新医改形势下公立医院财务管理机遇与挑战

陈慧

摘要：现阶段，我国医改已经进入深水区，公立医院改革是医改的重点和难点。面对大型公立医院的新医改形势，公立医院财务管理面临前所未有的挑战。通过分析医改新形势，针对我国公立医院预算编制、财务管理、会计核算的现状，提出切合现阶段医改实际的公立医院财务管理和预算管理的措施。

关键词：新医改；公立医院；财务管理；机遇；挑战

中图分类号：F23

文献标识码：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2016.25.053

在我国，公立医院是医疗服务体系的主体，担负着维护人民群众健康的重任，公立医院改革是医改的重点和难点。去年4月，中央全面深化改革领导小组第十一次会议审议通过了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提出到2017年城市公立医院综合改革试点全面推开。国务院2016年深化医改重点工作之一，也落在了城市公立医院综合改革上，其中的一大要点是将城市公立医院综合改革试点城市，由100个扩大到200个。随着国家医保改革步伐的加快，医保付费改革也逐步深入，倒逼公立医院财务管理必须加强与改进。

1大型公立医院的新医改形势

1.1分级诊疗，双向转诊

国办发〔2016〕26号《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》要求：加快开展分级诊疗试点。按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的要求，以综合医改试点省份和公立医院综合改革试点城市为重点，加快推进分诊疗，在70%左右的地市开展试点。通过分级诊疗从根本上缓解看病难、看病贵的问题。建立分级诊疗制度是从根本上缓解看病难、看病贵的基础性制度设计，事关医改成败。近年来，我国医疗卫生服务体系有了长足发展，但布局不合理、功能不完善、体制机制不协调的问题仍比较突出，城市三级医院服务量增长明显，基层医疗卫生机构的服务能力不强、利用率不高。推进分级诊疗制度建设，有利于患者就近享受便捷的医疗服务，从根本上解决大医院“人满为患”的状况，也能为解决“号贩子”等热点难点问题、构建和谐医患关系创造有利条件。

推进“医疗、医药、医保”三医联动，以深化公立医院改革、加快分级诊疗体系建设、健全全民医保体系、加快社会办医等为重点，推动医改工作向纵深发展。目前我国大多数肿瘤性疾病被列入重大疾病；大型综合性医院都在提升肿瘤疾病的诊疗规模和水平；大型肿瘤专科医院应提升肿瘤疾病的诊疗特色和水平，增强专业竞争力。

1.2医保支付方式的改变

目前，我国医保支付主要实行的是“按服务项目付费”。“在这种支付方式下，医疗费用风险主要都由支付方来承担，医院无需承担风险，且容易导致‘诱导需求，造成过度诊疗，增加医疗费用。”人社厅发[2015]56号《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》提出：以业务需求为导向、信息系统建设为基础，用两年左右时间，在全国所有统筹地区普遍开展智能监控工作，逐步实现对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控。

改变以按病种付费为主的现状，实行医保按照病种结算，相应的药品器械成为医院的成本，将改变其开“大药方”的行为，因医院使用药品越多越贵，医院就要负担更多。逐步推行按人头、按服务单元等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。优先推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式；以控制公立医院医疗费用不合理增长。推广地方成功经验，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。随着大数据时代的到来，医保机构对医疗机构医疗服务行为的监管成为可能并已经成功实施。支持开展日间手术等。通过医保支付手段把医院、医生和患者的利益捆绑，提高对老百姓的医保保障力度。

1.3医院规模和费用的控制

《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》（国办发〔2015〕45号）明确：控制公立医院规模，规范公立医院改制。按照总量控制、结构调整、规模适度的原则，合理控制公立医疗机构数量和规模，拓展社会办医发展空间。卫生计生委等部门《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》要求：各省（区、市）根据不同地区医疗费用水平和增长幅度以及不同类别医院的功能定位等，分类确定控费要求并进行动态调整。设定全国医疗费用增长控制目标。各地结合实际合理确定并量化区域医疗费用增长幅度，医保部门与医疗机构共同建立医疗费用监测系统，实时监控各医疗的各项监测指标，建立控制医疗费用不合理增长的考核问责机制；对控制费用的监控指标如区域医疗费用增长、门诊病人次均费用及增幅、住院病人人均医药费用及增幅提出指导性意见。

