左旋甲状腺激素片替代治疗冠心病合并亚临床甲减患者TSH、血脂及MPO、hs-CRP水平变化及意义

陈霞 谷雪梅 方明

左旋甲状腺激素片替代治疗冠心病合并亚临床甲减患者TSH、血脂及MPO、hs-CRP水平变化及意义

陈霞 谷雪梅 方明

目的 观察冠心病合并亚临床甲减患者左旋甲状腺素片（优甲乐）替代治疗血清指标水平变化及探讨MPO、C反应蛋白（hs-CRP）等与亚临床甲减的关系。方法 收集2013年2月至2015年12月冠心病合并亚临床甲减患者50例（观察组），冠心病无亚临床甲减患者50例（对照组）。观察组给予左旋甲状腺素片替代治疗。分别测定观察组和对照组治疗前后血促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、血甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、髓过氧化物酶（MPO）及超敏hs-CRP的水平。结果 治疗前观察组血TSH、TG、TC、MPO、hs-CRP水平均显著高于对照组（P＜0.05），FT3、FT4差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组TSH、TG、TC、MPO、hs-CRP水平均显著低于治疗前水平（P＜0.05），与对照组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论 对冠心病合并亚临床甲减患者行左旋甲状腺素片替代治疗可以有效降低血TSH、TG、TC、MPO及hs-CRP水平，亚临床甲减会升高冠心病患者MPO、hs-CRP水平，影响冠心病的发展。

冠心病 亚临床甲减 左甲状腺激素片 MPO hs-CRP

冠心病危险程度主要与血脂异常、高血压、年龄、性别、吸烟及糖耐量异常等因素有关，其中血脂代谢异常是最重要的危险因素，因为粥样硬化斑块主要由脂质组成[1]。有研究表明，甲状腺功能减退能够影响患者体内甘油三酯、低密度脂蛋白和总胆固醇等血脂的的代谢水平，引起高脂血症，增加冠状动脉粥样硬化的风险。而亚临床甲状腺功能减退（以下简称亚临床甲减）临床症状不典型，常常容易漏诊和误诊。近年来国内外已有部分学者对亚临床甲状腺功能减退与冠心病的关系进行研究，但研究结果报道尚不尽一致，多数认为亚临床甲减可引起血脂代谢脂紊乱与血压升高[2]，血同型半胱氨酸增加等[3]，从而可能增加冠心病的发病率[4-5]。本研究通过观察使用左甲状腺激素片（优甲乐）替代治疗前后冠心病合并亚临床甲减患者的血清指标水平变化，并进一步分析髓过氧化物酶（MPO）及超敏C反应蛋白（hs-CRP）等与亚临床甲减的关系，以了解亚临床甲减与冠心病的关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2013年2月至2015年12月收治的病情稳定的冠心病合并亚临床甲减患者50例，作为观察组；同时选择冠心病无亚临床甲减患者50例，作为对照组。两组患者性别、年龄、体重及冠心病病程等基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

患者纳入标准：（1）所有患者均符合2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南[6]，确诊为慢性稳定性心绞痛；（2）亚临床甲减患者的诊断符合美国内分泌协会亚临床甲减的诊断标准[7]；（3）所有患者对本研究都表示支持，知情同意，自愿参加。排除标准：（1）既往有甲状腺疾病史或其他内分泌疾病史者；（2）患有高血压、慢性肾病、脑血管病及糖尿病的患者；（3）近期患有急性损伤、感染及风湿等炎症性疾病；（4）正在服用避孕药或雌激素、糖皮质激素等影响甲状腺功能的药物；（5）不愿配合的患者。

1.2 方法 对照组给予常规治疗，观察组在对照组的基础上根据病情轻重给予相应剂量的左旋甲状腺激素片（商品名：优甲乐；德国默克公司生产，生产批号：100705）替代治疗，起始剂量一般从6.25～12.5μg开始，每2周检查1次血清指标，根据甲状腺功能化验结果和临床综合情况调整剂量。密切监测并记录观察组患者治疗过程中出现的各种不良反应。

1.3 观察标准 两组治疗前于清晨空腹抽取静脉血，检测甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、血TG、TC、MPO及hs-CRP水平。观察组左旋甲状腺激素片治疗2～4周后开始调整剂量至甲状腺功能恢复正常，此时再次抽取空腹静脉血检测测上述指标水平。TSH、FT3、FT4用化学发光法检测（DXI800化学发光免疫分析仪，美国Beckman公司生产）；血脂用生化法检测（日立7600系列全自动生化分析仪，日立高新技术株式会社生产）；hs-CRP检测采用免疫散射测浊法，MPO检测采用ELISA法，试剂由美国ZEUS公司提供。TSH正常参考值（0.35～4.94）mU/L；FT3正常参考值（3.1～6.8）pmol/L；FT4正常参考值（12～22）pmol/L；TG正常参考值（0.57～1.71）mmol/L；TC正常参考值（3.6～5.2）mmol/L；MPO正常参考值（12.5～17.5）ng/ml；hs-CRP正常参考值（0.58～1.13）mg/L。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，组间率的比较采用χ2检验；计量资料采用表示，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前血清指标水平比较 见表2和图1。

表2 两组患者治疗前血清指标水平比较

由表2和图1可见，治疗前观察组血清指标TSH、TG、TC、MPO、hs-CRP水平均显著高于对照组（P＜0.05），而两组FT3、FT4水平差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者治疗前后血清指标水平比较 见表3和图2。

由表3和图2可见，治疗后观察组血清指标TSH、TC、TG、MPO、hs-CRP水平均显著低于治疗前（P＜0.05），与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者不良反应发生情况比较 对照组治疗期间未出现不良反应；治疗组在治疗期间发生恶心、呕吐等胃肠道不良反应2例。但所有发生不良反应的患者经对症处理和减轻剂量或停药后，不良反应均消退，无病例退出研究。

