单髁置换术治疗膝关节内侧间室骨关节炎的临床研究

宓云峰 戴雪松

单髁置换术治疗膝关节内侧间室骨关节炎的临床研究

宓云峰 戴雪松

目的 评价单髁置换术治疗膝关节内侧间室骨关节炎的临床疗效，探讨其手术适应证、手术技术及假体选择。方法回顾性分析行单髁置换术治疗膝关节内侧间室骨关节炎的43例患者的临床资料，根据术中选用的单髁假体不同分为Oxford假体组（17例，18膝）和Zuk假体组（26例，27膝），观察比较两组患者手术前后美国膝关节协会评分（KSS）、术后并发症发生情况及对手术疗效的主观满意度。结果 患者术后随访18～46个月。手术前后两组患者KSS评分比较均无统计学差异（均P＞0.05）；组内比较，两组患者术后KSS评分均高于术前（均P＜0.05）。两组患者在随访期间均无假体松动、下沉等并发症发生，且对手术疗效的主观满意度均较高。结论 单髁置换术治疗膝关节内侧间室骨关节炎近期临床疗效满意。Oxford和Zuk假体近期临床结果相当，手术创伤小，并发症少，患者易接受。

骨关节炎 单髁置换 膝关节

随着全国人口老龄化，膝关节骨关节炎患者越来越多。目前针对其治疗，临床上可采取的方法不多，主要是减轻关节负重及减少关节活动，延缓疾病进程。疾病早期可应用非甾体抗炎药控制或减轻患者症状，晚期出现膝关节持续性疼痛、关节间隙狭窄、膝关节畸形时，只能行全膝关节置换术治疗。但事实上，骨关节炎软骨磨损最早主要发生在膝关节胫骨平台前内侧，在患者不得不行全膝关节置换术前采用更好的手术方法或治疗手段，如膝关节镜下探查、滑膜清理、骨赘切除、软骨及半月板移植、胫骨高位截骨术等[1-2]，可以适当延缓膝关节退变。单髁置换术是一种治疗膝关节内侧或外侧间室病变的手术方法[3]，具有手术创伤小、出血少、保留骨量多、术后关节活动度大、并发症少等优点。目前常用的两款单髁假体即活动平台假体（Oxford假体第3代）与固定平台假体（Zuk假体）都取得了不错的临床疗效[4-5]。本研究回顾性分析应用Oxford或Zuk假体行单髁置换术治疗的膝关节内侧间室骨关节炎患者的临床资料，以探讨膝关节单髁置换术的手术适应证，分析手术技术重点和难点，以期指导临床科学地选用假体，并评估术后近期临床疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2011年2月至2013年9月浙江大学医学院附属第二医院骨科收治的膝关节内侧间室骨关节炎患者43例。患者均行单髁置换术治疗，根据术中选用的单髁假体不同分为Oxford假体组（17例，18膝）和Zuk假体组（26例，27膝）。Oxford假体组男7例，女10例；年龄50～82（64.18±8.97）岁；BMI 19.03～29.24（23.75±2.81）；患膝为左膝5例，右膝11例，双膝1例；术前膝关节屈曲95°～135°（117.35±12.14）°。Zuk假体组男10例，女16例；43～79（61.73±8.36）岁；BMI 16.35～30.49（23.30±3.37）；患膝为左膝8例，右膝17例，双膝1例；术前膝关节屈曲95°～135°（118.24± 11.85）°。两组患者性别、年龄、BMI、患膝位置、术前膝关节屈曲程度等比较均无统计学差异（均P＞0.05）。两组患者术前均以膝关节疼痛为主要症状，膝关节无明显内外翻及屈曲、挛缩、畸形，膝关节韧带功能完好；X线摄片提示膝关节内侧间室病变，髌股关节未受累或仅有轻度退变。两组患者术前均行美国膝关节协会评分（KSS，包括临床评分与功能评分），分值越高代表膝关节功能越好。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 患者术前常规行血常规、红细胞沉降率及C反应蛋白、血生化、凝血功能、类风湿因子检查，排除感染性关节炎、类风湿关节炎和其他骨关节病；详细地体格检查，拍摄双膝关节正侧位及双下肢全长负重位X线片[6]，测量双下肢力线；明确内侧间室病变后行膝关节MRI检查，确定关节软骨病变及骨质疏松情况；常规术前给予抗生素预防感染，准备全套膝关节单髁假体，常规准备全膝关节假体术中备用。