目前，看病贵是政府和社会的焦点关注问题。过去的35年间，中国实现了高速发展，但旧有的经济增长模式已经走到了尽头，公立医院正在丧失继续扩张的空间。高位运行的人均住院费用必将增加自费项目的比例；高位运行的人均住院费用将严重影响医院的竞争力；高位运行的人均住院费用和自费项目的增加将影响病人，社会和医保部门对医院的满意度。

通过各项控制费增长措施的落实、公立医院医疗费用控制监测和考核机制的建立健全，保证参保患者医疗费用中个人支出占比的逐步降低，负担进一步减轻。

2大型公立医院财务管理面临的机遇与挑战

2.1医院财务管理的现状

2.1.1预算管理现状

2015年1月1日，我国实施新修订的《中华人民共和国预算法》。新出台的《医院财务制度》要求医院实行全面预算管理，建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。但由于我国财政资金对公立医院的投入占比很小，医院预算管理在一定程度上流于形式，对于卫计委要求编制的部门预算，主要是为了完成上级规定的任务和争取预算拨款，对医院的管理工作没有起到控制、管理的作用；医院为了管理上要求，要编制公立医院的内部预算，多数医院的预算编制一般是在上年基础上适当调整有关项目来编制当年预算，容易出现账目虚报、执行追加较多等问题。普遍缺乏刚性的约束，缺乏相对完善的全面预算管理组织体系，预算年年编制，但执行结果往往差强人意，且预算内容仅包含业务收支预算，无筹资预算，财务运行存在风险。

2.1.2成本核算的现状

目前公立医院的科室成本核算系统、项目成本核算系统、财务会计核算是分别独立的系统。科室成本核算的数据主要来源于财务会计核算系统，对成本数据进行直接或间接分配归属到耗用的科室，形成科室成本，依据科室成本核算的结果，再进行分析、分摊，形成医疗服务项目成本，并进行绩效考核。

随着世界科学技术的飞速发展，大数据时代的到来，医院财务管理的手段过于保守，信息化服务不全。缺乏科学的管理方法及分工细化的观念，严重束缚医院的健康发展。医院财务支出核算信息化建设人才匮乏；财务系统信息化建设相对落后，不够完备。财务数据与业务数据之间各自形成信息孤岛，不能实现信息资源共享，互通互用。造成成本核算缺乏有效数据基础，核算粗放，成本的归集和分配标准不准确，科室成本核算的准确性和精确性都亟待提高。单病种成本核算结果的准确性也受到质疑，亟待建立一体化的财务成本核算信息系统。

2.1.3固定资产管理现状

医院固定资产是医院开展正常的诊疗工作的重要手段、是开展科研攻关以及提升医疗质量的物质保证。是财务资金管理的一个重要组成部分，医院财务资金开支有相当大一部分用于购置固定资产。但我国公立医院固定资产管理普遍存在重采购、轻管理现象，固定资产购进的考评机制缺失，处置的流程、制度缺失。支出采购的立项决策、购置、验收、使用、保管、维修、报废、处置等环节都亟待规范与完善。

2.1.4内控机制缺乏，管控缺位

目前公立医院的领导层大多是临床医疗专业出身，缺乏医院行政管理的培训与经验，是“医而优则仕”，对内部控制制度的建立与完善存在认识上的误区。对医院行政后勤人员的重要性存在偏见、缺乏重视。有关“三重一大”即重大经济项目决策、重大金额开支及审批、责任追究制度流于形式、存在“一言堂”现象，无法真正发挥内部控制制度的调控作用。有必要引进“职业经理人”制度，用专业的管理人才从事医院行政管理工作，而临床医疗专业的专家专心临床与科研，使其在专业领域发挥专家的作用。

