粘小管成形术对比小梁切除术治疗青光眼有效性和安全性的meta分析

张赟 陈君虹 吕喆 王奇骅 沈丽君 陶继伟

粘小管成形术对比小梁切除术治疗青光眼有效性和安全性的meta分析

张赟 陈君虹 吕喆 王奇骅 沈丽君 陶继伟

目的 系统评价粘小管成形术对比小梁切除术治疗青光眼的有效性和安全性。方法 检索美国国立医学图书馆、荷兰医学文摘、循证医学数据库、中国期刊全文数据库、万方数据库，共纳入7篇临床对照试验，共390眼,其中粘小管成形组218眼，小梁切换组172眼。采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）文献质量评价量表评价纳入研究的质量，然后采用Revman 5.0软件进行统计学处理。结果 meta分析结果显示：（1）术后眼压值：治疗后6、12个月，粘小管成形组眼压值均高于小梁切除组，差异有统计学意义[WMD=1.61，95%CI（2.69～0.52），P＜0.05；WMD=2.60，95%CI（3.92～1.27），P＜0.05]。（2）手术成功率：治疗1年后，粘小管成形组眼压控制成功率低于小梁切除组，差异有统计学意义[RR=0.84，95%CI（0.74～0.94），P＜0.01]。（3）住院时间：粘小管成形组术后住院时间低于小梁切除组，差异有统计学意义[WMD=-5.30，95%CI（-6.05～-4.55），P＜0.05]。（4）并发症：粘小管成形组术后早期前房积血发生率高于小梁切除组，差异有统计学意义[RR=7.79，95%CI（2.82～21.50），P＜0.05]。粘小管成形组术后早期低眼压发生率低于小梁切除组，差异有统计学意义[RR=0.24，95%CI（0.06～0.89），P＜0.05]。粘小管成形组术后脉络膜异常的发生率低于小梁切除组，差异有统计学意义[RR=0.16，95%CI（0.04～0.58），P＜0.05]。结论 小梁切除术和粘小管成形术在术后6个月及1年均能显著降低青光眼患者的眼压值，粘小管成形术的降眼压效果及控制眼压成功率不及小梁切除术。但粘小管成形术术后低眼压、脉络膜异常等并发症发生率更低，相对更安全。

粘小管成形术 小梁切除术 青光眼

多年来，小梁切除手术（trabeculectomy，TE）被认为是青光眼手术治疗的金标准，其原理是绕过生理的房水流出通道，创造一个房水从前房引流至结膜下空间的通道，它被证明是有效、安全且可重复的。但仍存在一些长期或短期的并发症，早期阶段如术后低眼压、浅前房、脉络膜出血，前房积血等，长期阶段如加重白内障，滤过泡炎、滤过泡瘢痕化导致短暂或渐进性的眼压升高，并且部分患者只有术后频繁的行滤过泡抗纤维化药物注射才能保证手术的成功[1-3]。粘小管成形术（canaloplasty，CP）是新近发展的技术，是以外路Schlemm管切开术为基础，激光引导的导光纤维进入Schlemm管，360°Schlemm管切开或扩张成形术，从而增加小梁网的生理性引流[4]。目前有一些学者针对粘小管成形术对比小梁切除术治疗青光眼的疗效和安全性开展一些临床对照试验，但不同试验结果存在争议[5-11]。本研究通过检索相关临床对照试验并进行meta分析，力求更客观评价两种方法治疗青光眼的有效性和安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 纳入标准：（1）研究类型：临床对照试验（无论是否采用盲法、有无失访）。（2）研究对象：青光眼患者。（3）干预措施：粘小管成形术、小梁切除术治疗的临床对照试验。（4）结局指标：①有效性：结果观察包括术后6、12个月眼压值、眼压手术成功率等；②安全性：主要记录前房积血，低眼压、脉络膜异常等并发症；③术后干预：住院天数等。排除标准：具备以下任意一项即排除：（1）既往行青光眼手术治疗；（2）既往行其他眼内手术治疗；（3）原始数据不完整，无法从作者处或通过计算得出相应的指标；（4）重复发表的文献。

