基于生存分析法的延续性健康管理对肝硬化患者远期效果的影响

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(新疆维吾尔自治区人民医院北院，新疆 乌鲁木齐 830050)

·健康与护理·

基于生存分析法的延续性健康管理对肝硬化患者远期效果的影响

白玉琴，覃悦，岳新霞*

(新疆维吾尔自治区人民医院北院，新疆 乌鲁木齐 830050)

目的探讨延续性健康管理对肝硬化患者远期效果的影响。方法采用回顾性分析方法将106例肝硬化患者分为对照组和干预组进行分析，对照组实施常规的出院健康指导，干预组实施延续性健康管理，观察两组患者出院18个月后的结局、并发症及自护能力并用生存分析法进行比较。结果生存分析显示，干预组恶化率、并发症发生率均低于对照组，自护能力高于对照组，且随时间延长效果更为显著，均P<0.05；民族、文化程度、合并症是影响患者自护能力的主要因素。结论延续性健康管理可以减少肝硬化不良结局及并发症、提高患者自护能力，值得临床上推广应用。但同时应加强少数民族、低学历及有合并症患者的健康管理力度。

肝硬化； 并发症； 延续性健康管理； 自护能力； 生存分析

肝硬化是由多种病因反复作用形成的以弥漫性肝脏损害和门静脉高压为主要表现的慢性进行性肝脏疾病[1]，我国以肝炎后肝硬化发生率最高，其病程长、预后差，严重影响患者的生活质量[2]。一般患者住院期间可以享受较为全面的护理资源，出院后由于缺乏专业的护理服务而使患者病情控制不理想。延续性健康管理(Continuing health management，简称CHM)是将院内的健康教育内容延续到院外，从而提高患者自护能力、改善患者预后的一种管理方法，是对慢性病较为有效的健康管理模式[3]。新疆是多民族聚居地区，多元的生活文化背景对肝硬化患者的预后有着极大的影响，本文对新疆地区106例肝硬化患者实施针对性健康管理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象采用回顾性分析方法抽取2012年1月～2014年6月在本院总院及各分院住院治疗的肝硬化患者共106例做为研究对象，其中男69例、女37例，年龄45～72岁(59.09±13.44岁)，所有患者为肝硬化中期患者(以肝功能下降、轻度脾肿大、贫血、蜘蛛痣、肝掌及轻度肝性脑病为主要症状，无腹水、上消化出血及中重度肝性脑病)，均有一定阅读能力和正常沟通能力。排除既往精神病或认知障碍病史、出院前死亡、病历资料不完整、严重并发症的患者。根据是否实施延续性健康管理分为干预组54例和对照组52例，两组患者在年龄、性别、民族、病情严重程度、身体基础状况等方面比较，差异均无显著性 (P>0.05)，具有可比性。

1.2干预方法对照组在评估患者一般情况后，根据患者的个性化特点制定标准化的健康教育表，在患者入院时、住院期间及出院前三个时间段实施健康教育。干预组在对照组的基础上制订延续性健康管理干预方案。由研究者通过电话随访及面对面两种方式交替进行，电话随访15～20 min/次、1次/月；面对面健康教育三个月进行一次，采用现场讲解、发放健康教育手册等形式，对不能前来的患者可以通过电子邮件、视频等方式实施健康教育。实施时间为1年。具体内容：①收集患者详细的基本资料后归档，包括患者的社会学资料、治疗效果、有无合并症及并发症、对疾病的了解程度、生活习惯及精神状况、上次健康教育效果等。②研究人员简单评估患者的身体及心理状态，然后根据患者实际情况进行个性化的健康教育，包括饮食指导、心理调节技巧、养成良好的生活习惯、合理锻炼等，尤其对少数民族患者的饮食、生活习惯应给于合理指导(进低盐、低脂、清淡软食，避免进食油腻、较硬的食物，营养要均衡全面，同时可强化宗教功能，使患者达到较高的心理及社会的适应状态)，并鼓励支持患者定期复查。③健康教育后立即记录健康教育时间、患者的身心状态、和上次相比患者对健康教育的认知程度，同时计划下次健康教育的内容和侧重点。

1.3研究指标①患者结局：包括恶化(死亡)、好转两类；②并发症：观察两组患者出院后6个月、12个月及18个月并发症发生情况；③自护能力：观察两组患者6个月、12个月、18个月的自护能力，采用自制的自护能力调查表，包括自护意识、健康知识及自我护理技能3个维度共30个条目，每个条目包括经常(非常清楚)、有时(比较清楚)、从不(不清楚)三个选项，分别反向赋分1～3分，得分越高说明自护能力越好。预调查该问卷Cronbach’s系数为0.822，CVI为0.851。本研究采用一对一、面对面方式进行问卷调查，问卷现场讲解、现场发放、现场核实回收，对字迹不清、有缺漏的项目现场核查并补充更正，少数民族患者配备翻译人员详细讲解。本研究发放问卷128份，其中6例退出调查，10例原因不明失访，确定死亡6人，共回收有效问卷106份，除去中途退出的有效回收率86.88%。

1.4统计学方法采用SPSS20.0进行数据录入和统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料比较采用t检验；应用生存分析方法对患者的结局指标、并发症的发生指标、自我护理水平变化情况等进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1基于生存分析法的两组患者结局比较以患者病情是否发生恶化为判定指标，结果显示干预组恶化率低于对照组，log Rank χ2=5.612，P=0.018。详见图1。(注：干预组死亡2例、对照组死亡4例。第5个月失访1例、6个月失访2例、12个月失访3例、18个月失访4例。下同。)

