广东省基层医务人员基层首诊制认知分析

欧伟麟 沈欢瑜 欧文森 王金明 吴文林 陈宝欣 张立威 王家骥

(广州医科大学公共卫生学院，广东 广州 510182)



广东省基层医务人员基层首诊制认知分析

欧伟麟 沈欢瑜 欧文森 王金明 吴文林 陈宝欣 张立威 王家骥

(广州医科大学公共卫生学院，广东 广州 510182)

目的 了解广东省基层医务人员对基层首诊制认知和愿望。方法 采用整群抽样的方法，对参加广东省家庭医生高峰论坛的基层医务人员175人进行不记名调查,回收有效率为93.14%。结果 ①对于基层首诊制的认同,93.3%调查对象赞成建立基层首诊制；②53.4%、52.8%的调查对象认为基层首诊的优势是“全科医生全面负责健康”、“方便就诊”，仅有5.5%的调查对象认为基层首诊的优势是“医保政策规定”。③所有对象都认为基层首诊制推行的主要障碍集中在基层卫生服务体系不完善、缺乏门诊医保支持和国家对基层投入不足。④对于束缚基层医疗服务能力的原因分析上，研究对象皆认为缺乏辅助检查设备、基药不能满足需求、缺乏完善绩效工资分配制度是主要影响因素。结论 基层首诊制的推广建立在将来是一个大概率事件,但以现有条件而言，距离推广基层首诊制还有一定现实差距。通过基层自我完善，自我巩固以及自我强化是实行基层首诊制的根本出路。

基层医务人员；基层首诊制；认知分析

基层首诊制是一项由医患双方共同完成的工程，2015年9月11日，国务院发布《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)，明确提出建立分级诊疗制度，计划到2020年，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度〔1〕，其中，基层首诊作为分级诊疗的第一步尤为重要，然而目前对基层首诊的研究着重于居民层面，基层医护人员作为基层首诊制的服务供方在一定程度上受到忽视。截至2015年底，广州市、深圳市、东莞市等地通过医保报销差异化引导居民部分或全面首诊在基层〔2～4〕，随着广东省基层首诊的推广，了解基层医务人员对这项制度的认识具有重要的参考意义，可为政府顺利推广基层首诊提供对策。

1 对象与方法

1.1 调查对象 参加2014年12月广东省家庭医生高峰论坛的基层医务人员，根据工作岗位分为基层卫生服务机构负责人(社区卫生服务中心主任和乡镇卫生院院长，n=40)、管理人员(n=54)、一线工作人员(全科医生、公卫医师、护理人员以及其他七类卫生技术人员，n=69)。

1.2 调查方法 使用整群抽样方法，采用自行设计的问卷，由经过统一培训且考核合格的调查员对参加本次峰会的所有基层医务人员进行匿名访问。问卷内容:(1)一般人口学资料，包括性别、职称、年龄、学历、工作年限、在基层工作年限、工作岗位、专业等；(2)基层首诊制的认同情况，包括三个问题：您赞成建立首诊制吗？您赞成个人签约全科医生吗？您愿意选择基层卫生服务机构就诊吗？(3)基层首诊的优势有哪些？(4)目前难以建立首诊制的主要原因有哪些？(5)束缚基层医疗服务能力的因素有哪些？本次共发放调查问卷175份，回收有效问卷163份，有效回收率为93.14%。

1.3 统计学分析 采用SPSS17.0软件行χ2检验。

2 结 果

2.1 一般人口学资料 163名受试者中男性占61.35%，女性占38.65%，平均年龄(37.5±7.722)岁。学历主要集中在本科及以上，占58.3%，大专33.7%，中专7.4%，无学历0.6%。平均工作年限(15.21±8.741)年，明显高于平均基层工作年限〔(12.2±8.632)年，P=0.002〕，职称：高级29例(17.8%)、中级45例(27.6%)、初级81例(49.7%)、其他8例(4.9%)；年龄：≤30岁33例(20.25%)、31～40岁73例(44.49%)、≥41岁57例(35.26%)；专业：临床132例(81%)、公共卫生15例(9.2%)、护理8例(4.9%)、其他8例(5%)；工作年限：<10年56例(34.36%)、10～15年32例(19.63%)、>15年75例(46.01%)；在基层工作年限：<10年81例(49.69%)、10～15年28例(17.18%)、>15年54例(33.13%)。