1.2.2 手术操作 患者在全身麻醉或椎管内麻醉下取仰卧位，在大腿根部置气囊止血带并记时；屈曲髋关节，小腿自然下垂，膝关节屈曲120°以上；从髌骨内侧缘向关节线远端做旁正中切口，沿股内侧肌下入路进入；切开关节囊，切除部分髌下脂肪垫，将拉钩置于关节腔；常规检查髌股关节、前十字韧带、外侧间室，清理关节，充分去除股骨内侧缘及髁间窝两侧缘的骨赘、内侧半月板及增生滑膜；行胫骨内侧平台截骨，常规髓外定位及标准截骨，通过试模选择合适的假体；行股骨内髁截骨，用磨栓依次研磨股骨内髁，平衡屈曲及伸直间隙后常规开槽，试样复位；再次清理多余骨赘，冲洗关节腔，测量好肢体力线，调整关节活动度和伸屈间隙，平衡软组织；测量所需假体大小，调试好假体位置，安装胫骨及股骨假体；去除多余骨水泥，注射罗哌卡因针10ml（75mg）于关节囊周围常规封闭，待固定牢固后逐层缝合切口。

1.2.3 假体选择 Oxford假体组患者采用的是英国Biomet公司第3代Oxford单髁假体，股骨假体及胫骨平台假体均采用骨水泥固定，两者之间为活动半月板型假体。其中股骨假体和胫骨平台假体材料为钴铬钼合金，股骨假体采用的关节面为球状表面。Zuk假体组采用的是美国Zimmer公司Zuk单髁假体，股骨假体及胫骨平台假体均采用骨水泥固定，两者之间为固定半月板型假体。

1.2.4 术后处理 患者术后膝关节切口采用弹力绷带加压包扎固定，静脉给予抗生素24h预防感染，术后冰敷膝关节及止痛等对症支持处理；术后第2天开始常规给予低分子肝素皮下注射，预防下肢深静脉血栓形成；术后当天即开始股四头肌主动收缩练习及踝泵运动，术后第2～3天开始进行直抬腿肌肉锻炼及屈膝活动，第3～5天后加强功能锻炼，逐渐开始扶拐行走；常规术后2周左右切口拆线，去拐行走。

1.3 随访及疗效评估 患者均得到随访，随访时间18～46个月。患者术后1、2、3个月通过门诊复查随访，术后6、12个月通过门诊复查或电话随访，术后1年每年常规门诊复查或电话随访；随访时拍摄双膝关节正侧位及双下肢全长负重位X线片，评估假体位置及测量膝关节力线。比较两组患者手术前后KSS评分（术后评分以末次随访时评分为准）、术后并发症发生情况及对手术疗效的主观满意度。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件；计量资料以表示，手术前后两组患者KSS评分的比较采用两独立样本t检验，组内手术前后KSS评分的比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 两组患者手术前后KSS评分比较 见表1。

由表1可见，手术前后两组患者KSS评分比较均无统计学差异（均P＞0.05）。组内比较，两组患者术后KSS评分均高于术前（均P＜0.05）。

2.2 两组患者术后并发症发生情况的比较 两组患者在随访期间均无切口感染、假体感染、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、假体脱位、骨折等并发症发生；复查X线片提示关节假体无松动、下沉，假体生存率100%；无二次翻修手术。

2.3 两组患者对手术疗效的主观满意度比较 Oxford假体组有1例患者对手术疗效不满意，主诉术后1年外侧间室开始疼痛，予以封闭注射后缓解。Zuk假体组有1例患者对手术疗效不满意，主诉内侧间室偏紧，查术后X线片未见明显异常。两组其余患者均对手术疗效满意或非常满意，其中有6例（Oxford假体组3例、Zuk假体组3例）患者表示术后未出现过疼痛，活动及行走如常，对手术疗效非常满意。

表1 两组患者手术前后KSS评分比较（分）

2.4 两组各1例典型患者手术前后膝关节正侧位及双下肢全长负重位X线片 见图1-2。

图1 Oxford假体组1例患者手术前后膝关节正侧位及双下肢全长负重位X线片（女，74岁。左膝关节内侧间室骨关节炎；a、b：术前左膝关节正侧位，示左膝内侧间室骨关节炎，关节内侧间室狭窄，胫股关节周围可见骨赘；c：术前双下肢全长负重位，示左膝内侧间室明显狭窄；d、e：术后1个月左膝关节正侧位，示假体稳定，位置良好；f：术后1个月双下肢全长负重位，示假体稳定，位置良好，下肢力线正常）

