全髋关节置换术围术期的快速康复外科护理

陈利红 岑子娟 姜益华 来金君

全髋关节置换术围术期的快速康复外科护理

陈利红 岑子娟 姜益华 来金君

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是当今治疗髋部骨折及髋关节病变的有效方法之一，其通过微创技术的不断发展后，目前小切口THA因切口小、创伤轻、术后康复快等优点已在临床广泛应用。快速康复外科（FTS）的概念于2001年由丹麦外科医生Kehlet提出，最初只适用于胃肠外科，经过多年的临床验证，目前在多个专业领域均取得满意的疗效[2-3]。FTS是一种贯穿于围术期的全新外科康复理念，适合当前手术发展的需求。为达到抑制围术期应激反应、降低术后并发症、促进肢体功能恢复、提高生活质量等目的[1]，FTS的理念旨在通过将外科手术学、麻醉学、疼痛学等知识相结合，具体内容包括术前宣教、术前准备、麻醉、改良手术技巧、术后充分止痛以及早期功能锻炼等。2013年1月至2014年1月，本院对27例小切口THA患者围术期中应用FTS理念进行护理康复，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组选择27例均在硬麻外麻醉下进行全髋关节置换术的患者。纳入标准：（1）初次行THA；（2）双下肢肌力正常；（3）患者理解研究内容并自愿参加。排除标准：（1）伴有严重的心、脑、神经系统疾病；（2）帕金森综合征或肌无力；（3）髋关节肿瘤及其他肿瘤。其中男11例，女16例；年龄37～78（62.6±12.7）岁；股骨颈骨折5例，股骨头缺血性坏死11例，髋关节先天发育不良3例，髋关节骨性关节炎8例。

1.2 手术方法 患者均行小切口THA，由同一医师完成，均采用生物型假体。麻醉方法为硬膜外麻醉，术中控制性低血压。体位采取侧卧位，患髋在上，大转子后方切口入路行置换术。

1.3 护理效果评价 观察并发症（假体脱位、深静脉血栓等）发生率。疼痛情况采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估，分0～10分，得分越高表示疼痛程度越强。采用Harris评分对患者手术前后髋关节功能进行评估；患者切口情况。

1.4 结果 患者住院及随访期间无切口感染、切口脂肪液化，无深静脉栓塞、肺部感染、股骨骨折和血管神经损伤等并发症。住院时间为（12.2±2.7）d。患者VSA和Harris评分见表1。

表1 患者VSA和Harris评分（分）

由表1可见，患者术后膝关节功能明显改善。

2 护理

2.1 术前宣教 术前在给予住院常规宣教、护理评估的基础上，根据患者的个体特点制定个性化的宣教计划，进行有针对性的心理疏导和心理支持。指导患者行直腿抬高、踝关节屈伸等下肢功能锻炼，对于可行走患者，指导扶助行器行走锻炼。向患者及其家属解释FTS在临床具体应用情况。术前进行功能锻炼指导让患者提前熟悉掌握术后功能锻炼方法，以便患者术后熟练进行功能锻炼。

2.2 饮食护理 缩短术前禁食时间，术后早期进食。术前常规食用碳水化合物以减轻术后应激反应，术前晚予流质饮食，手术当天予以静脉补充能量合剂；术后4h可进食半流质饮食，6h后给予优质蛋白，富含纤维素、高热量含高钙饮食。本组患者无呕吐等不适反应。

2.3 镇痛护理 超前围术期镇痛可明显减轻患者的疼痛[4]，从而增加患者早期功能锻练的依从性。术前3d开始口服非甾体抗炎药；术后予以自控镇痛泵与非甾体类抗炎药联合镇痛；本组患者出院时、术后1个月疼痛评分低，这一方面与超前镇痛有关，另外一方面，笔者认为早期的下床活动、功能锻炼促进了功能康复，促进血液循坏，加快手术部位炎症介质的清除，也可以减轻患者症状。

2.4 切口护理 术前30min预防性应用抗生素；室温严格控制在18～22℃，行常规心电监护，严密监测患者的生命体征，观察切口是否存在渗血、渗液，观察引流液的颜色和量等；术后补液时行液体加温，并减少不必要输液，术后12h开始予低分子肝素预防深静脉血栓，24h拔除引流管，48h停用抗生素。本组患者没发生切口感染及脂肪液化。

