老年脑卒中患者医院感染的临床特征与影响因素分析

沈和平 张晓玲 官俏兵 翟丽萍

●临床研究

老年脑卒中患者医院感染的临床特征与影响因素分析

沈和平 张晓玲 官俏兵 翟丽萍

目的 探讨老年脑卒中患者医院感染的临床特征及危险因素。方法 收集1 406例老年脑卒中患者的临床资料，根据是否发生医院感染分为感染组（284例）和非感染组（1 122例），分析感染组患者的感染特征，并应用logistic回归对医院感染进行多因素分析。结果 感染组患者送检标本分离出351株病原菌[革兰阴性菌221株（63.0%）；革兰阳性菌130株（37.0%）]，以呼吸道、泌尿系统多见。感染组患者年龄、NIHSS评分、糖尿病、吸烟史、意识障碍、吞咽困难、低蛋白血症、侵入性操作、使用质子泵抑制剂者所占比例大于非感染组，住院天数多于非感染组，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01），其中高龄、吸烟史、意识障碍、吞咽困难、NIHSS评分高、低蛋白血症、侵入性操作是神经内科老年脑卒中患者医院感染发生的独立危险因素（均P＜0.05）。结论 老年脑卒中患者医院感染发生率高，高龄、吸烟史、意识障碍、吞咽困难、NIHSS评分高、低蛋白血症、侵入性操作是神经内科老年脑卒中患者医院感染发生的危险因素，应充分重视这些影响因素，尽可能减少医院感染的发生率。

脑卒中 医院感染 危险因素

脑卒中好发于老年人，且易并发医院感染，导致病程延长，致残率、病死率均高。既往对老年人群的脑卒中研究不多，危险因素结论不一[1]。为更好地控制老年脑卒中患者医院感染发生率，笔者回顾性分析住院治疗的老年脑卒中患者的临床资料，总结医院感染患者的临床特征并分析相关危险因素，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2011年1月至2014年1月在嘉兴学院附属第二医院神经内科收治的脑卒中患者1 406例。纳入标准：（1）经头颅MR或头部CT证实为脑卒中，符合在第四次脑血管病会议上修订的关于脑卒中的诊断标准[2]；（2）年龄≥60岁。排除标准：（1）发病前后使用过免疫抑制剂治疗；（2）患有严重肝肾功能不全、心力衰竭、恶性肿瘤；（3）接受手术治疗的大面积脑梗死或脑出血患者。

1.2 方法 回顾性分析老年脑卒中患者的临床资料，根据是否发生医院感染分为感染组和非感染组。感染组284例，男158例，女126例，年龄60～90（78.2±2.7）岁。非感染组1 122例，男609例，女513例，年龄60～88（70.7±3.2）岁。记录感染组患者感染部位和病原菌，记录两组患者可能影响医院感染的因素：性别、年龄、脑卒中类型、高血压病、高脂血症、糖尿病、心房颤动、吸烟史、饮酒史、意识障碍情况（GOS评分＜13分）、吞咽困难（洼田饮水试验3级以上）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、血清白蛋白水平、侵入性操作情况（留置胃管、留置导尿、气管插管、深静脉导管等）、使用质子泵抑制剂及住院天数。

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表达，正态分布的资料组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的资料组间比较采用Mann-Whiney U检验；分类变量采用χ2检验，感染因素采用多因素logistic回归分析。

2 结果

2.1 感染组医院感染的特征 感染部位以呼吸道最多，其中上呼吸道感染41例（14.4%），下呼吸道感染151例（53.2%），其次为泌尿系统感染59例（20.8%），呼吸道合并泌尿系统感染21例（7.4%）；胃肠道感染10例（3.5%）及血液系统感染2例（0.7%）。感染组患者送检标本分离出351株病原菌 [革兰阴性菌221株（63%）；革兰阳性菌130株（37%）]，其中检出肺炎克雷伯菌101例（28.8%），铜绿假单胞菌30例（8.5%），大肠埃希菌25例（7.1%），鲍曼不动杆菌15例（4.3%），嗜麦芽窄食单胞菌14例（4.0%），产气肠杆菌11例（3.1%），阴沟肠杆菌10例（2.8%），奇异变形菌9例（2.6%），洋葱伯克霍尔德菌6例（1.7%）；金黄色葡萄球菌60例（17.1%），表皮葡萄球菌31例（8.8%），溶血性葡萄球菌15例（4.3%），肺炎链球菌10例（2.8%），粪肠球菌6例（1.7%），屎肠球菌5例（1.4%），白色念珠菌3例（0.9%）。

2.2 两组患者临床特征的比较及可能影响医院感染的因素分析及两组患者临床特征的比较见表1。

由表1可见，两组年龄、糖尿病、吸烟史、意识障碍、吞咽困难、NIHSS评分、低蛋白血症、侵入性操作、使用质子泵抑制剂、住院天数比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01），而性别、卒中类型、高血压病、高脂血症、心房颤动、饮酒史比较上差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者可能影响医院感染的因素比较

2.3 医院感染多因素logistic回归分析 见表2。

由表2可见，进一步对年龄、糖尿病、吸烟史、意识障碍、吞咽困难、NIHSS评分、低蛋白血症、侵入性操作、使用质子泵抑制剂、住院天数进行多因素logistic回归分析，提示高龄、吸烟史、意识障碍、吞咽困难、NIHSS评分高、低蛋白血症、侵入性操作是神经内科老年脑卒中患者医院感染发生的独立危险因素（P＜0.05）。