1.2 方法 （1）检索策略：手工检索和计算机检索循证医学图书馆（CochraneLibrary）、生物医学数据库（PubMed）、MEDLINE（1990.1-2015.2），EMBASE（1990.1-2015.2）、OVID（1990.1-2015.2）、CNKI（1990.1-2015.2），中文检索词包括青光眼、粘小管成形术、小梁切除术；英文检索词包括：canaloplasty，trabeculectomy，glaucoma。（2）资料提取：由2位评价员独立对纳入的文献进行资料提取，提取内容包括第一作者、发表年份、试验组和对照组病例数、随访分组方案是否隐藏、对照方法、随访时间、主要结局、不良反应等，而后交叉核对，如遇分歧则通过讨论或由第3位评价员协助解决。（3）纳入研究的质量评价：采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）文献质量评价量表对非随机对照试验的质量评价标准进行方法学质量评价，评价指标共9条，最高分为9分。

1.3 统计学处理 采用循证医学研究方法。使用Cochrane协作网提供的RevMan5.0版软件进行统计分析。计量资料以加权均数差（WMD），计数资料采用相对危险度（RR）为疗效分析统计量，各效应量均以95%CI表示。对纳入研究进行异质性检验，采用I2对异质性进行定量分析，若I2＜25%，采用固定效应模型进行分析；若存在统计学异质性（I2＞25%）时，分析异质性来源，确定是否能采用随机效应模型。必要时，采用敏感度分析检查结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献筛选结果及合格研究特征描述 通过电子检索并根据检索策略获得132项可能相关的研究，经文献资料筛选与提取，排除重复发表文献，共15篇文献符合选择标准；排除8篇非临床对照文献后，最终纳入7篇临床对照文献[3-11]，7篇临床对照试验中，共390眼，其中粘小管成形组218眼，小梁切换组172眼。纳入文献特征见表1。

表1 纳入文献特征

由表1可见，本系统评价纳入研究的方法学上存在选择偏倚、实施偏倚和测量偏倚的可能性,但不属于显著的异质性，所以采用Revman软件进行分析时根据I2进行效应模式的选择，减少对结果的影响。

2.2 meta分析结果

2.2.1 眼压值 5项研究比较了治疗6个月后的眼压值。共纳入245例患者，其中，CP组101例，TE组144例。各试验之间不存在异质性（P=0.53，I2=0%），采用固定效应模式，结果显示治疗6个月后CP组眼压值高于TE组，差异有统计学意义[WMD=1.61，95%CI（2.69～0.52），P＜0.05]。两组术后6个月眼压值比较的森林图见图1。

图1 两组术后6个月眼压值比较的森林图

6项研究比较了治疗后1年的眼压值。共纳入303例患者，其中，CP组139例，TE组164例。各试验之间存在异质性（P=0.02，I2=62%），采用随机效应模式，结果显示治疗1年后CP组眼压值高于TE组，差异有统计学意义[WMD=2.60，95%CI（3.92～1.27），P＜0.05]。两组术后12个月眼压值比较的森林图见图2。

图2 两组术后12个月眼压值比较的森林图

2.2.2 眼压控制成功率 5篇研究报道了治疗1年后的眼压控制成功率，meta分析显示，CP组眼压控制成功率低于TE组，差异有统计学意义[RR=0.84，95%CI（0.74～0.94），P=0.003]。两组术后眼压控制成功率比较的森林图见图3。

图3 两组术后眼压控制成功率比较的森林图

2.2.3 术后住院时间及干预 2篇研究报道了术后需要住院的时间（d），meta分析提示CP组术后需住院时间低于TE组，差异有统计学意义[WMD=-5.30，95%CI（-6.05～-4.55），P＜0.05]。手术后的干预与治疗：两种手术方式的干预方式不同无法行meta分析。小梁切除术的干预主要有滤过泡5-氟尿嘧啶（5-FU）注射、脉络膜上腔引流等，干预比例为48/172；而粘小管成形术术后干预主要有前房穿刺术，巩膜瓣注射术等，干预比例为18/180。两组术后住院时间比较的森林图见图4。

