非递归结构方程模型在2型糖尿病患者生存质量研究中的应用

付会斌 黄汉伟 郭 丽 廖浪霞 丁元林

非递归结构方程模型在2型糖尿病患者生存质量研究中的应用

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目的 探讨非递归结构方程模型的建模方式与适用性，并将其应用于2型糖尿病患者生存质量影响因素的研究，为改善2型糖尿病患者的生存质量制定合理措施提供参考。方法 调查广东医学院附属医院和广东医学院附属中山医院内分泌科确诊的2型糖尿病患者937例。采用非递归结构方程模型对2型糖尿病患者不同维度生存质量的影响因素进行探讨。结果 构建的非递归结构方程模型拟合较理想：χ2＝678.246，GFI＝0.936，AGFI＝0.903，NFI＝0.900，CFI＝0.901，PNFI＝0.886；年龄、文化、婚姻、职业、病程、吸烟、饮酒、血糖监测、肉类、鱼类、牛奶、荤油、空腹血糖、生活事件及性别15个因素对2型糖尿病患者不同维度的生存质量有影响，糖尿病患者不同维度的生存质量彼此间不但有直接作用还有间接作用。结论 2型糖尿病患者生存质量CN-ADDQoL量表从社会关系、心理感受、躯体生理、物质生活四个维度反映了糖尿病患者的生存质量，四个维度存在相互影响、相互依存的关系，对于2型糖尿病患者如果暂时无法直接改善某一维度的生存质量，可通过改善其他维度的生存质量来间接加以改善。

2型糖尿病 生存质量 非递归结构方程模型

2型糖尿病生存质量研究常采用量表测评患者生存质量，不仅需要研究一个变量对另一个变量的直接作用，还要研究其间接作用，而这些变量之间又常存在相互作用的因果关系，患者躯体生理维度与心理感受维度的生存质量常相互依存、相互影响，其他维度的生存质量对这两个维度的生存质量又有影响。这种情形目前来看适用的方法是结构方程模型［1］（structural equation model，SEM）中的非递归模型。研究者依据理论回顾和实际工作，假设变量间可能为因果关系，相应地建立可能的因果模型（非递归模型）。本文采用非递归的结构方程模型探讨2型糖尿病患者不同维度生存质量的影响因素。

资料来源

观察对象选择2012年6月至2014年9月广东医学院附属陈星海医院内分泌科确诊的2型糖尿病住院和门诊病人共253例，以及张广恩［2］硕士论文中的调查数据732例。剔除30例记录不全的病人和18例先后发生甲亢等其他疾病后继发糖尿病或两者发生先后关系不明确的病人，可用于分析的对象共937例，所有病例均填写基础调查表和CN-ADDQoL量表。

初始模型的提出

根据相关的专业知识和有关的文献回顾，以及前期研究成果［3］，认为2型糖尿病患者躯体生理维度与心理感受维度的生存质量相互依存、相互影响，社会关系维度和物质生活维度的生存质量对躯体生理维度、心理感受维度的生存质量有影响，物质生活维度对社会关系维度也有影响。糖尿病患者的30个人口学指标（如年龄、体重指数、文化程度等）与患者的生存质量有关。基于此，以4个潜变量（F1躯体生理、F2社会关系、F3心理感受、F4物质生活）对30个观测变量（x1-x30）构建初始非递归结构方程模型见图1。

模型的拟合结果

1.非递归结构方程模型初始模型拟合及最终模型

采用最大似然法（maximum likelihood，ML）对模型进行拟合，从整体模型的拟合指标来看，χ2／df＝5.170，拟合优度指数（GFI）＝0.846，调整拟合优度指数（AGFI）＝0.817，比较拟合指数（CFI）＝0.776（大于0.90，愈接近1愈好），RMSEA＝0.077（0.05以下优良，0.05～0.08良好）。一般认为，当χ2／df在2.0～5.0时，可以接受模型。但由于它易受样本容量的影响，对于评价单个模型意义不大。GFI、AGFI指数越高，说明模型拟合越好，如大于0.90提示模型拟合佳。几个主要的拟合指标可接受但是都未达到理想状态，根据AMOS中提供的修正指数，结合专业知识，删除一些没有统计学意义的路径以及将某些误差变量之间的固定参数释放为自由参数，然后再进行模型拟合。

模型修正是一个冗长的过程，每次只能增加或删除一条对应路径，即每次只能释放或限制一个参数［4］，对修改后的模型，首先审视总体拟合指标，若总体指标不在可接受范围，则要看更为精细的指标，最后要使得到的模型既有统计学意义，还不能违反专业知识。通过模型修正得到图2为最终模型。该模型的总体拟合指标中，绝对拟合指数：χ2＝678.246（不佳，可能是样本量过大所致），GFI＝0.936，RMR＝0.133（未尽理想），RMSEA＝0.064；相对拟合指数：AGFI＝0.903，NFI＝0.900（大于0.90，愈接近1愈好），TLI＝0.881大于（0.90，愈接近 1愈好），CFI＝0.901；信息指数（此值愈小，模型拟合愈好且愈精简）：AIC＝591.407，CAIC＝920.246。参数估计是以最大似然法（ML）估算出来的，度量模型中所有的估计参数具有统计学意义，符合潜在变量提取的要求。部分参数估计结果见表1。

