左胸小切口与胸骨正中切口非体外冠状动脉旁路移植术中左乳内动脉桥血流对比分析

韩增强,陈彧,凌云鹏,陈生龙,刘刚,杨威,范桄溥,孙文强

冠心病研究

左胸小切口与胸骨正中切口非体外冠状动脉旁路移植术中左乳内动脉桥血流对比分析

韩增强,陈彧,凌云鹏,陈生龙,刘刚,杨威,范桄溥,孙文强

目的:通过超声瞬间血流仪在术中评估左胸小切口冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)和胸骨正中切口非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCAB)患者左乳内动脉(LIMA)桥的血流情况。

方法:2013-01至2015-07期间300例患者接受OPCAB,LIMA全部与左前降支(LAD)吻合。70例患者采用MIDCAB,为MIDCAB组,同期有230例患者采用传统正中开胸OPCAB,为传统OPCAB组。术中应用即时血流测量技术对旁路血管进行血流测量。对比分析两组术前、术后的各项指标及LIMA桥血管的平均流量、搏动指数、舒张期充盈百分比和血流波形。

结果:传统OPCAB组和MIDCAB组的手术输血量分别为(3.00±5.42)U和(1.06±2.17)U;术后心肌肌钙蛋白I (cTnI)峰值分别是(2.84±9.93)ng/ml和(0.69±1.74)ng/ml;呼吸机使用时间分别是(27.90±66.90)h和(14.20±20.80) h;重症监护病房停留时间分别是(64.10±89.60)h和(35.20±39.20)h,两组差异均有统计学意义(P<0.05)。两组的LIMA至LAD的桥血管平均流量([29.45±18.19)ml/min vs( 29.04±15.85)ml/min]、搏动指数(2.68±1.19 vs 2.44±0.84)、舒张期充盈百分比[(71.47±11.12)% vs(70.25±11.30)%]的差异均无统计学意义(P均>0.05)。

结论:进行LIMA至LAD搭桥,采用MIDCAB可取得与传统OPCABG同样的效果,术后早期吻合口质量可靠。

冠状动脉旁路移植术,非体外循环;乳内动脉;瞬时血流测定技术

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:981.)

近年来,随着微创手术的广泛应用,小切口冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)受到关注。最经典的术式是从左胸小切口游离左乳内动脉(LIMA),然后吻合到左前降支(LAD)。它是由Benetti等[1]于1995年首次成功开展。小切口直视下获取LIMA并完成吻合比较困难,对外科医生的技术要求较高,因此,吻合口质量很关键。本研究即通过即时血流测量技术对LIMA桥血管进行血流测量,比较 MIDCAB和正中切口非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCAB)的LIMA桥血管的血流情况,了解MIDCAB手术血管桥吻合口的质量。

1 资料与方法

临床资料:收集2013-01至2015-07期间于我院心外科行单纯OPCAB的300例冠心病患者的围术期资料,其中男性225例,女性75例,平均年龄(63.30±8.73)岁。合并心肌梗死者91例,合并左主干病变者57例,术前左心室射血分数为(63.05±10.36)%。依据手术方式不同分为MIDCAB组(n=70)和传统OPCAB组(n=230)。MIDCAB组患者依据乳内动脉获取方式不同,分为直视亚组(n=61)和机器人辅助亚组(n=9)。MIDCAB组多支病变患者根据病情进行分站式杂交手术,搭桥术前或术后采用经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 处理LAD以外的病变血管。

研究方法:MIDCAB组患者均采用双腔气管插管,左前胸第四或五肋间切口约5～6 cm,进胸后单肺通气。放置悬吊式乳内动脉牵开系统(FEHLING),直视下获取LIMA(或通过达芬奇机器人辅助),完成LIMA和LAD的吻合。传统OPCAB组患者采用单腔气管插管,正中切口入路,选择LIMA、右乳内动脉、桡动脉及大隐静脉作为移植血管,体外或非体外循环下行LIMA与LAD吻合,应用大隐静脉、右乳内动脉或桡动脉完成其它桥的吻合。所有手术均由同一手术组和麻醉师完成。部血管吻合结束后,循环稳定后,在肝素中和前,根据血管直径选择不同规格的超声探头(2～4 mm),利用Medi-Stim Butterfly Flowmetre血流测定仪对桥血管进行血流测定。对乳内动脉测量时,为防止组织夹在移植血管与探头之间,必须游离一小段乳内动脉。记录桥血管平均流量(MF)、搏动指数(PI)、舒张期充盈百分比(DF)和血流波形等指标,并记录测量当时患者的心率和平均动脉压。对于测量结果不满意者,反复检查吻合口及桥血管无误后重新测量。