2.2.4 并发症 6篇文献报道了随访期内的不良反应和并发症。主要有：前房积血、脉络膜脱离、低眼压、前弹力层脱离、浅前房等。5篇研究报道了术后前房积血的发生率，其中CP组26例，TE组3例，meta分析提示CP组术后前房积血的发生率高于TE组，差异有统计学意义[RR=7.79，95%CI（2.82～21.50），P＜0.05]。4篇研究报道了术后早期低眼压的发生率，其中CP组1例，TE组11例，meta分析提示CP组术后早期低眼压的发生率低于TE组，差异有统计学意义 [RR= 0.24，95%CI（0.06～0.89），P＜0.05]。4篇研究报道了术后脉络膜脱离等异常的发生率，其中CP组1例，TE组17例，meta分析提示CP组术后脉络膜异常的发生率低于TE组，差异有统计学意义[RR=0.16，95%CI（0.04～0.58），P＜0.05]。两组术后并发症的森林图见图5。

图4 两组术后住院时间比较的森林图

图5 两组术后并发症的森林图

2.3 敏感度分析 排除质量最低的文献进行敏感度分析，治疗后6个月及1年的眼压值及眼压控制成功率及术后并发症：前房出血，脉络膜异常（表2）均与之前一致。

表2 敏感度分析结果

2.4 发表偏倚 术后6个月及12个月眼压值为分析指标，作倒漏斗图（图6-8）；由于各亚组纳入研究的文献数量较少，漏斗图形分布趋势不明显，结论不稳定。

图6 术后6个月眼压值漏斗图

图7 术后12个月眼压值漏斗图

图8 术后并发症漏斗图

3 讨论

为了客观评价小梁切除术对比粘小管成形治疗青光眼的疗效和安全性。我们选择了国内外公认的生物医学文献数据库和临床对照实验数据库进行检索，同时应用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）文献质量评价量表对检索的文献进行评价。NOS量表为目前系统评价中应用最广泛的非随机对照试验文献质量评价工具之一，分别评价影响文献质量的3个方面：暴露选择，可比性，结局。当NOS量表评分＞7分表示文献质量较好，满分为9分。纳入本研究的文献质量评分除1篇外均＞7分，可以认为文献质量较好，排除评分最低文献行敏感度分析后不影响最终结果。7篇试验在研究对象、研究设计、结局指标等方面组间差异不大，均有明确的纳入、排除标准，研究特征的基线相似性好，除术后12个月的眼压值分析具有异质性，考虑跟纳入文献较多，由于研究设计和基线数据影响，其余均具有较高的同质性；但是样本量均过小，导致检验效能相对较低。结果测量未实施盲法，尽管结局指标中低眼压、前房积血、脉络膜异常等测量是否采用盲法对证据质量影响不大，但不排除实施偏倚存在的可能。其中2项试验未提及是否失访，因此有发生不完整资料偏倚的可能。

青光眼手术治疗的目的主要是控制眼压，减少其对视神经的损害，Heijl教授[12]2015年发表在柳叶刀杂志上的研究表明眼压每降低1mmHg青光眼进展的风险会降低19%，可见降眼压治疗对于控制青光眼病情进展的有效性。小梁切除手术是青光眼手术治疗的金标准，但存在着术后并发症且需较多的术后干预治疗。粘小管成形通过切开或扩张Schlemm管，从而增加小梁网的生理性引流，不具有功能性滤过泡，避免术后滤过泡的感染和滤过泡的护理，从理论上分析可减少术后并发症的发生和干预治疗。如果临床研究能证明粘小管成形术有类似于小梁切成控制眼压的作用且术中、术后并发症更少，将一定程度挑战小梁切除术的地位。

目前有一些学者针对粘小管成形术对比小梁切除术治疗青光眼的疗效和安全性开展一些临床对照试验，但不同试验结果存在争议，Even等[10]研究结果表明小梁切除术在降低眼压方面优于粘小管成形术，术后1年的眼压值两者差异有统计学意义，但在眼压控制成功率上两者无统计学差异（78%vs80%）。Thederan等[8]研究结果表明小梁切除术和粘小管成形术均能有效降低青光眼患者眼压值，小梁切除术不管在术后1年的眼压值控制和手术成功率上均优于粘小管成形。而Anne等[7]研究结果却提示小梁切除术与粘小管成形术两者均能有效降低眼压，但降眼压疗效无统计学差异，这可能与其样本量相对较少有关，不排除增加样本量之后结论是否会发生改变。本研究通过检索相关临床对照试验并进行meta分析，力求更客观评价两种方法治疗青光眼的有效性和安全性。

