腹腔镜及经阴道灶清除术治疗剖宫产瘢痕妊娠的效果比较

张亚杰

吉林省人民医院妇产科，吉林长春 130021

腹腔镜及经阴道灶清除术治疗剖宫产瘢痕妊娠的效果比较

张亚杰

吉林省人民医院妇产科，吉林长春 130021

目的 比较腹腔镜及经阴道清除术治疗剖宫产瘢痕妊娠病灶效果。方法 选取该院于2012年1月—2015年1月间收治的70例剖宫产瘢痕妊娠患者，根据其不同的手术方式将其分为观察组以及对照组，每组35例，其中对照组采取腹腔镜剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术，观察组采用经阴道清除术，比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院天数、住院费用及β-HCG恢复正常水平、月经恢复至正常水平所需时间，观察两组的并发症情况。结果两组患者术中出血量、术后血β-HCG降至正常所需时间已经术后月经恢复正常时间比较无明显差异，观察组的手术时间、术后住院天数、住院费用分别为（80.3±13.0）min，（3.3±0.2）d，（9 938.6±223.8）元，均明显少于对照组的（102.6±8.4）min，（4.6±0.3）d，（18 098.8±915.4）元，组间比较差异有统计学意义，P<0.05。两组中均无出现需中转开放病例，未出现膀胱、直肠损伤及其他术后并发症，术后未出现持续性异位妊娠。 结论 经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶清除手术以及腹腔镜方式均能够起到较好的临床疗效，而经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶清除手术更适用于基层医院。

腹腔镜；经阴道；剖宫产；瘢痕妊娠

剖宫产瘢痕妊娠指的是孕囊在前次剖宫产瘢痕处着床的一种异位妊娠类型，其发生率约占到异位妊娠发生率的6.0%左右[1]，随着剖宫产产妇的不断增加以及早孕超声检查设备的应用，瘢痕子宫妊娠的发病率以及诊断率也在不断升高，瘢痕子宫的处理比较棘手，容易出现子宫破裂而危及生命，所以该研究就该院妇产科于2012年1月—2015年1月间收治的剖宫产瘢痕妊娠病灶清除手术患者70例采用经阴道手术或腹腔镜手术两种方法对其治疗效果作如下比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院妇产科于2012年1月—2015年1月间收治的剖宫产瘢痕妊娠病灶清除手术患者70例，根据手术方式分为观察组以及对照组，每组35例，其中观察组为经阴道手术组，对照组为腹腔镜手术组，两组患者在年龄、孕次、产次等一般资料比较，差异无统计学意义具有可比性，详见表1。

1.2 诊断及排除标准

诊断标准[2]：①妊娠物处于子宫前壁峡部；②宫腔空虚，妊娠物未与宫腔相连；③宫颈形态学正常，内外口处于紧闭状态；④绒毛在瘢痕部位肌层中深植，向膀胱方向生长。排除标准：有严重心肝肾功能受损、凝血功能障碍及无法耐受手术患者。

1.3 手术方法

入院后所有患者均进行β-HCG检测，对于β-HCG＞1 000 mIU/mL患者术前在阴道超声引导下进行囊液抽吸及在孕囊内注射甲氨蝶呤（MTX，国药准字H2202267）50 mg，有胎心搏动者行减胎治疗，并予应用预防性抗生素治疗，待2周后血β-HCG降至1 000 mIU/mL以下时再行手术治疗。观察组应用经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶清除手术治疗：硬膜外麻醉后取膀胱截石位，消毒铺巾，导尿以排空尿液，应用阴道拉钩暴露宫颈，应用宫颈钳钳夹住宫颈上唇部分，并往下拉，暴露阴道前穹窿，将20～30 mL的0.01%肾上腺素生理盐水向宫颈阴道间隙中注入，以形成水垫，从而有利于术中的分离操作。在宫颈钳夹上方大约2 cm位置作一横行切口从而进入膀胱宫颈间隙中，向上反推膀胱至膀胱子宫反折处的腹膜位置，应用阴道前壁拉钩将膀胱向上牵拉而使得瘢痕妊娠病灶充分暴露，在病灶最突出的部分将剖宫产瘢痕组织横行切开，应用卵圆钳将妊娠病灶清除，应用吸管将妊娠病灶组织彻底吸净。最后对切缘进行修剪，应用2-0可吸收线缝合切口，术毕留置尿管。对照组应用腹腔镜下剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术方式治疗：全身麻醉后于术中置入人工气腹，压力设置为1.73 kPa。在左右下腹部分别作3个穿刺操作孔，应用单极电凝于腹腔镜下将膀胱反折腹膜打开，将膀胱下推至靠近阴道前穹窿部位，对子宫峡部及病灶予以充分暴露，先于肿块旁子宫肌层注射6单位垂体后叶素，应用双极电凝在病灶表面作一弧形电凝，对宫腔进行吸刮，于妊娠病灶处吸出妊娠物。切开病灶子宫浆肌层，将血块以及其周围组织物充分吸刮干净，将其部分种植于子宫瘢痕组织处。应用2-0可吸收线缝合创面，关闭膀胱反折腹膜。关腹并结束手术，留置尿管。

