交互汇总表来揭示变量间联系的一种多元相依变量统计分析技术，可以揭示同一变量的各个类别之间的差异，以及不同变量各个类别之间的对应关系［5］。为探讨新农合大病保险所补偿的20类大病与大病患者年龄、大病医疗费用额度之间的对应关系，运用SPSS19.0统计软件对本研究整理的定性分类变量进行对应分析。

表1 2013年度新农合大病保险补偿20类大病患者及费用情况（已按构成比排序）

由表2检验类别中，大病名称与年龄分组的第1、2维解释惯性比例分别为0.651、0.287，他们分别解释了65.1%、28.7%的信息量，总的解释信息量为93.9%，因此二维对应图可以完全表达两个变量的信息，且以观察第1维为主。同理，大病名称与医疗费用分组的二维对应图解释总的信息量达到97.5%，具体见表2。

表2 对应分析行与列计分关系卡方检验

对应图能够简单直观地反映出变量间各水平之间的联系，是对应分析产出的关键。通过对40617名大病患者信息分析，由图1可知儿童先天性心脏病、儿童白血病患者年龄段主要集中在0～4岁组，同时也接近5～14岁组；重性精神病、甲亢、耐多药肺结核、1型糖尿病患者年龄主要集中在15～44岁组；宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌患者主要集中在45～59岁年龄组；而胃癌、肺癌、脑梗死、急性心肌梗死患者主要集中在60岁及以上年龄组；受样本量影响，艾滋病机会性感染、唇腭裂患者的年龄没有精确归类。

图1 20类大病与患者年龄分组对应图

由图2可知，40617名大病患者的大病类别与医疗费用的对应关系为：唇腭裂、甲亢、脑梗死、1型糖尿病的医疗费用与0～10000元组关系密切；重性精神病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、血友病的医疗费用与10001～20000元组关系密切；耐多药结核病、胃癌的医疗费用与20001～30000元组关系密切；肺癌、宫颈癌、食道癌、乳腺癌、直肠癌、结肠癌、儿童先天性心脏病的医疗费用与30001～40000元组关系密切；儿童白血病、终末期肾病的医疗费用与40001元及以上组关系密切；由于受样本量影响，艾滋病机会性感染未能得到有效归类。疗费用（个人自付医疗费用）低于家庭灾难性医疗支出的标准。经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准［6］。因此，本研究以山东省2012年农民年人均纯收入（9446元）作为2013年度家庭灾难性卫生支出的标准。在此，我们将纳入研究的40617名患者看作是40617个家庭，把患者的医疗费用支付阶段分为无医保补偿状态、新农合基金补偿后、大病保险补偿后三种状态，分别测算家庭灾难性卫生支出发生率。

图3 20类大病医疗费用新农合医疗保险及个人自付比例情况

4.新农合大病保险所补偿20类大病医疗费用补偿比例分析

由于受治疗过程、报销目录及合规医疗费用的影响，各类大病的实际医保报销比例不同。按新农合补偿报销比例降序排列，得到20类大病各病种新农合、大病保险、个人自付比例（图3）。新农合基本医疗保险对终末期肾病医疗费用的补偿比例最高（62.84%），其次是重性精神病（58.73%），报销比例最低的疾病为艾滋病机会性感染（30.68%），其他疾病的补偿比例差别不大，总体平均报销比例达到52.39%。从图3可以发现，在各类大病新农合补偿比例差异不大（除艾滋病机会性感染）的情况下，大病保险补偿比例与个人自付比例呈反向对称关系，即大病保险补偿比例越高，个人自付比例越低。由此可见，在新农合基本医疗保险补偿基础上，新农合大病保险作为补充医疗保险，对降低大病患者人群的疾病经济负担起到了重要作用。但总体上看大病补偿比例不高，均值为14.18%；医保（新农合+大病）总体补偿比例为66.57%，个人自付比例仍在30%以上。结合表1、图3，患者人数前10位疾病中的重性精神病、脑梗死、终末期肾病、乳腺癌、肺癌、结肠癌，这些疾病患病人数多、大病补偿比例偏低、个人疾病经济负担重，值得引起注意。

5.新农合大病保险避免家庭灾难性卫生支出成本效果分析

家庭灾难性卫生支出与大病所发生的高额医疗费用有着不可分割的因果关系。在设计大病保险的保障范围和目标时，参考WHO关于“家庭灾难性医疗支出”的定义，即在平均水平上，使个人不得不支出的医

图4 20类大病新农合大病保险补偿各阶段家庭灾难性卫生支出发生率

从图4中各疾病在三种状态下灾难性卫生支出发生率变动大小，可以得到新农合、大病保险补偿对避免疾病造成患者家庭灾难性卫生支出的作用大小。数据表明，无医保状态下有11种疾病的家庭灾难性卫生支出率在70%以上，有16种疾病家庭灾难性卫生支出发生率在50%以上，说明大病发生高额的医疗费用致使家庭发生灾难性卫生支出的比例较高；经过新农合、大病保险的补偿后，灾难性卫生支出发生率降低了20%～30%。从疾病别看，如脑梗死、唇腭裂、1型糖尿病、甲亢这类医疗费用在0～10000元组的疾病患者家庭灾难性卫生支出发生率在30%以下，并且新农合及大病保险补偿后其家庭灾难性卫生支出率降低到了10%以下；图4中从儿童先天性心脏病到血友病这14种疾病的医疗费用在新农合、大病保险补偿后其灾难性卫生支出率仍较高（40%以上），其中儿童先天性心脏病、儿童白血病、直肠癌、结肠癌、耐多药结核病、终末期肾病、乳腺癌这7种疾病的家庭灾难性卫生支出发生率仍在50%以上，值得引起注意。