3 讨论

本研究患者的疼痛点均位于膝关节一侧，体征及影像学表现局限在膝关节内侧间室胫股关节病变。针对膝关节单间室骨关节炎的治疗，单髁置换术尤其适合。单髁置换术是对胫股关节面单侧病变间室进行表面置换，不损伤膝关节其他的正常结构，术中截骨量较少；保留患者的前、后十字韧带，保留了本体感觉，有利于术后康复，从而以最小的创伤代价解决患者的根本问题。手术创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快、并发症少[7]，能更好地保留患肢功能，又可延缓甚至阻止关节退行性改变的进展；由于截骨量较少，还为以后的全膝关节置换保留了必要的手术条件。如果疾病进展或单髁置换术失败，仍然可以施行全膝关节置换术。有学者认为单髁置换术是一种过渡性的手术，但Mercier等[8]发现单髁置换术的远期疗效也相当满意。膝关节单髁置换术有独特的优势，体现相对微创的理念，即用最小的手术创伤来解决膝关节病变，争取患者最快、最好的术后康复[9]。

3.1 单髁置换术的手术适应证 原则上，膝关节的软组织部分和对侧关节面必须完整。笔者总结手术适应证如下：（1）前、后十字韧带及侧副韧带完整无损伤；（2）有明确膝关节内侧间室疼痛和压痛，外侧间室无明显症状和髌股关节无明显退变；（3）下肢全长负重位X线片示膝关节内侧间室明显减小或消失，膝关节外侧间隙基本正常；（4）膝关节无明显内外翻、畸形，或内翻＜15°可手法矫正；（5）麻醉状态下膝关节屈曲＞110°，无明显屈曲、挛缩、畸形。手术禁忌证：（1）严重髌股关节炎或外侧髁骨关节炎；（2）感染性膝关节炎或皮肤存在感染及窦道；（3）炎症性关节炎（类风湿、结核性等）；（4）强直性脊柱炎；（5）血友病；（6）膝关节不稳，前十字韧带功能缺陷，膝关节内外侧半脱位等。

图2 Zuk假体组1例患者手术前后膝关节正侧位及双下肢全长负重位X线片（女，58岁。双膝关节内侧间室骨关节炎；a、b、c：术前双膝关节正侧位，示双膝关节内侧骨关节炎，双膝关节内侧间室狭窄，周围可见增生骨赘；d；术前双下肢全长负重位，示双膝关节内侧间室明显狭窄；e、f、g：术后3个月双膝正侧位，示假体稳定，位置良好；h：术后2周双下肢全长负重位，切口已拆线，假体稳定，位置良好，双下肢力线正常）

3.2 单髁置换术的技术重点和难点 单髁置换术相对于全膝关节置换术学习曲线更长，手术技术的熟练掌握需经过专业培训及练习，术中测量及截骨要求更为精准，动作应尽量轻柔。手术采取屈曲膝关节下膝前内侧小切口（＜8cm），注意勿损伤髌韧带，轻度松解软组织，不外翻髌骨，保持伸膝装置完整，尽量减少对髌骨旁组织的破坏。需要强调的是术中应充分保护髌韧带及前十字韧带、侧副韧带完整。股骨内侧髁内缘及髁间窝两侧缘上的所有骨赘均必须切除，适当切除过多的髌下脂肪垫，但切勿过度剥离内侧副韧带，以免因内侧副韧带松弛而影响膝关节稳定性。胫骨平台截骨时应精准测量下肢力线，避免截偏。股骨髁假体截骨导向器需精确安装，位于股骨髁中1/3处，定位准确后先行0°截骨；平衡屈曲及伸直间隙后对假体大小进行试安装和调整，再次证实屈曲及伸直间隙平衡；假体试模安装后需观察假体位置、关节活动度及测量下肢力线。试模时注意骨对胫骨衬垫的撞击，彻底清理股骨髁后部多余的骨赘。此步骤尤为关键。后期行翻修手术大多由于骨赘未予以清理干净而导致撞击及脱位发生。骨水泥固定假体后需膝关节屈曲45°位固定，等待骨水泥硬化。固定后，再次清理多余骨水泥，避免残留及撞击。常规稀释碘伏溶液及0.9%氯化钠溶液反复彻底冲洗关节腔，罗哌卡因针常规予以关节囊外封闭注射，依次缝合关节囊、筋膜及皮肤。

