单、双侧经皮椎体后凸成形术治疗老年脆性椎体骨折的中远期疗效观察

俞华军 黄凯 马苟平 张晓文 张春

●诊治分析

单、双侧经皮椎体后凸成形术治疗老年脆性椎体骨折的中远期疗效观察

俞华军 黄凯 马苟平 张晓文 张春

随着社会老龄化日益严重，骨质疏松合并老年脆性椎体骨折的发病率也随着增高。根据美国流行病学调查显示每年因骨质疏松所并发脊椎骨折高达70万[1]。目前经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）是治疗老年脆性椎体压缩骨折的首选手术方法。PKP可经单侧或双侧椎弓根途径穿刺、球囊扩张及骨水泥注入，对两种方法的选择，国内外学者存在争议[2-3]。近年来，单、双侧PKP术后近期疗效比较的文献较多，但对于中远期疗效比较的研究相对较少[4]。本研究旨在通过总结分析部分单、双侧椎体后凸成形术治疗老年脆性椎体骨折的患者临床资料，以期为后续更好地了解单、双侧椎体后凸成形术中远期安全性、有效性及持续性以及不同病情下最佳术式的选择奠定基础。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2009年10月至2010年10月我院骨科治疗的老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者作为研究对象，共114例。其中单侧组64例，男29例，女32例，年龄56～78（64.73±4.36）岁。发病部位腰椎26例，胸椎30例；双侧组50例，男23例，女 30例，年龄58～79（65.15±3.68）岁。发病部位腰椎30例，胸椎28例。骨密度测定T值-2.53SD～-4.28SD。两组患者的年龄、性别、发病部位比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：年龄＞50岁；具有持续性腰背部疼痛等较为典型的临床症状；正、侧位X线摄片可见患椎被压缩，呈楔形改变；双能X线骨密度仪检测骨密度（BMD）T值＜-2.5SD；临床诊断为骨质疏松性椎体压缩骨折的患者。排除标准：非骨质疏松性椎体骨折的患者或者其他疾病（如肿瘤等）引起椎体骨折的患者；使用可能影响骨转换、钙代谢和消化道刺激药物的患者；伴有心、肾及肝脏等重要脏器功能障碍或因糖尿病、高血压等严重基础病评估无法耐受手术者。

1.2 方法 局部麻醉下，患者取俯卧位，腹部悬空，在C型臂X线机引导透视下定位患椎。于穿刺点切开约1cm的切口，单侧组则由病椎外上方切口经一侧椎弓根穿刺至病椎中后1/3处时置入扩张套管建立工作通道，穿刺时适当加大穿刺针的外展角度。双侧组则于病椎外上方经双侧椎弓根穿刺同时建立两侧工作通道，再用骨钻沿工作通道内钻出隧道。置入球囊，将造影剂推入球囊内并进行扩张，术中密切观察球囊扩张及压缩的椎体所形成的空腔情况，当球囊压力值停止回落时，观察椎体高度恢复情况并停止操作，取出球囊，真空搅拌器调和好骨水泥，缓慢低压注入椎体内，达病椎椎体后缘1/4时，C型臂X线机透视下观察确认水泥分弥散良好即停止注射，单侧组仅从一侧注入，双侧组从两侧注入。C型臂X线机透视下见椎体高度恢复满意，拔出穿刺针，无菌敷料包扎伤口，观察10～15min，生命体征平稳，双下肢感觉活动正常，手术结束。

1.3 术后处理及随访 术后平卧6h，24h后可固定腰围下地活动。伤口常规换药1～2次，依照骨质疏松指南给予钙剂及密钙息等抗骨质疏松常规药物治疗。随访时间：分别对单侧组和双侧组的术前及术后3d、3个月、1、3、5年随访。随访内容包括：视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）及改善率、Cobb角、椎体前、后缘高度测量。

1.4 观察指标 一般情况观察：包括患者手术情况、手术时间以骨水泥注入量以及骨水泥渗漏（骨水泥超过病椎骨皮质）发生率及术后状态。

1.4.1 VAS及改善率 通过对术前、术后3d、3月、1、3、5年随访，进行疼痛强度VAS及疼痛改善率计算，观察患者的疼痛缓解情况；改善率=（术前VAS-术后VAS）/（10-术后VAS）×100%。

1.4.2 Cobb角及椎体前、后缘高度测量 本院放射科拍摄术前、术后胸腰椎侧位X线片。根据胸腰椎侧位X线片，利用比例尺在侧位上分别测量术前及术后椎体前缘及中部高度和局部Cobb角变化。Cobb角测量采用Phillips的方法，取得数据进行统计分析。

