临床多站式考核在中西医结合内科专业研究生毕业考评中的应用体会

2016-12-23郭楠张宇刘丽杰李雁聂里红王玫

中国中医药现代远程教育 2016年2期

郭楠张宇刘丽杰李雁聂里红王玫

（1北京中医药大学东直门医院急诊科，北京100700；2北京中医药大学东直门医院神经内科，北京100700；3北京中医药大学东直门医院消化内科，北京100700；4北京中医药大学东直门医院肾内科，北京100700）

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随着研究生培养工作要求的逐步提高，使临床综合能力的培养和强化，成为培育高素质临床医学人才的关键所在。目前，我国中医系统对于临床研究生的综合临床技能考核大多采用的是传统的床边考核方法，但此种方法存在一定的弊端和局限性。基于此种现状，我们对中西医结合内科专业研究生毕业考评中采用多站式考核方法，对考核结果进行分析、评价，研究结果显示临床多站式考核存在可行性，并且相对传统方法存在明显优势。对今后中医院校学生步入实际临床工作、参加执业医师等相关考试大有益处，值得进一步推广与研究。

多站式考核；中西医结合内科；研究生；毕业考评

临床医学专业学位的设置是我国医学专业学位制度和研究生教育改革的一项重大举措。这种新型培养模式主要是培育既有临床工作能力，又有临床科研能力的高层次医学人才，改变了以往只注重科研能力培养的模式，对研究生培养工作提出了更高的要求，使临床综合能力的培养和强化，成为培育高素质临床医学人才的关键所在。我院是承担临床医学专业学位硕士、博士研究生(以下简称临床研究生)临床培养工作的单位之一，对研究生临床能力的培养十分重视，一直积极对临床研究生临床技能考核方法进行改革和实践，力求建立客观、公正的技能考核评价方法，贯彻培养目标，提高临床研究生教育质量［1］。

目前，我国在技能评估方面还没有规范、统一的考核方法，对于临床研究生的综合临床技能考核大多采用的是传统的床边考核方法。主要内容是抽取病人进行问病史、全身体检和辨证施治。该法优点是直观，有针对性，通过接触实际病人，可考察临床诊疗的全过程，在一定程度上反映了学生临床技能的掌握程度。但是该法在实际应用过程中也暴露出越来越多的弊端：一是随着群众的权利意识、健康意识、法律意识及自我保护意识显著增强，患者普遍不可能像十几年前那样无条件充当“模型”配合临床教学工作。学生在病人身上做体格检查时常难以顺利完成，影响学生情绪，给考核评估带来困难。二是病例来源困难、病种受限，病例的难易程度不均，使得技能考试失去公平性。三是随着一系列政策法规如《中华人民共和国执业医师法》《医学教育临床实践管理暂行规定》等相继出台，对应用病人作为实践教学对象作了很严格的限制及要求。此外，床边考核方法通常采用由各实习医院带教医师对学生临床技能评分的做法也不尽如人意。这样的评分受到如下一些难以控制的变量因素的影响：(1)评分者的标准差异；(2)许多评分者没有受过如何评估考试的训练；(3)评分者对学生临床技能的观察是有限和随机的，因而评分缺乏科学性和可比性。由此可见床边考核方法存在全面性、公平性等方面的不足，不能综合体现研究生的临床技能水平，已经不能满足现代医学临床教育评估发展的要求［2］。

这样就需要我们建立一套科学、客观、公正的技能考核标准，使其能对医学生的临床实践能力进行正确评价，能够全面真实地反应临床教学的教学状况，及时总结教学中的经验教训，不断规范和改进教学方式，这样对医学生临床技能和思维的培养都有着切实的意义。

目前，国外的研究和实践很多，主要提出使用临床多站式考试法(Mu1tiP1e Station Examination)、客观结构临床考试法(OSCE)等技能考核方法。临床多站式考试又称目标结构化临床考试(0bjective Structured C1inica1Emmination，0SCE)是1975年由英国Dundee大学的R.M.Harden教授提出的。它是通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力；同时也是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估的方法。考生通过一系列事先设计的考站进行实践测试，测试内容包括：标准化病人(Standardized Patients，SP)、在医学模拟人上实际操作、临床资料的采集等［3］。它提供了一种标准手段来评估病史采集和查体的技巧，与病人交流的技巧，知识的广度和深度、总结能力、做出鉴别诊断及提出处理方案的能力。

国内的一些西医院校在引进标准化病人后，相继采用了多站考试(暂称为标准多站考试)并取得了较大的进展。而中医院校在此项考核方式的应用上相对局限，存有很大的研究发展空间。

基于此种现状，我院展开了对中西医结合内科专业研究生毕业考评中采用多站式考核方法的研究、探讨工作。为了保证多站式考核的顺利应用，我们首先制定多站式考核评分标准，建立多站式考核题库，充分做好教师、学生考前准备。合理进行考站设置，大体包括病历书写站（应用标准化病人采集病史，完成病历书写）、体格检查站（包括实际检体及应用电子标准化病人进行心肺听诊及腹部触诊）、临床辅助检查判读站（包括实验室检查、心电图、X光片结果判读）。学生每站考核后老师当场打分，根据各站成绩乘以各站的得分权重来计算总成绩，不合格者，需加强实习后再行补考。