表2 医院感染多因素logistic回归分析

3 讨论

医院感染是急性脑卒中患者发生率最高的并发症[3]，本研究结果显示，1 406例老年脑卒中患者医院感染发生率为20.2%，感染部位以呼吸道最多见，其次为泌尿道。病原菌以革兰阴性杆菌为主，与国内外报道大致相同。本组研究发现，高龄、吸烟史、意识障碍、NIHSS评分高、吞咽困难、低蛋白血症、侵入性操作为老年急性脑卒中患者发生医院感染的危险因素。

许多研究都提示高龄是脑卒中患者医院感染的高危因素[4-5]。老年人器官功能衰退，抵抗能力减弱，出现急性脑卒中后更容易减弱患者机体免疫功能[6]，因此老年患者并发症较多，是医院感染的高发人群。同时，老年患者机体反应性下降，使得早期感染不容易被发现[7]，容易延误治疗，导致病情加重。这些均提示我们，应在住院管理中加强基础护理，使老年患者保持舒适体位，密切观察其意识、精神，体温等变化，同时控制探视人数，保持病房环境卫生[8]。

意识障碍患者常出现自主神经功能紊乱。大量分泌的皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素等，降低了机体的免疫功能，增加了发生医院感染的概率[9]。NIHSS评分高的患者咳嗽能力差，常伴有吞咽困难，且易发生误吸，易导致肺炎。许多学者也已提出意识水平下降和吞咽困难是脑卒中医院感染的高危因素，与本研究结果相符[5，10]。而早期的吞咽评估，筛查，康复，以及床头抬高＞30°等体位管理，有助于减少卒中相关肺炎[11]。

本组显示低蛋白血症是医院感染的高危因素，医院感染反过来也会导致低蛋白血症，从而形成恶性循环。当出现低白蛋白血症时，机体的免疫功能下降，药物的代谢动力学也发生改变，药物疗效受到影响。凌小林[12]也认为营养不良或者低白蛋白血症更易发生院内感染，因此除了使用抗生素来预防或者治疗医院感染外，还要注意提高患者的免疫力，增加营养支持，尤其肠内营养支持，有效预防及控制医院感染。

许多老年脑卒中患者住院时需要留置导尿或留置深静脉，甚至气管插管，这些侵入性操作引起的各种导管相关性感染已多有报道。预防侵入性操作引起的感染的重点是严格把握侵入性操作的适应证及留置时间，并进行定时检测评估。一旦提示可能感染，及时进行检查治疗。同时，有研究显示男性比女性更容易并发肺炎[10]，笔者认为可能与男性患者更多的吸烟有关，但在本组病例中，未发现男性比女性更容易并发肺炎。总之，分析老年急性脑卒中患者医院感染发生的危险因素，采取针对措施积极预防和治疗医院感染，有助于患者的积极康复。

[1] Hannawi Y,Hannawi B,Rao C P,et al.Stroke-associated pneumonia:major advances and obstacles[J].Cerebrovasc Dis,2013, 35(5):430-443.

[2] 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点及临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-383.

[3] Tong X,Kuklina E V,Gillespie C,et al.Medical complications among hospitalizations for ischemic stroke in the United States from 1998 to 2007[J].Stroke,2010,41（5）:980-986.

[4] 邢日友.急性脑梗死并发医院感染患者的相关因素研究[J].中国实用神经疾病杂志,2015,18(17):64-65.

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[6] Ahmad M,Graham S H.Inflammation after stroke:mechanisms and therapeutic approaches[J].TranslStroke Res,2010,1(2):74-84.

[8] 刘彩虹,丁淑云,李艳玲,等.急性脑血管意外合并医院感染相关因素分析及护理对策[J].中国误诊学杂志,2011,11(23):5589.

[9] 刘杰,金玉萍,白玉海,等.167例神经内科住院患者感染调查分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2010,31(15):2402-2403．

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[11] 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志,2010,49(12):1075-1078.

[12] 凌小林.急性脑梗死患者并发医院肺部感染的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(12):2849-2851.

Clinical characteristics and risk factors of nosocomial infections in elderly patients with stroke

SHEN Heping，ZHANG Xiaoling，GUAN Qiaobing,et al.Department of Neurology，the Second Affiliated Hospital of Jiaxing University，Jiaxing 314000,China

【 Abstract】 Objective To explore the clinical characteristics and risk factors of nosocomial infections in elderly patients with stroke. Methods The clinical data of 1 406 cases of elderly patients with stroke were collected.These patients were divided into nosocomial infections group and non-nosocomial infection group and their clinical characteristics were analyzed.Logistic regression analysis was performed to analyze the causes of nosocomial infections. Results Nosocomial infections occurred in 284 patients with the infection rate of 20.2%.The most infection sites were respiratory tract and urinary tract.The most common pathogens causing nosocomial infections are Gram-negitive bacteria which account for 63%.The age was older,the incidence of diabetes,smoke,conscious disturbance,dysphagia,hypoproteinemia,invasive procedure was higher,the NIHSS score was higher and the duration of hospital stay was longer in nosocomial infections group than in non-nosocomial infection group.Older age,smoke,conscious disturbance,dysphagia,higher NIHSS score,hypoproteinemia,invasive procedure were the independent risk factors for nosocomial infections in elderly patients with stroke. Conclusion The incidence of nosocomial infections is still high in elderly patientswith stroke,and older age,smoke,consciousdisturbance,dysphagia,higher NIHSS score, hypoproteinemia,invasive procedure were the risk factors associated with nosocomial infections for them.More attention should be taken in response to the risk factors so as to effectively reduce its incidence.

Stroke Nosocomialinfection Risk factor

2015-07-11）

（本文编辑：杨丽）

314000 嘉兴学院附属第二医院神经内科

沈和平，E-mail：shenege1977@126.com