2.2加强公立医院财务和预算管理的措施

2.2.1实行全面预算管理制度，强化预算约束

（1）预算管理方面，首先要落实公立医院预算管理的制度建设，从医院预算的编制依据、审批流程、执行、监控、调整的程序以及预算绩效考核等制度都要进行内部预算管理。卫生主管部门负责对公立医院预算、决算、结余资金、资产、负债、对外投资等事项进行全面管理（北京、上海等地是通过医院管理局对公立医院进行管理的）。

（2）医院预算编制方面，按照我国医院会计制度及医院财务制度的相关要求，医院所有收支应当全部纳入预算统一管理。要求医院根据以前年度结转结余情况、预算年度事业发展计划、医疗收费标准调整等因素测算编制收入预算；对于大型机器设备的购置要以区域卫生规划、国家卫生资源配置标准、医院自身发展规划和目标为依据，统筹考虑业务活动需要和可能，编制支出预算。不得编制赤字预算，不得编制无依据、无标准、无项目的预算。

（3）预算审批应经医院决策机构审议通过后上报卫生计生行政主管部门。

（4）经上级主管部门批准的预算，必须严格执行，并对预算进行分解、细化，把预算执行的责任落实到具体的单位、科室并指定责任人。并对预算的执行全过程进行检查，考核执行的效果。根据收支的实际状况，合理预测全年收支情况，若出现支出大幅度增长或下降等异常情况时，要及时查找原因，采取有效措施加以控制，确保收支预算执行。

（5）经财政部门和主管部门批准的医院预算一般不予调整。对于计划跟不上变化的情况，比如遇到国家重大政策措施发生变化、国家财政收支情况发生变化而调整事业计划，从而影响收支标准调整等特殊情况，对经财政部门和主管部门批准的收支预算发生较大影响时，公立医院财政补助收入和财政专户管理资金的调整，应经医院决策机构审议通过后报主管部门审核，由主部部门报同级财政部门按规定程序调整预算；财政补助收入和财政专户管理资金以外资金的调整，应经医院决策机构审议通过后上报卫生计生行政主管部门批准调整预算，报同级财政部门备案。

（6）医院要加强预算执行结果的分析和考核。医院决策和管理层应定期召开预算执行分析会议，听取财务部门的预算分析报告。医院财务部门应定期向医院决策和管理层报告预算执行情况，重点分析收支计划完成情况、基本建设、大型医疗设备、重点学科、人才培养等方面预算执行情况。医院要及时纠正预算编制和执行中的偏差。医院应制定绩效考核办法和奖惩办法，定期对预算编制、执行、调整、监督等各个环节进行综合分析和考核，找出预算管理中存在的问题，提出改进措施，落实奖惩制度。

2.2.2实行全成本核算，规范、细化支出项目，明确结余分配、管理的原则

（1）加强公立医院信息系统建设，为医院实行全成本核算管理夯实基础。

实现全成本核算，初步形成本单位定额标准，结合医保支付方式改革情况选择部分项目和病种实行按项目、按病种核算成本，形成本地区主要医疗支出成本标准。

公立医院要将医院财务核算系统，耗材、药品、固定资产管理系统，人力资源管理系统，病案管理系统等行政管理系统进行整合、对接，统一各类数据字典，避免各自形成信息“孤岛”，实行信息、数据资源的共享，保证医院数据的真实、完整、一致和可靠。以科室、诊次、床日为核算对象，结合医保支付方式改革和临床路径的建立，根据项目成本核算数据，自动生成病种成本、诊次成本、床日成本等成本数据，为全成本核算打好基础。

（2）推进成本管理考核与评价。

建立成本管理评价体系，建立健全成本核算考核评价组织、制定合理的内部考核管理机制，强化成本考核，建立成本控制考评制度，评价成本控制效益，建立相应的成本控制绩效激励体系，将成本控制效果纳入院长绩效考核体系，做到奖惩分明，促使其重视成本控制管理，减少资源浪费。