1.4 观察指标

术后对患者进行门诊随访，每周测定1次β-HCG，直至β-HCG恢复正常水平，比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院天数、住院费用及月经恢复至正常水平所需时间。

表1 两组患者的一般资料比较（±s）

表1 两组患者的一般资料比较（±s）

指标 年龄（岁） 孕次 产次 末次剖宫产距本次妊娠时间（年） 术前β-HCG值 子宫前壁肌层最薄处厚度（cm）对照组(n=35)观察组(n=35) t P 31.2±4.7 32.6±4.5 0.678＞0.05 3.4±0.8 3.5±1.1 1.032＞0.05 3.5±0.7 1.2±0.7 1.119＞0.05 4.9±1.3 5.8±3.2 0.944＞0.05 41 988.3±4 358.9 41 233.9±4 713.5 0.807＞0.05 1.9±0.8 1.8±.7 1.219＞0.05

表2 两组患者的术中以及术后资料比较（±s）

表2 两组患者的术中以及术后资料比较（±s）

指标 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后住院天数（d） 住院费用（元） 血β-HCG降至正常所需时间（d）月经恢复正常时间（d）对照组(n=35)观察组(n=35) t P 102.6±8.4 80.3±13.0 6.195＜0.05 55.5±16.6 50.8±16.2 1.119＞0.05 4.6±0.3 3.3±0.2 6.452＜0.05 18 098.8±915.4 9 938.6±223.8 9.183＜0.05 14.1±2.5 12.1±2.6 1.039＞0.05 32.1±8.8 29.1±9.8 0.783＞0.05

2 结果

2.1 两组手术情况比较

两组患者术中出血量、术后血β-HCG降至正常所需时间已经术后月经恢复正常时间比较无明显差异，经阴道手术组的手术时间、术后住院天数、住院费用均明显少于对照组，组间比较差异有统计学意义，P<0.05，见表1和表2。

2.2 手术并发症情况

两组中均无出现需中转开放病例，未出现膀胱、直肠损伤及其他术后并发症，术后未出现持续性异位妊娠。

3 讨论

由于剖宫产数量的不断增加，剖宫产瘢痕妊娠的发生率有升高趋势作为剖宫产手术的一类常见并发症，其最早是在1978年由美国学者提出[3]，目前对于该疾病的具体发病机制还未明确，既往多数研究认为其机制为孕囊通过剖宫产的瘢痕和子宫内膜之间微小裂隙中进入，导致瘢痕处种植。对于剖宫产瘢痕的治疗原则为及时终止妊娠，对患者的生育功能予尽可能保留[4]，目前并无该疾病标准的治疗方式，药物以及手术是主要的两类治疗方法，手术治疗包括刮宫术、宫腔镜电切术、开腹或腹腔镜下子宫瘢痕妊娠物切除术及子宫切除术。MTX为一类抗代谢药物，可应用于滋养细胞增生性疾病，但是对于Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠患者来说，其绒毛植入瘢痕子宫部位的位置较深，在清宫治疗时容易发生穿孔，引起大出血或损伤膀胱[5]，所以对于此类型GSP患者一旦明确诊断即应尽早手术治疗。剖宫产瘢痕病灶清除术为一类保留子宫手术，对妊娠病灶进行清除的同时能够切除子宫瘢痕，目前经阴道或腹腔镜手术为常用的两种微创手术方式，其均能够将病灶完全清除[6]，切除后的子宫肌层内微小管道，最后将瘢痕修复，林安平等[7]对剖宫产瘢痕妊娠进行临床分型后才有腹腔镜手术方式取得良好效果，刘晓慧等[8]行子宫动脉化疗栓塞后宫腔镜切除瘢痕妊娠病灶的16例报道，手术平均出血量80 mL（60～100 mL），手术时间70 min（50～100 min）、住院时间8 d（6～12 d）和术后7 d恢复至正常β-hCG水平时间均较开腹手术。此类方法均减少再次出现剖宫产切口瘢痕妊娠的风险[9-10]。