2.因素间的直接效应、间接效应和总效应，见表1。

图1 2型糖尿病患者生存质量影响因素的初始模型

图2 测量模型及潜在变量间的结构参数

小结与讨论

1.2 型糖尿病患者四个维度的生存质量及其相互关系

本次研究提示2型糖尿病患者躯体生理、社会关系、心理感受、物质生活4个维度的生存质量状况之间相互影响。从直接效应的值来看，仅有社会关系维度对心理感受维度的直接作用不具有统计学意义，其他维度的影响关系均有统计学意义。由图2可直观地看出，物质生活维度对社会关系维度的生存质量直接影响最大（F4对F2），为0.891。从各个维度的相互直接影响来看，躯体生理维度与心理感受维度、物质生活维度与心理感受维度彼此互相都有直接效应，符合社会心理流行病学的理论。从直接效应的标准化估计值来看，心理感受维度对躯体生理感受维度的生存质量存在正向的直接效应（0.23），提示我们对于2型糖尿病患者不但要注重躯体生理维度的变化，更应该注重其患病后心理维度的改变，才能更好地提高患者的生存质量。从间接效应来看，2型糖尿病患者四个维度的生存质量对其自身亦有间接效应，且都为负向效应。整体来看，2型糖尿病患者4个维度的生存质量存在相互影响、相互依存的关系，一个维度的生存质量对另一个维度的生存质量，不但有直接作用还有间接作用。如：心理感受维度与物质生活维度的相互直接效应分别为0.39与0.38，提示当暂时无法快速改善物质生活时，可通过提高心理维度的感受来改善其生存质量。

表1 变量间的直接效应、间接效应和总效应

2.2 型糖尿病患者生存质量的影响因素

结果显示年龄（x1）对糖尿病患者四个维度的生存质量均有直接的正向效应，可知年长的患者更关心自己的生存质量，年龄仅对心理感受维度的生存质量有正向的总效应，说明年长的患者心理感受维度的生存质量状况比年轻患者好。文化（x3）对四个维度的生存质量均有正向的总效应，可能由于文化程度低的患者经济相对较差且社会地位较低，这样就直接影响其躯体生理与社会关系两个维度的生存质量。婚姻（x4）对2型糖尿病患者躯体生理维度生存质量有负向总效应和负向直接效应，表明丧偶、离婚或分居可导致躯体生理维度的生存质量降低，提示对这一部分人群应给予更多关注以提高其生存质量。病程（x8）对躯体生理和社会关系两维度的生存质量有负向的总效应，说明病程越长，躯体生理和社会关系两维度的生存质量越差；吸烟（x12）饮酒（x13）对患者四个方面的生存质量都有负向的总效应和直接效应，提示吸烟和饮酒都是2型糖尿病患者生存质量的危险因素。血糖监测（x15）对四个维度的生存质量都有负向的总效应，从赋值来看，血糖监测越频繁的患者生存质量越高。本研究所得的四个饮食因素（肉类x17、鱼类x18、牛奶x22、荤油x24）对2型糖尿病患者生存质量的影响较为复杂，这四个因素对2型糖尿病患者四个维度的生存质量的直接效应都是有意义的，有正向的直接效应也有负向的直接效应，这提示我们饮食因素对患者生存质量的影响是复杂的。空腹血糖（x27）对2型糖尿病患者四个维度的生存质量都有负向的总效应，表明空腹血糖越高的患者其糖尿病症状越明显，患者生存质量越低。生活事件（x29）对2型糖尿病患者躯体生理、心理感受、物质生活三个维度的生存质量都有负向的效应，这表明应激性事件（如：离婚、父母不和等）越多的患者其生存质量越低。但生活事件对患者社会关系维度的生存质量也有正向的效应，可能由于生活事件多的患者接受家人、朋友等各方面的关心多一些所致。性别（x30）对2型糖尿病患者躯体生理和心理感受两维度的生存质量有正向的总效应，而对其他两个维度有负向的总效应，即女性患者躯体生理和心理感受两维度的生存质量高于男性患者［5］，而社会关系和物质生活两个维度的生存质量男性患者低于女性，这可能是由于调查女性多以家庭为中心，心理压力相对小些，而男性既要维持家庭经济又要处理社会关系，心理压力较大。

3.非递归结构方程模型的建模与适用性

非递归的结构方程模型在实践工作者中还很少使用，结合本研究的分析结果，分析其主要原因：①非递归模型由于模型中存在闭合回路常很难“识别”（identified）。②大型现场调查的数据，当变量之间的相关性较大时，观察变量的协方差矩阵的逆矩阵不容易求得，导致程序通不过，无法进行参数估计。一般来讲，如果模型中有直接或间接的循环箭头，则需用非递归的模型来拟合数据。另外，非递归结构方程模型不仅能分析变量间的直接效应，还能分析变量间的间接效应，明确这一点对于认识疾病发生的机制大有裨益。

［1］华丽，李新宇，朱伟萍，等.2型糖尿病患者自我管理行为的社会生态模型——结构方程模型的验证.中国卫生统计，2014，31（3）：437-739.

［2］张广恩.糖尿病特异性生存质量量表的引进及探讨2型糖尿病患者生存质量影响因素的结果方程模型.广东医学院硕士论文，2006.

［3］付会斌，丁元林，潘海燕，等.二阶验证性因子模型的AMOS实现.中国卫生统计，2013，3（1）：52-56.

［4］李茂能.结构方程模型软件AMOS之简介及其在测验编制上之运用：Graphic＆Basic.台北：心理出版社，2006.

［5］陈业雄.利用结构方程模型研究老年糖尿病患者健康相关生命质量与临床表现之间的关系.热带医学杂志，2014，9：72-75.

广东省医学科研基金立项课题（B2013443）；中山市科技计划项目（医疗卫生）（20132A036）

1.广东医学院附属中山医院（528415）

2.广东医学院

△通信作者：丁元林

邓 妍）