2.5 早期康复锻炼 AAOS指南[5]建议THA后患者尽早活动，早期活动增加肌肉的收缩，加快肌肉泵静脉血回流的速度，从而减少深静脉血栓形成的概率；同时早期活动、早期下床，也减少坠积性肺炎、压疮等并发症；早期下地活动也促进肠胃蠕动，促进胃肠功能恢复。因此强调早期主动运动及早下床负重行走，制定个体化康复锻炼计划。术后1d开始进行床上直腿抬高、踝关节屈伸运动，髋膝关节被动屈伸练习，髋关节屈曲＜90°；并坐起床边适应，如无特殊不适在责任护士和家属协助下扶助行器下床活动，如患者仍觉乏力可推迟到次日，开始下床锻炼每次20min，3次/d，逐步增加；1周后逐步增加关节、肌肉主动活动的力度和活动范围；后期按髋关节置换术后常规锻炼方法。术后1周内扶助器行走，1周后逐步改扶单拐行走，并逐步弃拐正常行走；锻炼时避免内收、内旋运动。住院期间康复锻炼全程由责任护士指导监督执行。本组患者无深静脉血栓、肺部感染、股骨骨折和血管神经损伤等并发症，出院时髋关节功能评分明显较高。

2.6 出院指导 拆线后出院患者可根据医嘱加强髋关节屈伸运动，无禁忌证者可行拄拐不负重行走；术后6周门诊复诊，术后3个月渐渐负重，弃拐顺序为双拐-单拐-弃拐，3个月内避免侧卧，不盘腿，不坐矮凳，不弯腰捡地上东西，6个月后髋关节可内收、外旋，但不可爬楼梯、跑、跳、提重物；正确处理日常生活，如穿衣时先患侧再健侧，尽量少单独活动，注意安全，防跌倒；合理饮食，戒烟酒，肥胖者注意减肥；术后防感染，术后1、3、6个月、1～2年定期随访，关节肿痛，活动受限及时就医。

3 小结

小切口THA创伤小、出血少的特点给患者术后的快速康复提供了条件，而FTS护理可减轻手术并发症，促进THA患者功能恢复。运用FTS理念与小切口THA相结合，缩短术前禁饮食时间，术后保温、早期进食等措施，减少了手术对患者造成的应激反应，加速了患者的康复，取得了很好的临床疗效。总之，围术期护理是FTS理念中至关重要的一环，整体护理的好坏将直接影响患者能否快速康复。本组患者均未出现明确的并发症，考虑到本研究样本量较小，需要更大样本量的研究来得出结论。

[1] Hoffmann H,Kettelhack C.Fast-track surgery-conditions and challenges in postsurgical treatment:a review of elements of translational research in enhanced recovery after surgery[J].Eur Surg Res,2012,49(1):24-34.

[2] Wilmore D W,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322(7284):473-476.

[3] Kehlet H,Wilmoer D W.Multi-modalstrategies to imporve surgcal outcome[J].Am J Surg,2002,183(6):630-641.

[4] 杨林,郭艾,徐本明,等.西乐葆超前镇痛在髋关节置换手术的应用[J].中国矫形外科杂志,2007,15(14):1065-1068.

[5] Jay R,Michael J.Prevention of Venous Thromboembolic Disease After Total Hip and Knee Arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am, 2013,95(19):1801-1811.

（本文编辑：田云鹏）

《浙江医学》对医学论文中有关实验动物描述的要求

在医学论文的描述中，凡涉及实验动物者，在描述中应符合以下要求：（1）品种、品系描述清楚，（2）强调来源，（3）遗传背景，（4）微生物学质量，（5）明确等级，（6）明确饲养环境和实验环境，（7）明确性别，（8）有无质量合格证，（9）有对饲养的描述（如饲料型、营养水平、照明方式、温度、温度要求），（10）所有动物数量准确，（11）详细描述动物的健康状况，（12）对动物实验的处理方式有单独清楚的交代，（13）全部有对照，部分可采用双因素方差分析。

本刊编辑部

2015-12-21）

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