胫后动脉穿支皮瓣修复足部创面的临床应用

陈莹

胫后动脉穿支皮瓣修复足部创面的临床应用

陈莹

足部软组织缺损是足外科的常见创伤，常伴肌腱、骨与关节外露，需用皮瓣进行修复。传统的带蒂皮瓣、皮管以及各种岛状皮瓣虽可达到修复创面的目的，但修复后功能与外形均不理想[1-2]。2010年3月至2014年8月笔者对本院10例足部创面患者采用游离胫后动脉穿支皮瓣修复，术后创面全部Ⅰ期愈合，保留了良好的外观和功能，现总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组10例患者，男7例，女3例，年龄17～52岁,平均28岁。受伤原因：绞轧伤3例，（足母）趾皮瓣切取后创面3例，碾压伤2例，冲压伤1例，热压伤1例。部位：足背创面4例，趾部创面4例，足底创面2例。急诊手术3例，择期手术7例。皮瓣切取面积为2cm×2.5cm～10cm×8cm。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计 自胫骨粗隆平面至内外踝连线等分成6段，在第2～3段内沿胫骨内缘以超声多普勒探测血管搏动最清楚点为中心根据创面大小设计皮瓣，皮瓣范围上下界分别为小腿的第2、3段或以超声多普勒探测的搏动点为中心上下各一段，前界至胫骨前缘，后界至小腿后正中线。

1.2.2 皮瓣切取与移植 采用全麻或硬膜外麻醉，受区清创，修剪创缘，解剖出受区待吻合的足部动脉、伴行静脉、浅静脉及神经标记备用。不驱血，在止血带下手术；按照设计线先于皮瓣前缘切开皮肤至浅筋膜，在浅筋膜深层向后掀起皮瓣，在胫骨与比目鱼肌间隙之间可见筋膜穿支浅出，再于皮瓣后缘切开皮肤，掀起皮瓣，两边向中央会师至胫骨与比目鱼肌间隙，解剖筋膜穿支于该间隙并追至胫后动脉，此时可见由胫后动脉发出的胫骨滋养动脉和由其分出的滋养支和筋膜穿支，保护大隐静脉与隐神经，放松止血带，皮瓣边缘有鲜红渗血，根据受区情况分离2～3束隐神经切断、备用，切断皮下浅静脉及血管蒂，近端结扎。皮瓣移植于受区创面，将皮瓣血管蒂的动静脉与足部相应的动静脉吻合，隐神经和腓深神经或趾足底固有神经吻合（见图1-6）。小腿供区宽度≤6cm直接拉拢缝合，＞6cm游离植皮修复。

1.3 术后处理 患肢常规制动，室温保持在25℃，予防感染、抗凝、对症等治疗，2周去除制动，进行适当有序的足部功能锻炼。

2 结果

所有患者术后皮瓣全部成活。随访3～12个月，皮瓣色泽红润，质地柔软，皮瓣外观满意，均不要求行皮瓣修整术；无压迫性溃疡；行走、跑步均无疼痛。皮瓣两点辨别觉达8～12mm。小腿供区只存留较小的线状切口瘢痕，功能无明显影响。

3 讨论

足部皮肤软织缺损，常合并骨、关节、肌腱及血管神经外露，需采用皮瓣修复。陈莹等[1]用腓深神经终末支营养血管皮瓣修复（足母）趾皮肤缺损，但该方法修复的创面范围小，而且造成了足背新的创面。穆广态等[3]、Enajat等[4]采用腹壁下动脉穿支皮瓣，血管蒂解剖位置较恒定，且血管蒂长，血管外径粗，皮瓣血供丰富，抗感染及愈合能力强，适合较大创面的修复，但因皮瓣下脂肪相对较厚，需二次或多次手术，且皮瓣内不包含皮神经，不能重建足部感觉。

应用胫后动脉穿支皮瓣修复足部创面具有以下优点：（1）不牺牲胫后动、静脉主干，同时皮瓣解剖分离难度小；（2）皮肤穿支较恒定,血供良好,皮肤较薄，修复后外形较好；（3）该皮瓣应用范围较广，即可以修复足部较小创面，也可以修复足部较大的创面；（4）相比腹部、上臂游离皮瓣，该皮瓣切取在同一麻醉、同一视野下完成，缩短手术时间，可达到“双赢”的手术目的[1]；（5）该皮瓣内含有隐神经且支配该区感觉，故可重建足部，特别是负重区皮肤感觉；（6）供区宽度≤6cm可直接缝合，外观影响小。该皮瓣修复术的缺点是：对术者的显微外科技术要求更高，且细小血管容易发生血管痉挛，不易在基层推广[5]。

图1 右足创面

图2 小腿设计胫后动脉胫骨滋养动脉穿支皮瓣

图3 切取皮瓣

图4 小腿皮瓣移植于足部创面

图5 皮瓣成活，外形良好

图6 供区外形良好

在切取该皮瓣时需注意以下几点：（1）穿支血管较细，术前应在小腿第2～3段内沿胫骨内缘以超声多普勒探测血管搏动点，以此设计皮瓣；（2）切取皮瓣时先切开皮瓣前缘，从前向后解剖，这样比较容易显露自胫后动脉发出的穿支血管，且应小心保护该穿支；（3）在切取皮瓣时，尽量将浅静脉包含在皮瓣内以备用，若穿支动脉伴行静脉较细，则采用包含于皮瓣内的备用浅静脉作为皮瓣回流静脉；（4）术中保护好大隐静脉与隐神经，分离2～3束隐神经吻合恢复皮瓣感觉[6-8]。

[1] 陈莹,马亮,姚建民,等.腓深神经终末支营养血管皮瓣修复(足母)趾皮肤缺损[J].中华整形外科杂志,2009,25(5):387-388.

[2] 陈强.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足部创面的临床应用[J].浙江医学,2007,29(6):595-596.

[3] 穆广态,李晓林,康志学,等.腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植修复四肢创面(附9例报告)[J].解剖与临床,2007,12(4):271-273.

[4] Enajat M,Rozen W M,Audolfsson T,et al.Thermal injuries in the insensate deep inferior epigastric artery perforator flap:case series and literature review on mechanisms of injury[J].Microsurgery,2009,29(3):214-217.

[5] 赵风景,张兴群,姚建民,等.游离胫后动脉穿支皮瓣修复手、足背皮肤缺损[J].中华整形外科杂志,2011,27(6):418-420.

[6] 赵晓东,范启申,高学建,等.小腿内侧皮瓣在前臂皮肤血管缺损中的应用[J].中华损伤与修复杂志(电子版),2008,3(4):458-461.

[7] Zhang X,Wang X,Wen S,et al.Posterior tibialartery-based multilobar combined flap free transfer for repair of complex soft tissue defects[J].Microsurgery,2008,28(8):643-649.

[8] 张龙春,张兴群,赵风景,等.应用胫骨滋养动脉穿支皮瓣修复（足母）趾(甲)皮瓣切取后创面[J].中华显微外科杂志,2011,34(6):520-521.

2015-05-26）

（本文编辑：严玮雯）

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