该研究就两种手术方法的效果及并发症作了分析。通过该次研究结果发现两组患者的手术中出血量、术后β-HCG降至正常时间以及术后月经恢复正常时间比较差异无统计学意义，但是腹腔镜手术对于手术器械有着更高的要求，且手术医师需要一定的学习曲线，其在基层医院的广泛开展受到了一定的限制，而经阴道手术无需经腹，对于胃肠道的干扰也较小，不会留下腹部切口，该研究结果表明，观察组的手术时间、术后住院天数、住院费用分别为（80.3±13.0）min，（3.3±0.2）d，（9 938.6±223.8）元，均明显少于对照组的（102.6±8.4）min，（4.6±0.3）d，（18 098.8±915.4）元，组间比较差异有统计学意义，P<0.05，且两组患者术中均无需中转开腹，未出现术后膀胱损伤、直肠损伤等明显的并发症。

综上所述，经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶清除手术损伤较小，能够治疗彻底，术后恢复更快，保留了患者的剩余功能，更加符合卫生经济学的有点，适用于基层医院的推广和开展。

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[3]马文琴,赵丹梅,李咏,等.B超引导下吸宫和选择性宫腔水囊压迫用于剖宫产瘢痕妊娠治疗的可行性探讨[J].实用妇产科杂志,2014,30(10):794-796.

[4]毛蕾,薛竹君.剖宫产瘢痕妊娠合并宫颈妊娠一例[J].实用妇产科杂志,2014,30(12):954.

[5]李瑾瑾,刘欣燕.剖宫产瘢痕妊娠的治疗选择[J].中国医学科学院学报,2014,36(2):209-213.

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Removal of Laparoscopic and Transvaginal Focal Effects in the Treatment of Cesarean Scar Pregnancy Were Compared

ZHANG Ya-jie
Jilin Province People's Hospital of Obstetrics and Gynecology,Changchun,Jilin Province,130021 China

Objective To compare laparoscopic and removal of vaginal lesions treatment of cesarean scar pregnancy. Selection Methods From January 2012 to January 2015,Our hospital 70 cases of cesarean scar pregnancy patients,according to its different operation,it can be divided into observation group and control group,each group of 35 cases, the control group take laparoscopic cesarean scar pregnancy for removal of lesion,removal of observation group used transvaginal,comparison of two groups of patients with operation time,intraoperative blood loss,postoperative hospitalization days,hospitalization expenses and beta HCG returned to normal level,menstrual time needed for recovery to normal levels,to observe the complications of two groups.Results Two groups of patients with intraoperative blood loss, postoperative blood beta HCG dropped to normal time has returned to normal after menstruation time required is no obvious difference,operation time,postoperative hospitalization days,hospitalization expenses in observation group were respectively(80.3±13.0)min,(3.3±0.2)day,(9 938.6±223.8)yuan,all significantly less than(102.6±8.4)min,(4.6± 0.3)day,(18 098.8±915.4)yuan in the control group,difference between groups had statistical significance,P<0.05. Would appear in the two groups had no transfer open cases,does not appear the bladder and rectum injury and other complications,no postoperative persistent ectopic pregnancy.Conclusion After cesarean scar pregnancy vaginal lesions cleared and laparoscopic surgery way can play a better clinical curative effect,and the vaginal lesions cleared cesarean scar pregnancy surgery is more suitable for basic-level hospitals.

Laparoscopic;Transvaginal;Cesarean section;Scar pregnancy

R719.8

A

2096-1782（2016）12－0106-03

2016-09-15）

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.12.106

张亚杰（1961.10-），男，吉林长春人，硕士，主任医师，研究方向：妇产科。