磁共振功能成像诊断中央区前列腺癌的临床应用价值探讨

马寅锋 吕伯东 黄晓军 胡青 张志田

磁共振功能成像诊断中央区前列腺癌的临床应用价值探讨

马寅锋 吕伯东 黄晓军 胡青 张志田

目的 探讨磁共振功能成像（fMRI）在中央区前列腺癌诊断中的应用价值。方法回顾性分析20例经临床、病理检查证实为中央区前列腺癌患者的术前MRI图像，包括T2WI、动态对比增强MRI（DCE-MRI）、扩散加权成像（DWI）及表观扩散系数（ADC），从而得到中央区前列腺癌的影像特征，计算fMRI在中央区前列腺癌检测中的准确率。结果20例患者前列腺中央区显示完整，fMRI共提示恶性病灶26个，24个与临床病理诊断相符合，其中9个病灶与外周带界限不清，另外2个病灶与病理诊断不符合。1例患者病理检查提示侵犯外周带而MRI显示不明显。MRI功能成脉对中央区前列腺癌诊断准确率92．31%。结论fMRI能显示前列腺中央区，并能对中央区前列腺癌作出较为准确的诊断，为临床治疗方案的选择提供理论依据。

前列腺癌 磁共振成像扩散加权像 表观扩散系数 动态增强

近年来，前列腺癌在我国的发病率逐年上升，已成为危害我国老年男性健康的重要疾病。绝大部分前列腺癌于外周带和移行带，最常见部位为外周带，约占75%，而中央带仅占8%[1]；成年人的移行带、中央带、尿道周围腺区MRI信号接近，难以准确区分，故统称为中央区[2]。磁共振功能成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）在前列腺癌的诊断及治疗后疗效评估中开辟了新的领域，包括MR扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）、动态对比增强MRI（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）、MR波谱成像（MR spectroscopy，MRS）、血氧水平依赖性成像（blood oxygen level dependent imaging，BOKD）和MR灌注加权成像（perfusion weighted imaging，PWI）等技术。目前文献报道主要集中在发生于外周带的前列腺癌，而对于发生于中央区特别是移行带的前列腺癌报道较少。本文通过回顾性分析，总结了中央区前列腺癌的MRI特点，为临床治疗方式的选择提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2013年10月至2015年10月经穿刺及术后病理诊断为前列腺癌患者20例，年龄63～85岁，平均（74±11）岁。临床主要以排尿障碍、尿频、尿潴留、血尿就诊。平均前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）水平（132.13±0.30）ng/ml，平均游离前列腺特异性抗原（free prostate specific antigen，fPSA）水平（18.0±0.4）ng/ml。Gleason评分（3+3）分8例，（3+4）分5例，（4+3）分3例，≥（4+4）分4例。

1.2 检查方法 本组患者均行MRI检查，包括平扫、DWI、DCE-MRI，采用1.5T Simens Avanto超导磁共振扫描仪。平扫包括盆腔扫描及前列腺薄层扫描，盆腔扫描取T1WI、T2WI、DWI横轴位和T2WI矢状位，DWI b值为1 000；前列腺动态增强扫描T1WI横轴位，层厚3mm，层间距0mm。扫描完毕，图像传至工作站进行后处理，绘制时间-信号曲线及测量ADC值。图像由2位高年资主治医师共同阅片，分析影像结果。

1.3 病灶评价标准 根据患者的PSA、T2WI、DWI及DCE-MRI，2位诊断医师对患者病灶进行评分，采用通用5分制评分标准：1分肯定不是癌，2分可能不是癌，3分不确定，4分可能是癌，5分肯定是癌。

1.4 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验

2 结果

2.1 肿瘤部位、数目、形态 20例患者共26个病灶，均位于前列腺中央区，其中14例患者单个病灶，6例2个病灶。病灶大小不一，大部分为结节，少数为小斑片状。所有患者均伴有前列腺增大。

2.2 MRI表现及图像分析 所有患者均未发生转移。中央区对称8例，不对称12例。9个病灶与前列腺外周带分界不清。T1WI上26个病灶均表现为等信号，T2WI上12个病灶表现为稍高信号，评分3分，影像学性质不确定；14个为等低信号，评分4分，影像学判断可能是癌。T2WI结果与病理诊断符合率53.85%。DCE-MRI上14个病灶评分5分，影像学判断肯定是癌；8个病灶评分4分，影像学判断可能是癌；4个评分3分，影像学性质不确定。DCE-MRI结果与病理诊断符合率为84.62%。DWI上14个表现为高信号，评分5分，影像学判断肯定是癌；5个为稍高信号，评分4分，影像学判断可能是癌；7个为等信号，评分3分，影像学性质不确定。DWI结果与病理诊断符合率53.85%。表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）检测21个病灶为低信号，5个为稍低信号；病灶绘制时间-信号曲线速升速降型14个，平台型8个，4个病灶较小，时间-信号曲线类型不定，平均达峰时间为40s，平均峰值为446.1。3种方式联合显示恶性病灶共26个，24个与临床病理诊断相符合，诊断总准确率92.31%。其中9个病灶与外周带界限不清，另外2个病灶与病理诊断不符合。中央区前列腺癌患者影像与病理诊断见图1。

