慢性阻塞性肺疾病合并症评分系统的研究进展

石齐芳，盛鹰，王树云

随着我国进入老龄化社会，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）已经成为常见病之一，严重威胁人们的健康和生活质量［1］。COPD与其他疾病同时存在（合并症）的现象较为普遍，有研究表明大多数COPD患者至少有1种合并症［2］，平均有4～6种合并症［3］，COPD合并症不仅影响COPD患者的生活质量，而且增加COPD急性发作频率及病死率［4-5］，近年来，COPD合并症的问题已经引起相关领域研究者的高度重视［6-8］，评估COPD合并症已成为综合评估COPD的重要组成部分，而COPD合并症评分系统可以为该类研究提供思路。本文通过查阅国内外相关文献，对COPD合并症评分系统进行系统综述，以期为COPD合并症的临床诊治提供参考依据。

1 COPD合并症情况

目前，对COPD各种合并症的患病率仍缺乏共识，估计值也不一致，慢性阻塞性肺疾病全球创议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）2017报告中提到的合并症包括心血管疾病（心力衰竭、缺血性心脏病、心律失常、外周血管疾病、高血压），骨质疏松症，焦虑与抑郁，代谢综合征和糖尿病，胃食管反流病， 肺癌，支气管扩张，阻塞性睡眠呼吸暂停，骨骼肌功能障碍［9］；重要易被忽视的合并症包括认知功能受损［10］，贫血［11］。研究发现，死于呼吸衰竭的COPD患者多为病情较为严重者，而COPD其他阶段患者多死于合并症，如心血管疾病、肺炎、血栓栓塞及癌症等［12］。合并症的内容繁多、复杂，对COPD患者的生活质量、急性发作频率、短期及长期预后的风险也不同，因此对COPD相关重要合并症进行选取和权重至关重要。评分模型是用于评估病情及预后的常用工具，也是医学研究方向之一，本文通过查阅国内外相关文献，对COPD合并症评分系统进行系统综述，以期为COPD合并症的临床诊治提供参考依据。

2 非特异性合并症评分系统

2.1 Charlson合并症指数（Charlson comorbidity index，CCI）CCI是CHARLSON于1987年提出的基于19种基础疾病的评分系统，在临床上被广泛应用于评价混杂并存疾病的影响［13］，是目前应用较为广泛的非特异性评分系统［14-15］，1992年CCI进行了修正，将其中的合并症根据国际疾病分类编码（international classification of diseases，ICD）进行定义，以便于管理数据库，但其内容及权重并没有明显变动，目前原版CCI（见表1）的应用较为广泛［15］。COPD合并症评分系统以CCI报道较多，如用于处理COPD研究中的基线资料［16］，多维评分系统内的参数（CODEX index［17］，AECOPD-F score［18］，LACE index［19］），急性加重的预测因子［20］。也有研究显示，CCI与老年COPD患者的健康生活质量相关［21］，而针对CCI是否为COPD预后预测因子的研究结果不一致［22］。

2.2 Elixhauser合 并 症 指 数（Elixhauser comorbidity index，ECI） ECI是1998年ELIXHAUSER设计的包含30个合并症的评分系统，但没有给出合并症权重，2009年VAN WALRAVEN等［23］在原版的基础上给予30个合并症权重评分，被称为修正版Elixhauser合并症指数（EVCI，见表2）。ECI也是除CCI之外应用广泛的非特异性评分系统［14-15］，但由于ECI、EVCI评分系统过于复杂，我国学者对其的关注较少。ECI在COPD中的预测价值，也引起国外学者的关注，CHENG等［24］研究显示，ECI中肾功能衰竭、转移性恶性肿瘤、没有转移的实体肿瘤及体质量减轻是COPD住院病死率的独立预测因素。AUSTIN等［25］研究显示，ECI在COPD预后的预测价值稍优于CCI〔曲线下面积（AUC）分别为0.822、0.819〕。CHU等［26］纳入32 755例COPD患者以比较ECI与CCI在预测住院病死率与1年病死率中的价值，结果显示ECI的预测价值更高。BOTTLE等［27］在COPD和急性心肌梗死患者中比较了EVCI与CCI对病死率的预测价值，结果也显示EVCI优于CCI，并提出将ECI和CCI两个评分系统内的重要合并症项目整合的想法。2011年GAGNE等［28］将EVCI和CCI整合，组成新的合并症评分系统（combined comorbidity score，CCS），包含20项合并症。CCS的特点为：（1）对合并症使用新的数据库重新权重；（2）整合后的评分没有增加调查者的额外工作量，也避免ECI的过于复杂；（3）适用于老年患者；（4）适用于预测短期预后；（5）预测病死率价值优于ECI、CCI，有一定的临床应用前景［28］。目前关于CCS评分在COPD中的应用较少报道。