通过分析新农合、大病保险在避免大病患者家庭灾难性卫生支出发生的成本效果得出：新农合避免家庭灾难性卫生支出发生的成本为42965.99元／个，大病保险该指标成本效果为43876.70元／个；新农合、大病保险使得这20类疾病患者的家庭灾难性卫生支出率分别降低了23.6%、6.2%，使得大病患者的家庭灾难性卫生支出发生率由51.0%下降到21.2%，新农合基本医疗保险成本效果略高于大病保险。当然这并不能说明两种医保制度的优劣，因为两种保险制度针对的补偿对象不同，新农合基本医疗保险（保基本）是在现有的保险筹资水平基础上对全部参保农民居民发生的医疗费用给予补偿，而新农合大病保险（保大病）是在新农合补偿基础上对发生高额医疗费用的大病患者进行的“二次补偿”，充分说明了基本医疗保险与补偿医疗保险在保险基金有限的情况下，保基本和保大病的互补效益。

讨论

1.新农合大病保险基金补偿效果及存在的问题

2012年8月24日，国家发改委、卫生部等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，标志着城乡居民大病保险制度的实施与推广拉开序幕。2013年1月1日起，山东省率先实施了“省级统筹”新农合大病保险制度，全省范围内施行统一的筹资标准及补偿比例。该制度能否实现可持续发展，前端资金筹措与后端医疗费用控制是关键［7］。大病保险是解决我国城乡居民“因病致贫、因病返贫”的一项重要措施，是对新农合基本医疗保险的补充，其主要作用是避免农村居民发生家庭灾难性卫生支出，其公平性和可持续性在学术界存在一定争议［8］。

通过本文结果分析发现，对新农合大病保险实施状况及大病患者情况分析得出以下结论：（1）新农合大病保险实施效果较好。参保农民受益率达到了6.79‰，大病医疗费用的实际报销比例达到67.57%（超出预先期望不低于50%的标准），这一制度值得继续实施。（2）基金存在严重的透支现象。这与制度设计之初对大病的患病率、人群分布、人口数量、医疗费用水平等要素的测算精准度有着密切的关系。由于大病保险的历史资料较少，很难对某一地区的大病人群及医疗费用情况作出科学测算，因此2013年度及今后记录的大病保险数据是一个重要的测算依据，可作为制定未来大病筹资标准的参考。（3）大病患者家庭灾难性卫生支出发生率仍然较高。由于受治疗过程、报销目录的影响，各大病的实际医保报销比例不同。使得某些发生高额医疗费用的大病病种的实际报销比例较低，即使在医保报销后其家庭灾难性卫生支出发生率仍较高，如儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌等疾病。（4）新农合大病保险人群受益归属为老年人群，疾病受益归属为脑梗死、恶性肿瘤疾病。所补偿的60岁及以上大病患者占总补偿人数的64.12%，所补偿的疾病中脑梗死患者占到补偿人数的52%，其次是肺癌、胃癌等疾病；随着人口老龄化的加剧，重大疾病经济负担将越来越重。这与郭华［9］等人在成都城乡居民基本医疗保险与农民大病就诊分析中得到的“大病就诊费用的主要影响因素为年龄、是否患有慢性病和家庭经济状况”结论一致。

2.新农合大病保险制度设计建议

大病保险制度机制包括筹资来源、筹资水平、保障范围、补偿比例等要素构成，自实施以来成效显著［10］。为保证大病保险制度的公平性和可持续性，提出以下建议：（1）实施省级统筹，提高筹资标准，保证大病保险补偿抗风险能力。在大病基金补偿中已经存在基金透支现象，考虑到今后大病保险深入开展及影响宣传力的扩大，未来几年的大病保险补偿比例、补偿受益率将会更高，需要更大的保险基金来支持。建议改变大病保险基金结构仅从新农合基金划拨的资金局限性，可以引入社会资本、慈善募捐等途径扩展筹资来源，以提高大病保险的筹资水平，保障大病保险基金的“网底”。（2）实行“分档补偿比例”精细化补偿机制，提高实际补偿比例。根据新农合大病补偿受益在患者及疾病别中的差异。建议补偿机制可按照年龄段、疾病别等要素，划分不同的补偿比例，实施“分档补偿比例”，在今后的大病保险工作中将老年人群单独列出，制定“老年人群大病保险政策”，或者是设立“特殊大病病种保险补偿政策”，实行“年度累积式补偿”。确保大病保险基金在减轻大病患者医疗费用负担的作用效能最大化，这与肖青［11］在我国重大疾病医疗救助对象界定研究中提到的“实施分类救助”观点相同。（3）基本医疗保险与大病保险互补运行。在医保基金有限的前提下，建议继续实施大病保险制度，充分发挥基本医疗保险“保基本”，大病保险制度“保大病”的作用。

截止2014年底，我国各省基本实施了大病保险制度，也完成了城乡医保整合工作，同时希望本文中大病与年龄分组、医疗费用分组的对应分析研究能为医保有关部门进行筹资和补偿标准的测算提供参考意义。

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