图1 中央区前列腺癌患者影像与病理诊断（A：T2WI见中央区低信号结节；B：DWI上为高信号；C：ADC图上呈低信号；D：DCE-MRI上呈早期强化，后期消退；E：时间-信号曲线为速升速降型；F：病理证实为前列腺癌，Gleason评分7分，HE染色，×400）

3 讨论

近年来，由于人口不断老龄化及生活习惯的改变，前列腺癌发病率近年呈显著增长趋势，其中发生在中央区的前列腺癌诊断在临床上一直是个难题,长期以来只能依靠PSA监测和穿刺活检来诊断，但是由于穿刺活检的局限性，容易出现假阴性结果。近年来随着影像设备和技术的不断发展和进步，对中央区前列腺癌的研究越来越受到重视。国外研究表明，MRI对于前列腺的解剖显示具有不可比拟的优势[3]。

前列腺中央区增生结节在T2WI上表现多为高信号，仅依靠MRI平扫诊断前列腺癌存在一定的困难，准确性较低，本研究显示仅53.85%的前列腺癌诊断与病理相符。而DCE-MRI可以反映组织血流灌注情况，实现在活体上动态、无创地对血管生成活性进行全面评估。有研究证实，前列腺癌组织中微血管直径和微血管密度（microvessel density，MVD）明显高于良性前列腺增生，且发生转移的前列腺癌组织中MVD明显高于未转移组织，因此前列腺癌和前列腺增生的动态增强曲线不同[4]。Yoshizako等[5]发现在对于常规T2WI不敏感的移行带前列腺癌的诊断方面，DCE-MRI能明显提高诊断的特异度和阳性预测值，与DWI联用其特异度由68.80%提高至93.80%，阳性预测值由76.20%提高至94.70%。本研究中，DCE-MRI诊断为癌的结节明显较平扫为多，大大提高了灵敏度。

DWI可在分子水平提供各部分组织的空间结构信息，是唯一能在活体中评价水分子扩散运动的无创检查方法。当水分子扩散不受限时，质子失相位较明显，信号较低，ADC值则较高；反之当水分子扩散受到限制时，则失相位较少，信号较高，ADC值则较低[6]。DWI和ADC值在前列腺癌的诊断中方便易行，可以提高前列腺癌诊断的准确率，已逐渐用于前列腺癌的诊断[7]。但国外学者研究发现，仅凭ADC值很难区分一部分中央区前列腺癌[8]。中央腺体本身含水量少，而且中央腺体癌通常伴有不同类型的前列腺增生或者急、慢性前列腺炎、出血和钙化等，给诊断带来一定的困难[9]。本研究中结合DWI及ADC图信号高低判断中央区前列腺癌的准确性达到73.01%。

中央区前列腺癌特别是发生于移行带的前列腺癌诊断比较困难，穿刺活检受术者操作影响较大，且会出现一定的假阴性。从本研究来看，单一T2WI、DCE-MRI或DWI对中央区前列腺癌的诊断准确率较低，而3者联合诊断则准确率明显升高。综合T2WI、DCE-MRI及DWI对于中央区前列腺癌的诊断准确性可达到92.31%，且MRI能很好地显示前列腺的解剖、肿瘤侵犯及转移情况，在一定程度上可能接近临床穿刺活检效果，为临床治疗方案提供了参考。因此，在临床工作中，fMRI联合诊断中央区前列腺癌具有较大价值，同时结合Gleason评分，为临床制定合理的治疗方案提供一定依据。本研究不足之处在于病例数较少，在接下来的研究中将增加病例数，完善相关研究。

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（本文编辑：田云鹏）

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本刊编辑部

Magnetic resonance imaging in diagnosis of prostate cancer in central zone

MA Yinfeng. LYU Bodong. HUANG Xiaojun. et al. Department of urology. the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University. Hangzhou 310005, China

ObjectiveTo evaluate the application of functional magnetic resonance imaging(fMRI)in the diagnosis of prostate cancer in the central zone．MethodsTwenty patients with prostate cancer in the central zone confirmed by pathological examination underwent MRI examination．The clinicopathological features and MRI results,including T2WI,DCE-MRI,diffusion weighted imaging(DWI)and apparent diffusion coefficient(ADC)were retrospectively analyzed．ResultsComplete prostate center were showed on MRI in all 20 patients,and 26 nodules were diagnosed as malignant,among which 24 nodules were consistent with the pathological findings．Nine nodules had obscure peripheral boundaries,which were in accordance with pathology;and one case with pathological invasion of peripheral zone was not showed on MRI．ConclusionfMRI can completely display the central zone of prostate and make comparatively accurate diagnosis of prostate cancer．

Prostate cancer Magnetic resonance imaging diffusion weighted imaging Apparent diffusion coefficient Dynamic enhancement MRI

2015-10-29）

浙江省中医药管理局课题（2012ZB061，2016ZB058）

310005 杭州，浙江中医药大学附属第二医院泌尿外科、国家临床重点专科、浙江省重点学科、浙江省中医药重点实验室（马寅锋、吕伯东、黄晓军、胡青），放射科（张志田）

张志田，E-mail：zhangzhitian@163.com