3 特异性合并症评分系统

3.1 COPD特殊合并症测试（COPD specific co-morbidity test， COTE）指数 2012年DIVO等［29］设计了COTE指数（见表3）专门评估COPD患者的合并症，包含12项与COPD病死率相关的合并症，其预测COPD病死率的价值（AUC为0.660，P＜0.000 1）与CCI相似（AUC为0.650，P＜0.000 1）。与CCI相比，COTE指数增加了心房纤颤、肺纤维化、焦虑等指标，这3个指标已经证实与COPD患者预后密切相关，能评估COPD患者的死亡风险，COTE指数一经报道立即引起热议［30］。FABBRI等［31］发表评论认为 COTE 指数的研究有局限性：（1）没有对照组；（2）排除了严重合并症患者；（3）合并症是通过问卷或临床记录来评估，没有进一步积极研究，会导致合并症患病率及其对死亡的影响被低估。FABBRI等［31］还提出大多数合并症是可以治疗的，应该加以高度重视，虽然COPD患者肺功能损害是不可逆的，但其权重较小。CERVERI等［32］认为肺功能权重小这一解释不恰当，虽然合并症重要，但是肺功能同样重要。DODD等［33］认为认知功能障碍在COPD患者中较为常见，影响患者预后，但易被忽视，COTE指数应该包含认知功能障碍。DE ATORRES等［34］对COTE指数进行了验证，COTE指数联合BODE指数（B为体质指数，O为气流阻塞，D为呼吸困难，E为运动能力）预测50个月的死亡风险区分度好（AUC为0.810），COTE指数可以作为评估COPD的重要补充。COTE指数同样也有报道用于收集COPD研究的合并症基线资料［35］，BUDWEISER等［36］研究显示，比较严重的COPD患者合并症和静态肺过度充气能预测预后，COTE指数与CCI对评估预后的价值相似，COTE指数联合年龄的评估价值较好。

表1 Charlson合并症指数Table 1 Charlson comorbidity index

表2 修正版Elixhauser合并症指数Table 2 Elixhauser-van walraven comorbidity index

3.2 COPD合 并 症 肺 部 疾 病（comorbidities in chronic obstructive lung disease，COMCOLD）指数 2014年FREI等［37］设计COMCOLD指数（见表4），包含5个重要的合并症，简单实用，主要侧重于帮助医师将注意力集中到患者合并症的治疗效果上。其中，抑郁、焦虑为重要合并症，权重高，其原因为抑郁、焦虑不仅会影响患者依从性，也反映患者合并症的治疗效果。但目前仍存在问题包括：（1）目前国内对焦虑/抑郁认识不足，临床识别率低；（2）焦虑/抑郁需要心理专科医师诊断，而在国内大部分医院难以开展；（3）焦虑/抑郁需要对患者问卷获得，而对于AECOPD合并呼吸衰竭患者，可能有气管插管，可能合并认知障碍，这两个指标难以测量。不过COPD合并焦虑/抑郁在国内日益受到重视。但目前COTE指数和COMCOLD指数在国内的研究较少。

表3 COPD特殊合并症测试指数Table 3 COPD specific co-morbidity test index

表4 COPD合并症肺部疾病指数Table 4 Comorbidities in chronic obstructive lung disease index

4 讨论

合并症可以在患者首诊询问病史时获取，是医生评估患者简便，快速的临床资料，国外对患者合并症的认识比较成熟，设计出各种评分系统，尽管评分系统本身有一定局限性，但是，目前没有更好的办法来处理混杂的合并症问题。近几年，国内对COPD合并症评分系统也日益重视，并以CCI较多，其他合并症评分系统有必要进一步研究。评估COPD合并症时既要考虑到每1项合并症本身病情严重程度，同时还要考虑到这些合并症对于COPD影响的权重以及各种合并症之间的相互关系。COPD合并症评分系统不仅应充分考虑到各种合并症对于COPD患者病情和生活质量的影响，同时还要考虑到各种合并症对于COPD患者预后和死亡风险的价值，此外还应考虑到在治疗过程中对卫生、经济学的影响。因此，国外已报道的COPD合并症评估工具不一定适用于国内研究，不能生搬硬套，需要进行临床验证，寻求适合国内研究的COPD合并症评分系统将是本课题组今后的研究方向。

作者贡献：石齐芳进行文章的构思与设计，撰写论文；盛鹰进行论文的修订；王树云负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

［1］许扬，张鹏俊，杨汀，等.我国基层慢性阻塞性肺疾病防治现状研究［J］.中国全科医学，2016，19（34）：4153-4158.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.001.XU Y，ZHANG P J，YANG T，et al.Current status of prevention and control of chronic obstructive pulmonary disease in primary care in china［J］.Chinese General Practice，2016，19（34）：4153-4158.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.001.