统计学分析:应用SPSS16统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差()表示,单因素分析用t检验;计数资料用百分比(率)表示,单因素分析用χ2检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者围术期资料比较(表1)

术前情况:MIDCAB组较传统OPCAB组患者年龄小(P<0.05),其他术前情况无差异。术中情况:传统OPCAB组冠状动脉远端吻合口数为(3.16±0.82)个;MIDCAB组手术输血量明显低于传统OPCAB组(P<0.05);术后情况:MIDCAB组术后心肌肌钙蛋白I (cTnI)峰值、术后呼吸机使用时间、ICU停留时间明显低于传统OPCAB组(P<0.05)。传统OPCABG组术后新发急性肾损伤需要透析者3例(1.30%),30 d内死亡4例(1.74%)。余者术后无明显心绞痛症状,无手术后心肌梗死发生,无胸骨不愈合等并发症,均治愈出院。

2.2两组左乳内动脉至前降支桥血流参数的比较

两组LIMA-LAD桥血管的平均流量(ml/min, 29.45±18.19 vs 29.04±15.85)、搏动指数(2.68±1.19 vs 2.44±0.84)、舒张期充盈百分比(%,71.47±11.12 vs 70.25±11.30)差异无统计学意义。若桥血管远端血管情况尚好,对搏动指数>5同时存在平均流量<15 ml/ min 应考虑是否有吻合口狭窄或扭曲,传统OPCAB组有2例,MIDCAB组有1例患者出现以上情况,考虑为吻合口不满意,完全拆除重新吻合后恢复正常。两组测量结果中平均流量<15 ml/min[44例(18.1%) vs 8例(11.4%)]和搏动指数>5 [12例(4.9%)vs 1例(1.4%)]的患者例数差异无统计学意义。MIDCAB组中的直视亚组和机器人辅助亚组的平均流量、搏动指数、舒张期充盈百分比差异无统计学意义(表2)。

表1 两组患者围术期资料比较

表1 两组患者围术期资料比较

注:OPCAB:非体外循环下冠状动脉旁路移植术;MIDCAB:小切口冠状动脉旁路移植术;IABP:主动脉球囊反博

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表2 小切口冠状动脉旁路移植术组患者左乳内动脉至前降支桥血流测量结果

表2 小切口冠状动脉旁路移植术组患者左乳内动脉至前降支桥血流测量结果

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3 讨论

近年来,随着微创手术观念和方法的广泛应用, MIDCAB逐步应用于临床。MIDCAB主要适用于左前降支、对角支的单支病变,包括CABG术后静脉桥失败或冠状动脉球囊扩张(PTCA)术后再狭窄,也可以和PTCA同时应用于高风险的三支病变的患者,即杂交技术[2]。但是由于手术术野暴露差,获取LIMA是主要难点,对外科技术要求高。随着新型乳内牵开系统和达芬奇机器人的应用,可通过较小的肋间切口满意获取乳内动脉,辅以左前胸第四或五肋间小切口完成LIMA-LAD吻合。

冠状动脉桥血管早期阻塞可造成CABG后心肌梗死,导致血流动力学不稳定,甚至死亡等危险,而且也会影响到远期效果[3]。因此,通过术中测定桥血管的平均流量、搏动指数、舒张期充盈百分比以及桥血管可视流量波形图等指标,可有效地判断和吻合口质量,纠正术中存在的明显外科技术问题[4]。MIDCAB手术的术野小,操作空间狭小,对外科技术要求高,也是影响吻合口质量优劣的重要环节。因此,MIDCAB能否达到常规正中开胸的手术效果更引人关注。

本研究发现MIDCAB组与传统OPCAB组相比,手术输血量少,术后cTnI峰值低,呼吸机使用时间、ICU停留时间短,充分体现了MIDCAB的创伤小、出血少、术后恢复快的优点[5]。MIDCAB结合了非体外循环和小切口两项微创理念,首先非体外循环可以降低血液丢失,减少输血;减少心肌酶的漏出和炎性反应,以及减少对相应肾、肺、大脑等脏器的损害。其次,肋间小切口避免了胸骨愈合的并发症。胸骨正中切口愈合不良可导致纵隔炎,尤其在患有慢性阻塞性肺病、肥胖、糖尿病以及高龄等高危人群,死亡率高达40%[6]。