（3）规范支出管理。

建立由医院法人代表为负责人的统一领导、集中管理的支出管理控制体系，总会计师或分管院领导负责财务支出控制工作，财务部门负责支出控制措施的落实。通过完善医院支出审批制度及三重一大项目集体决策及公开制度等，实现建立健全完善的内部管理控制体系的目标。在目前的机制、体制下，公立医院编制内人员占比基本达不到50%，大量的聘用人员成为医疗队伍的中坚力量。因此，人员支出的核定方面，主管部门及财政、编制管理部门应适应国家大政方针的变化（比如国家即将取消高校及公立医院的事业编制将取消），让用人单位真正做到同工同酬，对公立医院人员工资、津补贴、奖金等发放额度等控制应做到编内、编外人员一视同仁，稳定医疗队伍，促进国家卫生事业的发展，提高广大人民群众的满意度。工资分配方案要在医院内部公开，接受医护人员监督，并报业务主管部门备案。

（4）加强结余管理。

医院的结余，除按照国家有关规定提取职工福利基金外，剩余部分转入事业基金，用于医院事业的发展。年度收支出现亏损，须在编报部门决算和下一年度部门预算时对于出现亏损的原因予以详细说明。但主管部门对医院净资产管理的规范粗线条、太顶层，公立医院真正要动用结余资金的流程、审批尚需规范，确保收支结余保持在合理水平。

2.2.3财务报告制度健全，注册会计师审计制度落实

医院财务报告，是反映医院某一特定日期的财务状况和某一会计期间是收入费用、现金流量等的书面文件，是会计工作的一项专业内容。财务报告是各级业务主管部门对公立医院预算、决算、结余资金、资产、负债、对外投资等事项进行全面管理，开展经济管理绩效评价的重要依据。财务报表是反映医院运营状况的重要经济指标，只有健全财务报告制度，落实公立医院财务报表的注册会计师审计制度，才能适应十八大以来对医院领导班子的主体责任绩效考评制度的要求，才能做到勤政为民，依法依规治理公立医院和践行公立医院的公益性责任；也是对公立医院的对外投资、长期债务、资产核销等事项的合规性进行检查及评价医院院长及相关责任人绩效考核的重要依据，确保国有资产的保值增值。

2.2.4财务信息公开，监督和考核到位

财务信息公开是公立医院规范化管理的必由之路。要按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法》（卫生部令第75号）规定的权限和程序向社会披露相关财务信息，做到公开内容真实，公开程序规范。财务信息公开的内容要以经专业机构审计核实后的财务报告为基础，重点公开公立医院收支情况、门诊次均医药费用及增幅、住院人均医药费用及增幅、主要病种例均费用等社会公众较为关心的信息。落实到位负责人的离任审计制度，落实《会计法》规定的单位负责人对会计信息的真实性负责的相关责任。主管部门应制定考核单位领导班子责任的相关财务指标，使对单位领导班子的考核措施具有可操作性、考核措施可行、务实。

2.2.5制度落地，队伍建设加强

三级公立医院必须设置总会计师岗位是制度明文规定，各地主管部门、人社厅、财政等部门也多数按照制度要求下发红头文件要求设置，但往往是印在纸上，没有真正落地。应出台总会计师的选拔、任用细则，确保总会计师岗位进入医院领导班子，参与医院重大问题的决策，直接对医院主要负责人负责，避免设置与之重叠、交叉的岗位，以分清职责。财会人员须参加会计从业资格考试，获得会计从业资格证书后方才能从事财务工作。财务人员每年必须参加后续教育，以更新知识，管理部门应制定与不同职称层次财务人员相匹配的后续教育相关课程供财务人员根据自己的需要选择相应的后续教育课程进行学习，以真正起到提高技能，促进工作的作用。

参考文献

[1]关于城市公立医院综合改革试点的指导意见（国务院医改办）[Z].

[2]深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务（国办发〔2016〕26号）[Z].

[3]关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见（国办发〔2015〕33号）[Z].

[4]关于促进社会办医加快发展的若干政策措施（国办发〔2015〕45号）[Z].

[5]控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知（国卫体改发〔2015〕89号）[Z].

[6]关于加强公立医院财务和预算管理的实施意见（桂财社〔2016〕号）[Z].