［2］NEGEWO N A，MCDONALD V M，GIBSON P G.Comorbidity in chronic obstructive pulmonary disease［J］.Respiratory Investigation，2015，80（3）：20-23.DOI：10.1016/j.resinv.2015.02.004.

［3］WEINREICH U M，THOMSEN L P，BIELASKA B，et al.The effect of comorbidities on COPD assessment：a pilot study［J］.International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，2015，10（1）：429-438.DOI：10.2147/COPD.S76124.

［4］ONGEL E A，KARAKURT Z，SALTURK C，et al.How do COPD comorbidities affect ICU outcomes［J］.International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，2014，17（10）：1187-1196.DOI：10.2147/COPD.S70257.

［5］LAFOREST L，ROCHE N，DEVOUASSOUX G，et al.Frequency of comorbidities in chronic obstructive pulmonary disease，and impact on all-cause mortality：a population-based cohort study［J］.Respiratory Medicine，2016，117（7）：33-39.DOI：10.1016/j.rmed.2016.05.019.

［6］蔡柏蔷.应重视慢性阻塞性肺疾病的合并症问题［J］.中华结核和呼吸杂志，2013，36（4）：245-247.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2013.04.003.CAI B Q.Should pay attention to chronic obstructive pulmonary disease complications［J］. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases，2013，36（4）：245-247.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2013.04.003.

［7］HILLAS G，PERLIKOS F，TSILIGIANNI I，et al.Managing comorbidities in COPD［J］.International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，2015，7（1）：95.DOI：10.2147/COPD.S54473.

［8］NEGEWO N A，GIBSON P G，MCDONALD V M.COPD and its comorbidities：impact，measurement and mechanisms［J］.Respirology，2015，20（8）：1160-1171.DOI：10.1111/resp.12642.

［9］VOGELMEIER C F，CRINER G J，MARTINEZ F J，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report［J］.American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine，2017，195（5）：557-582.DOI：10.1164/rccm.201701-0218PP.

［10］SINGH B，MIELKE M M，PARSAIK A K，et al.A prospective study of chronic obstructive pulmonary disease and risk of mild cognitive impairment［J］.Jama Neurology，2014，71（5）：581-588.DOI：10.1001/jamaneurol.2014.94.

［11］BEGUM E，RECAI E.Impact of anemia on short-term survival in severe COPD exacerbations：a cohort study［J］.International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，2016，11（1）：1775-1783.DOI： 10.2147/COPD.S111758.

［12］SMITH M C，WROBEL J P.Epidemiology and clinical impact of major comorbidities in patients with COPD［J］.International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，2014，27（8）：871-888.DOI：10.2147/COPD.S49621.

［13］ROFFMAN C E，BUCHANAN J，ALLISON G T.Charlson comorbidities index［J］.Journal of Physiotherapy，2016，62（3）：171.DOI：10.1016/j.jphys.2016.05.008.

［14］LADHA K S，ZHAO K，QURAISHI S A，et al.The deyo-charlson and elixhauser-van walraven comorbidity indices as predictors of mortality in critically ill patients［J］.BMJ Open，2015，5（9）：e008990.DOI：10.1136/bmjopen-2015-008990.

［15］YURKOVICH M，AVINAZUBIETA J A，THOMAS J，et al.A systematic review identifies valid comorbidity indices derived from administrative health data［J］.Journal of Clinical Epidemiology，2015，68（1）：3-14.DOI：10.1016/j.jclinepi.2014.09.010.

［16］DE TORRES J P，MARIN J M，MARTINEZGONZALEZ C，et al.Clinical application of the COPD assessment test：longitudinal data from the COPD history assessment in Spain （CHAIN） cohort.［J］.Chest，2014，146（1）：111.DOI：10.1378/chest.13-2246.

［17］ALMAGRO P，SORIANO J B，CABRERA F J，et al.Hortand medium-term prognosis in patients hospitalized for COPD exacerbation：the CODEX index［J］.Chest，2014，145（5）：972-980.DOI：10.1378/chest.13-1328.

［18］DIAMANTEA F，KOSTIKAS K，BARTZIOKAS K，et al.Prediction of hospitalization stay in COPD exacerbations：the AECOPD-F score［J］.Respiratory Care，2014，59（11）：1679-1686.DOI：10.4187/respcare.03171.

［19］BASHIR B，SCHNEIDER D，NAGLAK M C，et al.Evaluation of prediction strategy and care coordination for COPD readmissions［J］.Hospital Practice，2016，44（3）：123-128.DOI：10.1080/21548331.2016.1210472.