1.5 统计学处理 所有数据采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示。手术前后各项指标组内比较采用配对t检验，组间比较应用单因素方差分析或χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 所有患者手术顺利，术中未发生脊髓、神经等重要组织器官损伤及其他意外。单侧组手术时间（42±19）min，椎体骨水泥注入量（3.0±1.5）ml；双侧组手术时间（68±25）min，椎体骨水泥注入量（4.5±2.2）ml。两组间手术时间、骨水泥注入量比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者于术后2～5（3.1）d出院，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），均按术后3d、3个月、1、3、5年进行随访，术后康复良好，腰背疼痛基本消失，均无下肢神经症状及括约肌功能障碍。其中单侧组5例骨水泥渗漏，双侧组7例渗漏，两组渗漏例数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者VAS及改善率比较 见表1。

表1 两组患者术前与术后3d、3个月、1、3、5年VAS及改善率比较

由表1可见，术前与术后3d、3个月、1、3、5年随访相比，单侧组及双侧组在VAS及改善率上均有明显改善（均P＜0.05）；患者术前与术后VAS改善率两组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 两组患者术前与术后3d、3个月、1、3、5年随访Cobb角改变比较 见表2。

表2 两组患者术前与术后3d、3个月、1、3、5年随访Cobb角改变比较

由表2可见，单、双侧两组患者术前与术后3d、3个月、1、3、5年随访Cobb角比较均明显变小，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术前及术后3d、3个月、1、3、5年随访Cobb角改变，两组间比较均无统计学差异（P＞0.05）。

2.4 两组患者椎体前缘及后缘高度比较 见表3。

表3 两组患者术前与术后3d、3个月、1、3、5年随访椎体前、后缘高度比较

由表3可见，两组患者术前与术后3d、3个月、1、3、 5年随访对比，椎体前、后缘高度均明显增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术前与术后3d、3个月、1、3、5年随访椎体前、后缘高度，单、双侧两组患者间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

PKP是在经皮椎体成形技术的基础上加以改进升级的一种微创手术。与经皮椎体成形技术不同的是，PKP在制定的压力下通过球囊扩张变形的椎体，将骨水泥通过工作通道直接注入椎体内而达到重建生物力学稳定性，恢复椎体高度、纠正椎体后凸畸形、缓解疼痛的目的[5]。研究表明PKP在快速缓解腰背疼痛及恢复椎体高度方面比保守治疗更具安全性和有效性[6]。由于其手术的安全性、疼痛控制的有效性、早期活动的可行性、以及费用的可接受性已成为老年脆性椎体骨折的首选手术方法[7-8]。

对于PKP单侧或双侧椎弓根穿刺两种途径的选择，虽然前期认为双侧椎弓根途径穿刺扩张成形是PKP经典的操作方法，但近年来不少学者提出单侧PKP也能达到相同的临床效果[9]。对疼痛缓解而言，有研究表明单侧途径具有和双侧相同的止痛效果，甚至有时单侧途径PKP对疼痛的缓解效果更好[10]。本研究结果表明单、双侧途径均可中长期有效缓解疼痛，两者比较并无统计学差异。这说明穿刺途径的差别、骨水泥注入量并不是影响止痛效果的关键因素。而其疼痛机制可能与神经末梢的刺激、椎体高度的恢复等有关。一般而言，双侧途径PKP，由于骨水泥灌注量较多，从理论上讲能比单侧途径PKP在增加椎体强度、恢复椎体高度及角度上更有优势[11]。经单侧途径PKP若穿刺角度较小易造成骨水泥在椎体内分布不均匀，从而引起椎体承重失衡，导致脊柱不稳定，在恒定载荷下容易向灌注对侧侧向屈曲，再次压缩变形、骨折的可能性较大[12]；研究显示[13]单、双侧穿刺均可恢复骨折椎体的强度和刚度，而在椎体高度恢复和Cobb角改善上也无统计学差别。在本次研究中长期的随访中，单侧组与双侧组在椎体高度恢复及Cobb角改善上并无统计学差异，均可有效改善脊柱的稳定性。这究竟是因为单侧穿刺时加大外展角，使穿刺针接近椎体中线注入骨水泥较为均衡还是病椎周围软组织替代，受力无差别或者是其他因素影响还需进一步研究。

本研究表明，在PKP治疗老年脆性椎体压缩骨折的中长期疗效上，单侧途径于双侧途径在疼痛改善，椎体高度恢复以及Cobb角改变上并无统计学差异，两者均可以有效治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折。当然在具体手术操作上，单侧途径入路则增大了穿破椎弓根内壁，损伤脊髓以及骨水泥分布位置不佳（局限于半侧椎体）的可能性[14]。而双侧椎弓根则增加了组织创伤、椎弓根骨折和神经损伤等并发症的发生概率[15]。总体而言，基于两者临床效果的基本一致性，单侧入路手术操作时间较短，椎弓根穿刺风险及创伤较小、患者及医护人员受辐射的程度较低，对老年患者来说是相对更为理想的方式。诚然，本研究也有其局限，尚需大样本、前瞻性临床随机对照试验进一步验证。

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2015-12-22）

（本文编辑：田云鹏）

浙江省医药卫生科技计划资助项目（2015KYB078）

310012 杭州，浙江省立同德医院骨科