2.2基于生存分析法的两组患者并发症发生率的比较干预组上消化道出血、肝性脑病、感染的发生率低于对照组(P<0.05)。而干预组与对照组在原发性肝癌、肝肾综合征上的发生率间差异无统计学意义(P>0.05)。以是否发生并发症为判定指标，结果显示干预组并发症发生率低于对照组，log Rank χ2=11.687，P=0.001。见表1、图2。

图1 基于生存分析方法两组患者结局比较

表1两组患者并发症发生率的比较(例,%)

干预组(n=54)对照组(n=52)χ2P上消化道出血2(3.70)7(13.46)4.6730.031肝性脑病1(1.85)6(11.54)4.8160.028感染3(5.56)10(19.23)4.6040.032原发性肝癌1(1.85)1(1.85)0.0001.000肝肾综合征3(5.56)1(1.82)0.7890.374合计10(18.52)26(50.00)11.7060.007

图2 基于生存分析并发症发生率对比

2.3基于生存分析法的两组患者自护能力比较

以患者自我护理能力得分是否大于15分判定为得分较差，干预组到随访18个月时，为28%左右的自我护理能力得分仍较差；对照组到随访结束时，仍有近80%左右的患者自我护理能力较差。对比结果显示，log Rank χ2=18.029，P=0.001。详见图3。

2.4影响患者自护能力的多因素分析将干预组和对照组自护能力得分差值作为应变量，患者的年龄、性别、民族、职业、文化程度、婚姻状况、合并症作为为自变量，进行多元线性回归分析，α入=0.05、α出=0.10，采用向后逐步回归分析法。结果显示，民族、文化程度、合并症是影响患者自护能力的主要因素，见表2。

图3 基于生存分析的自护能力对比

表2多元线性回归分析结果

自变量βBetatPR2F值P值常数7.9823.9988.1230.000民族-0.3310.262-2.1220.0220.681763.1210.018合并症-0.500-0.295-5.2290.002文化程度0.4470.3093.4830.010

3 讨 论

3.1延续性健康管理能降低病情恶化发生率本文对患者随访18个月的结果发现，干预组累计无恶性结局发生的比例高于对照组，在14个月后有较为明显差异性，在18个月差异性最大，见图1。此结果提示，通过延续性健康教育路径可以改善肝硬化患者的远期预后，出现此结果的原因，笔者认为延续性健康管理能够极大改善患者出院后的自我护理能力，建立良好的生活方式和遵医行为，从而减少了并发症、降低了远期恶化死亡率。

3.2延续性健康教育管理可以降低并发症、提高患者自护能力以患者病情是否发生并发症为判定指标进行生存分析，结果显示，干预组并发症发生率低于对照组，尤其是在随访12个月和18个月较为显著，且呈现随着干预时间的延长，两组差异性呈现更为显著的趋势，见图2，同时，两组并发症卡方检验显示干预组患者上消化道出血、肝性脑病、感染发生率低于对照组。上消化道出血是肝硬化患者最常见的并发症，严重时可引起失血性休克或诱发肝性脑病，危及患者生命[4]，而肝性脑病是肝硬化最严重的并发症，是引起肝硬化死亡最主要的原因，通常由上消化道出血、进食高蛋白食物、感染、大量放腹水等因素诱发，而饮食不当也是导致上消化道出血者的首位原因[5]，相关研究结果也证实了饮食和生活习惯引起上述并发症发生率上升[6-7]。延续性健康管理可以持续指导和监督患者进行合理饮食规划，对预防上消化道出血及肝性脑病起到了积极而重要的作用；同时延续性健康管理可以使患者保持良好的生活方式和心理状态，对患者家属的行为亦可以起到规范作用，这都有利于预防并发症的发生。本研究还显示，干预组自护能力高于对照组，提示通过延续性健康管理可以有效提升患者的自我护理能力，从图3的结果中可以看出，在第三个月之后效果就出现明显的差异，到18个月显著性最大，通过延续性健康管理可以提高患者自我管理的意识，提高其对肝硬化的重视[8]，从而提升了患者自我护理的需求。同时通过延续性健康管理可以为患者提供持续的健康知识及自我护理的技术支持，因此可以大大提升患者的自我护理能力。

3.3影响患者自护理能力的主要因素本研究多因素分析显示，民族、文化程度、合并症是影响患者自护能力的主要因素。少数民族患者自我护理能力相对较差，少数民族对汉语言理解能力有限，而相关宣传信息资料大部分为汉语，加之少数民族宗教文化等因素都会造成患者对健康管理的重要性和知识理解力不足，从而影响自护能力；此次研究结果还显示文化程度对患者的自我护理能力上存在差异，学历越高，其自我护理能力的提升效果越好，笔者认为，学历高的人群对于健康教育知识的接受速度及对疾病本身的重视程度相对较高，研究显示，学历高的人群其健康教育效果要明显好于低学历人群[9]。同时合并症也是影响患者自我护理能力的主要因素，有合并症患者的自我护理能力要高于无合并症患者，笔者认为这可能与有合并症患者因其病情较为严重对疾病关注较多有关，建议加强对无合并症患者健康教育，以达到更好的效果。

综上所述，延续性健康管理模式作为对患者出院后护理的科学补充形式可以有效地减少不良结局及并发症的发生率、提高患者自护能力，值得临床上推广应用。但同时应加强对少数民族、低学历、有合并症患者的健康教育，以达到提升患者的生存率和生存质量的目的。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.06.030

2016-02-26；

2016-07-24

新疆维吾尔自治区人民医院专项基金项目(编号：20140135).

*通讯作者，E-mail：874169549@qq.com.

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