我们应用即时血流测量技术对MIDCAB组与传统OPCAB组患者进行对比分析后发现,两组患者的LIMA-LAD桥血管平均流量、搏动指数、舒张期充盈百分比的差异均无统计学意义;两组测量结果中平均流量<15 ml/min和搏动指数>5的例数差异亦无统计学意义,提示两组LIMA桥的术后早期通畅性无差异。依据乳内动脉获取方式不同,直视和机器人辅助患者的三项血流指标均无明显差异,提示达芬奇机器人获取乳内动脉效果满意。不考虑经济因素前提下,机器人辅助的MIDCAB视野更清楚,骨骼化乳内动脉可争取更大桥血管长度,并且可使手术切口缩小至4 cm左右。

本研究所采用的血流测定仪测定桥的流量由于受术中心率、血压、桥血管粗细、远端血管的条件等影响,不同个体、不同血管桥的流量会有明显的差异。因此该技术存在一定局限性,只有随着这项技术在临床上广泛应用,我们才能真正掌握这项技术。

MIDCAB的早期效果确切,创伤小、出血少、术后恢复快,大大降低手术风险。但是术中即时血流测量技术尚不能说明远期通畅率与流量的关系,需要我们做进一步的随访以及深入的研究。

[1] Benetti FJ, Ballester C, Sani G, et a1.Video assisted coronary bypass surgery。 J Card Surg, 1995, 10: 620-625.

[2] Angelini GD, Wilde P, Salerno TA, et al。 Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularization. Lancet, 1996, 347: 757-758.

[3] Takami Y, Ina h. Relation of intraoperative flow measurement with postoperative quantitative angiographic assessment of coronary artery bypass grafting。 Ann Thorac Surg, 2001, 72: 1270-1274.

[4] Leong DK, Ashok V, Ishkantha A, et a1. Transit-time flow measurement is essential in coronary artery bypass grafting。 Ann Thorac Surg, 2005, 79: 854-857.

[5] 凌云鹏, 鲍黎明, 杨威, 等。左胸小切口非体外循环冠状动脉旁路移植术。中华胸心血管外科杂志, 2014, 30: 45-46.

[6] 万峰, 陈彧, 王怀军, 等。四种不同类型的微创小切口冠状动脉搭桥术。北京医学, 2003, 25: 42-44.

Comparative Study of Internal Mammary Artery Flow Between Left Minimal Incision and Median Sternotomy in Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting

HAN Zeng-qiang, CHEN Yu, LING Yun-Peng, CHEN Sheng-long, LIU Gang, YANG Wei, FAN Guang-bo, SUN Wen-qiang。 Department of Cardiac Surgery, Peking University People's Hospital, Beijing (100044), China

Objective: To compare the blood flow of left internal mammary artery (LIMA) graft vessel between minimally invasive direct coronary artery bypass (MIDCAB) and traditional median sternotomyin off-pump coronary artery bypass (Traditional OPCAB) by transit-time flow meter (TTFM)。Methods: We retrospectively studied 300 patients who received OPCAB in our hospital from 2013-01 to 2015-07, all patients had LIMA to left anterior descending coronary artery (LAD) anastomosis。 The patients were divided into 2 groups: MIDCAB group, n=70 and Traditional OPCAB group, n=230. Intra-operative blood flow in graft vessel was measured by transit-time flow meter。 Pre- and post-operative indexes and the mean flow (MF), pulsatile index (PI), diastolic fraction (DF) of LIMA graft were compared between 2 groups。Results: The following indexes in Traditional OPCAB group and MIDCAB group were as below: intra-operative transfusion was (3.00±5.42) U vs (1.06±2.17) U, post-operative peak value of cTnI was (2.84±9.93) ng/ml vs (0.69±1.74) ng/ml, mechanical ventilation time was (27.9±66.9) h vs (14.2±20.8) h and ICU stay time was (64.1±89.6) h vs (35.2±39.2) h, all P<0.05; while for the graft from LIMA to LAD, MF was (29.45±18.19) ml/min vs (29.04±15.85) ml/min, PI was (2.68±1.19) vs (2.44±0.84) and DF was (71.47±11.12) % vs (70.25±11.30) %, all P>0.05.Conclusion: With LIMA to LAD graft, MIDCAB may achieve the same effect as traditional OPCAB, the early post-operative anastomosis has been reliable。

Coronary artery bypass grafting, off-pump; Internal mammary artery; Transit-time flow meter

2015-12-08)

(编辑:许菁)

100044 北京市,北京大学人民医院心脏中心 心脏外科

韩增强 主治医师 博士 主要从事心脏外科学研究 Email:gary6923@sina.com 通讯作者:陈彧 Email:chenyu@pkuph.edu.cn

R54

A

1000-3614(2016)10-0981-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.008