经过两年时间的研究、考核、分析总结，我们发现考生主要存在以下问题：1）问诊不够系统、全面，往往忽略疾病发生发展经过的问诊，在问诊过程中不能体现鉴别诊断，存在诱导性、暗示性提问的问题；有些考生主次颠倒，现病史问诊简略，既往史问诊占用时间过长，存在时间分配不合理等情况。2）体格检查方面，查体手法不准确、不规范，不能根据问诊情况，有侧重的进行查体，查体重点不突出。电子标准化病人方面，在前期指导复习的情况下，考试成绩相对比较理想。3）辅助检查判读：大部分考生对异常辅助检查结果能掌握常见的临床意义，但考虑不全面，对异常指标结果，不能进行多点、多线分析。综合以上考生存在的问题，我们在今后的临床辅导中会更加侧重于临床思维意识的培养，注重基本功训练，把多站式考核方式逐步引申至平常临床教学中去。

当然，在研究的同时，我们也发现了考核实施过程中出现的一些相关问题，需要引起重视，并加以修正：1）在标准化病人应用方面，我们招募的主要是医学院校的学生担任标准化病人，但此类标准化病人往往缺乏阳性体征，在考核考生对病例分析的正确判断上存在一定影响。对考生是否能第一时间发现异常体征的考核点无法体现，今后可加大专科病人招募数量，进行标准化病人培训，扩充标准化病人库，这样更有针对性，更利于考生对病例的分析与判断。2）电子标准化病人，异常体征相对局限，而且异常体征模拟过于机械化，跟真正临床阳性体征存在一定差异。虽能在一定程度上加强考生对阳性体征以及相关临床意义的掌握，但是否能在真正患者身上做出正确判断，有待进一步考证。

多站式考试方法涵盖了临床技能考核、评定的主要内容，即包括问病史、体格检查、医疗文书书写、实验室检查、心电图、X光片结果判读等方面，充分体现了综合性的特点，能够充分考查学生“三基”水平、对医学知识理解和应用的能力、临床思维能力，达到了世界医学教育联合会(WFME)制定的医学教育全球标准的要求，从而比较全面地评价了临床教学质量。更重要的是发挥了考试的导向作用，通过考试引导学生重视临床实践，重视理论学习与临床实践的密切结合，帮助解决中医院校学生临床技能相对薄弱的境况；同时也引导临床教师在带教过程中重视临床基本技能的规范化培训和学生思维能力的培养。

总体来讲，临床多站式考核是一种新的、有意义的教学改革实践。相对传统考核存在明显优势，对今后医学院校学生步入实际临床工作，参加执业医师等相关考试大有益处，值得进一步推广与研究。

[1]邹菁，吴荫梅，蒋健，等．临床医学专业学位研究生临床技能考核的改革与实践[J]．上海中医药大学学报，2008，22（2）：14-16．

[2]刘亚伟，戴兵，姚定康，等．临床多站式考核在物理诊断学技能考核中的应用[J]．中国高等医学教育，2009(4):88-90．

[3]Margery H．Davis．0scE：the Dundee experience[J]．Medical Teacher，2003，Z5(3)：255·261．

GUO Nan1， ZHANG Yu2， LIU Lijie1， LI Yan1， NIE Lihong3， WANG M ei4
(1. Emergency Department， Dongzhimen Hospita1 affi1iated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China；2. Department of Neuro1ogy， Dongzhimen Hospita1 affi1iated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China；3. Department of Gastroentero1ogy， Dongzhimen Hospita1 affi1iated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China；4. Department of Nephro1ogy， Dongzhimen Hospita1 affi1iated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China)

With the gradua1 imProvement of the work of graduate student training requirements,the cu1tivation of c1inica1 comPrehensive abi1ity and strengthen becomes the key to cu1tivate high-qua1ity ta1ents in the fie1d of c1inica1medicine.At Present,the system of traditiona1Chinese medicine for c1inica1 graduate students comPrehensive c1inica1 ski11s examination bed most1y use is the traditiona1assessmentmethods,but thismethod has certain drawbacks and 1imitations.Based on this situation,we used the combination of TCM and Western medicinemedica1Professiona1graduate eva1uation more standing tyPe eva1uationmethods,ana1yzed the resu1ts of the aPPraisa1and eva1uation.The resu1ts indicated the feasibi1ity of c1inica1assessment ofmu1tiP1e-station tyPe and re1ative to traditiona1method has obvious advantages.For Chinese medicine co11eges and universities students entering actua1 c1inica1 work in the future,and taking good medica1Practitioners and re1evant test,it is very beneficia1,and isworthy of further Promotion and research.

mu1tiP1e-station examination；Interna1Medicine of Integrated Medicine；graduate；graduation examination

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.02.013

1672-2779（2016）-02-0026-02