3 讨论

亚临床甲减是指因为甲状腺激素合成或分泌障碍，导致甲状腺激素减少，从而反馈性的TSH分泌增多，而血清FT3、FT4水平基本正常。有研究表明，甲状腺功能减退症与动脉粥样硬化及冠心病等均具有密切关系，亚临床甲状腺功能减退的患者容易引起冠状动脉硬化的产生[8]，故对于冠心病合并亚临床甲减的患者应使用左亚临床甲减影响脂质代谢有关，有临床研究表明TSH不但可以通过甲状腺激素影响脂蛋白代谢，还可以直接调节胆固醇代谢[10]。当甲状腺功能减退时，肝脏LDL受体急剧减少，同时LDL发生病理性氧化，都会直接导致TC升高。在本研究中，观察组在左旋甲状腺激素片替代治疗之前TC和TG等血脂指标显著高于对照组，表明亚临床甲减患者影响冠心病患者的血脂代谢，升高了其血脂水平，对观察组使用左旋甲状腺激素片替代治疗后血清TC和TG水平显著低于治疗前，与对照组比较无统计学差异，表明使用左旋甲状腺激素片替代治疗可以降低冠心病合并亚临床甲减患者的血脂水平，改善患者血脂代谢，从而有可能减缓冠心病的发生、发展。

图1 两组病例治疗前血清指标水平比较

表3 两组患者治疗前后血清指标水平的比较

图2 观察组治疗后前血清指标水平

血管内皮功能损伤和炎症反应在冠心病的发生、发展中起着重要的作用。MPO是髓过氧化物酶，其主要功能是在吞噬细胞内杀灭微生物，利用过氧化氢和氯离子旋甲状腺激素片替代治疗。在本研究中，观察组使用左旋甲状腺激素片替代治疗前血清TSH水平显著高于对照组，左旋甲状腺激素片替代治疗后血清TSH水平明显下降。表明左旋甲状腺激素片替代治疗可以降低冠心病合并亚临床甲减患者的血清TSH水平，对亚临床甲减具有明显的治疗效果。郑爱强[9]认为小剂量左旋甲状腺激素片对亚临床甲减合并稳定型心绞痛患者具有显著的治疗效果。

近年来一些研究表明，亚临床甲减患者冠心病的发病率和病死率增加，但是具体机制不明确，推测可能与产生次氯酸盐，并形成具有氧化能力的自由基。有研究表明MPO与冠心病的发生、发展有关[11]，MPO通过产生自由基和多种反应性物质，促进斑块形成和不稳定性增加，加速冠心病进展。hs-CRP是一种反映机体炎症状态的指标，特异性不强，但敏感性可靠，hs-CRP可直接诱导内皮细胞产生血浆纤溶酶原激活抑制物，并增加它们的活性，同时扩血管物质NO合酶的表达和释放会受到hs-CRP的抑制[12]，故hs-CRP可作为冠状动脉事件的重要标记[13]。目前，亚临床甲减与冠心病患者血管内皮损伤及炎症反应的关系尚不太清楚，本研究对两组患者血MPO和hs-CRP等进行检测，结果发现，冠心病合并亚临床甲减患者血MPO和hs-CRP水平显著高于冠心病无亚临床甲减患者；对观察组使用左旋甲状腺激素片替代治疗后，血MPO和hs-CRP水平显著低于治疗前水平，差异有统计学意义，与对照组比较两者水平差异无统计学意义。说明亚临床甲减可以升高冠心病患者血MPO和hs-CRP水平，增加冠心病患者血管内皮损伤及炎症反应，从而可能增加冠心病患者心血管风险[14]。

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[14] 姚晓璐、涂燕平、曾黎峰,等,亚临床甲减与冠心病患者髓过氧化物酶及血管内皮依赖性舒张因子的关系[J].中国老年学杂志,2015,6 (25):1005-9202.

Levothyroxine replacement therapy for coronary heart disease patients complicated with subclinical hypothyroidism

CHEN Xia,GU Xuemei，FANG Ming.Department of Endocrinology,Yiwu Hospital of Wenzhou Medical University,Jinhua 322000,China

【 Abstract】 Objective To investigate the changes of serum indexes in coronary heart disease patients complicated with subclinical hypothyroidism treated by levothyroxine (euthyrox)replacement therapy. Methods Fifty coronary heart disease patients complicated with subclinical hypothyroidism were treated with levothyroxine as study group,and 50 coronary heart disease patients without subclinical hypothyroidism served as control group.The levels of thyroid stimulating hormone(TSH),free triiodothyronine(FT3),free thyroxine(FT4),serum triglyceride(TC),total cholesterol(TG),myeloperoxidase(MPO)and high sensitive C reactive protein(hs-CRP)were detected before and after treatment in both groups.Results Before treatment,serum TSH,TG, TC,hs-CRP and MPO levels were significantly higher in study group than those in control group(P＜0.05),while there were no significant difference in FT4 and FT3 levels between two groups(P＞0.05).After treatment,the levels of TSH,TG,TC,MPO and hs-CRP in study group were significantly lower than those before treatment(P＜0.05),and there was no significant difference compared with control group(P＞0.05). Conclusion Levothyroxine replacement therapy can effectively reduce the levels of TSH, TG,TC,MPO and hs-CRP in coronary heart disease patients complicated with subclinical hypothyroidism.

Coronary heart disease Subclinicalhypothyroidism Levothyroxine MPO hs-CRP

2016-01-28）

（本文编辑：田云鹏）

322000 温州医科大学附属义乌医院内分泌科

谷雪梅，E-mail：snowgxm@126.com