［20］MONTSERRAT-CAPDEVILA J，GODOY P，MARSAL J R，et al.Risk factors for exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease：a prospective study［J］.International Journal of Tuberculosis & Lung Disease the Official Journal of the International Union Against Tuberculosis & Lung Disease，2016，20（3）：389.DOI：10.5588/ijtld.15.0441.

［21］Corlateanu A，Botnaru V，Covantev S， et al.Predicting healthrelated quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease：the impact of age［J］.Respiration，2016，92（4）：229-234.DOI：10.1159/000448625.

［22］CHENG Y，BORREGO M E，FROST F J，et al.Predictors for mortality in hospitalized patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Springerplus，2014，3（1）：1-10.DOI：10.1186/2193-1801-3-359.

［23］VAN WALRAVEN C，AUSTIN P C，JENNINGS A，et al.A modification of the elixhauser comorbidity measures into a point system for hospital death using administrative data［J］.Medical Care，2009，47（6）：626-633.DOI：10.1097/MLR.0b013e31819432e5.

［24］CHENG Y，BORREGO M E，FROST F J，et al.Predictors for mortality in hospitalized patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Springerplus，2014，3（1）：1-10.DOI：10.1186/2193-1801-3-359.

［25］AUSTIN P C，STANBROOK M B，ANDERSON G M，et al.Comparative ability of comorbidity classification methods for administrative data to predict outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Annals of Epidemiology，2012，22（12）：881.DOI：10.1016/j.annepidem.2012.09.011.

［26］CHU Y T，NG Y Y，WU S C.Comparison of different comorbidity measures for use with administrative data in predicting short- and long-term mortality［J］.BMC Health Services Research，2010，10（1）：140.DOI：10.1186/1472-6963-10-140.

［27］BOTTLE A，AYLIN P.Comorbidity scores for administrative data benefited from adaptation to local coding and diagnostic practices［J］.Journal of Clinical Epidemiology，2011，64（12）：1426.DOI：10.1016/j.jclinepi.2011.04.004.

［28］GAGNE J J，GLYNN R J，AVORN J，et al.A combined comorbidity score predicted mortality in elderly patients better than existing scores［J］.Journal of Clinical Epidemiology，2011，64（7）：749-759.DOI：10.1016/j.jclinepi.2010.10.004.

［29］DIVO M，COTE C，TORRES J P D，et al.Comorbidities and risk of mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine，2012，186（2）：155-161.DOI：10.1164/rccm.201201-0034OC.

［30］DIVO M，CELLI B.Reply：to COTE or not to COTE：generalizability，validity，and other issues［J］.American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine，2012，186（8）：805.DOI：10.1164/ajrccm.186.8.805.

［31］FABBRI L M，BEGHÉ B，AGUSTÍ A.COPD and the solar system：introducing the chronic obstructive pulmonary disease comorbidome［J］.American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine，2012，186（2）：117.DOI：10.1164/rccm.201205-0906ED.

［32］CERVERI I，ROSSI A，BRUSASCO V.Look for comorbidities，but don't forget lung function［J］.American Journal of Respiratory& Critical Care Medicine，2013，187（3）：328-329.DOI：10.1164/ajrccm.187.3.328b.

［33］DODD J W，JONES P W.Potential limitation of the COTE index in assessing the impact of comorbidities on mortality in chronic obstructive pulmonary disease［J］.American Journal of Respiratory& Critical Care Medicine，2012，186（186）：804-805.DOI：10.1164/ajrccm.186.8.804a.

［34］DE TORRES J P，CASANOVA C，MARÍN J M，et al.Prognostic evaluation of COPD patients：GOLD 2011 versus BODE and the COPD comorbidity index COTE［J］.Thorax，2014，69（9）：799-804.DOI：10.1136/thoraxjnl-2014-205770.

［35］HIGASHIMOTO Y，YAMAGATA T，MAEDA K，et al.Influence of comorbidities on the efficacy of pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Geriatrics& Gerontology International，2016，16（8）：934-941.DOI：10.1111/ggi.12575.

［36］BUDWEISER S，HARLACHER M，PFEIFER M，et al.Comorbidities and hyperinflation are independent risk factors of allcause mortality in very severe COPD［J］.COPD，2014，11（4）：388-400.DOI：10.3109/15412555.2013.836174.

［37］FREI A，MUGGENSTURM P，PUTCHA N，et al.Five comorbidities reflected the health status in patients with chronic obstructive pulmonary disease： the newly developed COMCOLD index［J］.Journal of Clinical Epidemiology，2014，67（8）：904-911.DOI：10.1016/j.jclinepi.2014.03.005.