2.2 基层首诊制的认同情况 在“您赞成建立首诊制吗？”“您赞成个人签约全科医生吗？”这两问题上，分别有152人(93.3%)和151人(92.6%)表示赞成；在“您愿意选择基层卫生服务机构就诊吗？”问题上，有150人(92.0%)表示愿意。三种工作岗位的基层医务人员对以上问题的看法皆无差异(P>0.05)。见表1。

2.3 基层首诊的优势 针对基层首诊的优势，在“基层首诊的优势有哪些？”问题上，分别有53.4、52.8%的基层医务人员认为基层首诊的优势是“全科医生全面负责健康”、“方便就诊”；分别有48.5、43.6、41.4%的基层医务人员认为基层首诊的优势是“方便双向转诊”、“与医生较为熟悉”、“降低患者负担”；分别仅有24.5、5.5%的基层医务人员认为基层首诊的优势是“满足基本医疗需求”、“医保政策规定”。

三种工作岗位的基层医务人员在“降低患者负担”的选择上存在差异(P=0.022)，进一步分析得管理人员(P=0.011)和一线工作人员(P=0.013)相比基层卫生服务机构负责人更加认同“降低患者负担”是基层首诊的优势，见表2。

表1 基层卫生服务人员对首诊制的认同情况(%)

项目基层卫生服务机构负责人管理人员一线工作人员P值您是否赞成建立首诊制赞成100.0092.5998.550.350不赞成0.001.851.45不清楚0.005.568.70您是否赞成个人赞成100.0094.4486.960.146签约全科医生不赞成0.001.855.80不清楚0.003.707.25您是否愿意选择基愿意100.0092.5986.960.203层卫生服务机构就诊不愿意0.003.707.25不清楚0.003.705.80

表2 基层首诊制的优势选择(%)

项目基层卫生服务机构负责人管理人员一线工作人员P值医保政策规定5.003.707.250.685降低患者负担22.5048.1546.380.022全科医生全面负责健康55.0059.2647.830.439满足基本医疗需求27.5016.6728.990.255与医生较为熟悉52.5042.5939.130.392就诊方便57.5050.0052.170.765方便双向转诊60.0044.4444.930.243

2.4 基层首诊的困境 在“目前难以建立首诊制的主要原因有哪些”的问题上，虽然基层卫生服务机构负责人、管理人员和一线工作人员对不同原因的认同情况不尽相同，但是皆认为原因主要集中在基层卫生服务体系不完善、缺乏门诊医保支持和国家对基层投入不足。三组调查对象对“缺乏门诊医保支持”和“综合医院虹吸病人” 是首诊制难以建立的原因的意见上存在差异(P<0.05)，相比其他两组人群，更多的基层卫生服务机构负责人认为“缺乏门诊医保支持”是基层首诊难以推行的原因，而在“综合医院虹吸病人”的选择上，更多的基层卫生服务机构负责人和管理人员认为其对基层首诊形成阻碍。见表3。

表3 基层首诊难以推行的原因(%)

项目基层卫生服务机构负责人管理人员一线工作人员P值居民拒绝12.5022.2220.290.464全科医生缺乏60.0059.2659.420.997基层卫生服务体系不完善70.0085.1985.510.093综合医院虹吸病人47.5042.5926.090.046行政部门不积极20.0022.2224.640.852缺乏门诊医保支持85.0064.8162.320.036国家对基层投入不足80.0066.6782.610.099居民缺乏医学基础7.5011.1118.840.204

2.5 束缚基层医疗服务能力的因素 基层卫生服务机构负责人、管理人员和一线工作人员都认为束缚基层医疗服务能力的主要因素是缺乏辅助检查设备、基药不能满足需求和缺乏完善绩效工资分配制度。见表4。