3.3 单髁置换术的假体选择 单髁置换术的发展与假体的设计和研发密不可分。从某种意义上来说，假体的研发带动着单髁置换术的发展，一种好的假体是手术成功的前提。目前临床上应用较多的是Oxford假体和Zuk假体[10]。从膝关节假体设计理念上来讲Oxford假体具有降低扭转载荷、降低接触应力和限制作用力等优点，关节面之间接触应力低理论上可以减少聚乙烯磨损，从而减少置换术后假体松动的发生率。聚乙烯垫片磨损产生的颗粒物是诱导产生骨溶解的原因，也是造成后期假体松动的主要原因。

Brockett等[11]比较了Oxford假体与Zuk假体的磨损率，结果显示Zuk假体的磨损率更低，但不同材料的两种假体磨损性能不一样。Scott[12]认为Oxford假体与Zuk假体早期疗效相当，但因为Oxford假体的高匹配度，相对于Zuk假体而言，可以明显减少其后期磨损的并发症。在将来，Zuk假体如果改进其假体设计或采用改良的聚乙烯垫片，可能会减少磨损程度，增加假体的使用寿命。Kwon等[13]发现相比较Zuk假体，Oxford假体的对侧间室接触压力更低，从而可以降低膝关节骨关节炎的风险。然而从临床疗效来讲Oxford假体到底是否好于Zuk假体一直存在争论。Biau等[14]回顾性分析了这两种假体置换术后的患者生活质量，发现差异无统计学意义。Parratte等[15]回顾性分析了72例Oxford假体及75例Zuk假体15～21.2年的随访结果，提示两组患者膝关节功能、假体无菌性松动及错位、关节炎进展程度比较均无统计学差异。本研究结果也表明Oxford假体与Zuk假体无明显差异，选择任何一种假体均能取得良好的临床疗效。

两种假体各有其优缺点，使用前需熟悉假体的设计理念及各自特点。笔者认为，聚乙烯Zuk假体更适合用于活动较少的老年患者，而聚乙烯Oxford假体更适用于畸形较轻、活动较多的年轻患者。

3.4 本研究的局限性 （1）样本量较小，且为回顾性研究；（2）未设置全膝关节置换对照组，说服力尚不足；（3）随访时间短，其远期临床结果和并发症情况还有待进一步随访观察。

综上所述，近年来单髁置换术被成功地运用于膝关节内侧间室骨关节炎的治疗，具有创伤小、恢复快、最大限度保留骨量、患者接受度高等优点。本研究结果显示单髁置换术近期疗效满意，应用Oxford假体与Zuk假体并无明显差异，患者随访期间未出现早期并发症，但仍需加强进一步随访对比研究，注意晚期并发症的出现，如假体松动、磨损等。

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Efficacy of unicondylar knee arthroplasty for unilateral compartmental knee osteoarthritis

MI Yunfeng,DAI Xuesong.Department of Orthopedics,the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310009,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the clinical effect of unicondylar knee arthroplasty in the treatment of medial compartment osteoarthritis of knee. Methods The clinical data of 43 patients with medial compartment osteoarthritis of knee treated with unicondylar knee arthroplasty were retrospectively reviewed.According to the prostheses used in the operation, patients were divided into Oxford prosthesis group(17 cases,18 knees)and Zuk prosthesis group (26 cases,27 knees).The American Knee Society score(KSS),the incidence of postoperative complications and the efficacy of the subjective satisfaction were observed and compared before and after the operation in two groups. Results Patients were followed-up for 18 to 46 months.There were no significant differences in KSS scores(P＞0.05)before and after operation between two groups.The postoperative KSS scores were higher than those before operation in both groups(P＜0.05).There were no loosening or subsidence of the prostheses and other complications during the follow-up period in two groups.The subjective satisfaction of patients with the efficacy of surgery was higher in both groups. Conclusion The clinical curative effect of Oxford and Zuk prostheses is satisfactory with less surgical trauma,few complications and higher acceptability of patients in treatment of medial compartment osteoarthritis of knee joint.

Osteoarthritis Unicondylar knee arthroplasty Knee Joint

2015-08-03）

（本文编辑：李媚）

310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院骨科（宓云峰系在职研究生，现在宁波市第一医院骨科工作）

戴雪松，E-mail：daixshz@163.com