我们综合了现有的临床对照实验进行meta分析，基于目前的证据：（1）在控制眼压上，虽然小梁切除术和粘小管成形术在术后6个月及1年均能显著降低青光眼患者眼压值，但小梁切除术后眼压值低于粘小管成形术，提示小梁切除术相比粘小管成形降眼压效果更佳。且分析术后眼压控制成功率，也提示小梁切除术可以取得更高的成功率。因此本结果提示对于较高基础眼压的患者可建议小梁切除术治疗，以达到更佳的眼压控制。（2）术后并发症：术后早期及中晚期并发症主要有前房积血、低眼压、脉络膜脱离、后弹力层脱离等，meta分析结果提示小梁切除术后出现低眼压、脉络膜脱离等异常的并发症高于粘小管成形术，而粘小管成形术后早期前房积血的发生率明显高于小梁切除术。粘小管成形术组术后低眼压、脉络脱离发生率低，提示在特定情况下容易出现类似并发症的患者可考虑行粘小管成形术，如高度近视，对侧眼既往术后出现脉络膜脱离病史、有脉络膜出血风险的患者[14]。粘小管成形术组术后前房积血发生率相对较高，但大多不需要干预，在术后1～3周会自行吸收，不影响患者术后疗效，也有学者认为粘小管成形术术后前房积血预示小梁网滤过通道的通常，是手术成功的预见因素[15]。（3）术后干预方面：因为两种手术方式的干预方式不同所以无法行meta分析。目前的结果提示粘小管成形的术后干预治疗少于小梁切除术。

由于本系统评价存在纳入研究数量相对较少，仅纳入7篇非随机对照研究，可能存在偏倚因素对结果的影响、检验效能不足等问题。7项实验均为欧美人种，可能造成分布偏倚；纳入者随访时间平均在1年左右，随着随访时间的延长，一些评价指标结果会发生变化。因此基于这些小样本量的研究得出的结论需谨慎对待。期待未来研究中，设计开展高质量、大样本的临床随机对照实验，特别是多中心、多人群随机对照实验，统一测量指标，这样将会得到更为可靠的结论并用于指导临床工作。

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Efficacy and safety of canaloplasty versus trabeculectomy in treatment of glaucoma:a meta-analysis

ZHANG Yun,CHEN Junhong, LYU Zhe,et al.Department of Ophthalmology,the Affiliated Eye Hospital of Whenzhou Medical University，Wenzhou 325000,China

【 Abstract】 Objective To compare the efficacy and safety of canaloplasty with trabeculectomy for treatment of glaucoma. Methods The databases of Pubmed,EMbase,Cochrane Library,CNKI and Wanfang were searched for clinical studies of canaloplasty and trabeculectomy in treatment of glaucoma.Seven clinical controlled trials were selected for meta-analysis,in which 390 eyes were involved,including canaloplasty for 172 eyes and trabeculectomy for 218 eyes.The methodological quality was assessed according to evidence-based medicine;the quality of clinical controlled trials(CCT)was evaluated according to Newcastle-Ottawa Scale(NOS).The software RevMan 5.3 was used for meta-analysis. Results Intraocular pressure(IOP)in canaloplasty group at 6 and 12 months after operation was higher than that in trabeculectomy group[WMD=1.61,95%CI(2.69～0.52),P＜0.05,WMD=2.60,95%CI(3.92～1.27),P＜0.05,respectively].The canaloplasty group showed higher success rate than trabeculectomy group[RR=0.84,95%CI(0.74～0.94),P＜0.01].The canaloplasty group required a lower postoperative hospitalization than trabeculectomy group[WMD=-5.30,95%CI(-6.05～-4.55),P＜0.05].The canaloplasty group was more likely to have hyphema[RR=7.79,95%CI(2.82～21.50),P＜0.05]and hypotony than trabeculectomy group[RR=0.24,95%CI(0.06～0.89),P＜0.05].The incidence of postoperative choroid abnormalities in canaloplasty group was significantly lower than that in trabeculectomy group[RR=0.16,95%CI(0.04～0.58),P＜0.05]. Conclusion Both trabeculectomy and canaloplasty can significantly reduce the intraocular pressure in glaucoma patients after operation,trabeculectomy leads a more marked IOP decrease than canaloplasty at the cost of a higher complication rate and more demanding for postoperative care.

Canaloplasty Trabeculectomy Glaucoma

2015-12-11）

（本文编辑：马雯娜）

325000 温州医科大学附属眼视光医院眼科

陶继伟，E-mail：taojiwei9241987@126.com