表4 束缚基层医疗服务能力的因素(%)

项目基层卫生服务机构负责人管理人员一线工作人员P值基药不能满足需求55.0064.8172.460.178缺乏辅助检查设备77.5074.0786.960.177服务人群流动性太大25.0022.2220.290.849缺乏完善绩效工资分配制度47.5046.3033.330.223缺乏明确的转诊指标17.5017.395.800.126缺乏基层临床路30.0018.5228.990.328

3 讨 论

基层首诊的定义是患者在需要就诊时，必须先到基层卫生机构接受全科医生诊疗的一种制度，如需到上级医院寻找专科医生，必须由全科医生同意转诊〔5〕。建立基层首诊制，通过政策引导患者“小病在社区，大病到医院，康复回社区”，对控制医疗卫生支出增长，缓解大医院“看病难”的压力具有重要意义。

在基层首诊制的认同上，绝大部分调查对象赞成建立基层首诊制，但是一线工作人员对“您赞成个人签约全科医生吗？”的赞同度明显低于其他两种工作岗位的人群，提示部分一线工作人员可能认为实行个人签约后会加大其工作负担。另外，一线工作人员在“您愿意选择基层卫生服务机构就诊吗？”的选择上也远低于另外两组，对自身技术的不自信反映基层卫生医疗服务还需进一步提高。

关于基层首诊的优势，2007年蔡晋的调查结果显示社区卫生技术人员认为建立首诊制的主要优势是“省心”、“省力”和“医师熟悉”〔6〕，与本次调查结果“全科医生全面负责健康”、“就诊方便”和“降低患者负担”基本相近，其中“医师熟悉”转变为“降低患者负担”，表明医疗费用支出对患者影响权重变大。与2007年蔡晋的调查结果相比，本次研究显示“国家对基层投入不足”比“缺乏全科医生”对基层首诊制的阻碍更大〔6〕，通过进一步访谈发现基层卫生服务机构近年来发展的瓶颈不再是单纯缺乏全科医生，而是缺乏一个维持基层首诊制良性运作的保障机制，这种机制的建立需要政府对基层在“人、财、物”三方面同步投入。

社区卫生服务机构服务能力不足是阻碍首诊制实行的一个重要原因〔7〕。不同岗位的人员都认为“基药不能满足需求”、“缺乏辅助检查设备”和“缺乏完善绩效工资分配制度”是阻碍基层服务能力提升的主要因素。基层卫生服务机构只能使用国家基本药物和省级增补药物在一定程度上是减轻了患者的负担，但是药物种类的减少也同时影响到全科医生的服务质量以及患者的首诊意向。在现代医学中辅助检查是协助诊断的重要手段，可为诊断提供重要证据〔8〕，缺乏辅助检查手段使全科医生在某些基础疾病诊疗过程中可能出现误诊或者只能上转上级医院，这也束缚了基层医疗服务能力的发挥。绩效工资分配制度作为“收支两条线”制度下的次绩效管理制度，其目的在于调动人员积极性，提高服务效率和服务质量〔9〕，但是目前许多基层卫生服务机构由于缺乏完善绩效工资分配制度导致基层医务人员陷入“大锅饭”分配制度，很难以经济杠杆为手段调动人员积极性，从而进一步阻碍了基层服务能力提升。

综上所述，由于首诊在基层拥有的一系列内在优势，基层卫生技术人员对其抱有极大的认同，基层首诊制的推广建立在将来是一个大概率事件。但以现有条件而言，距离推广基层首诊制还有一定现实差距，随着经济的发展，居民可支配收入进一步的提高，也许通过医保手段的经济杠杆来粗放地实现首诊在基层已经不再明显奏效，只有通过基层自我完善，自我巩固以及自我强化才是实行基层首诊制的根本出路，从而实现“小病进社区,大病进医院,康复回社区”的分级诊疗机制。

1 国务院办公厅.《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)〔R〕.2008.

2 刘冉冉.想要多报销医保去社区医院首诊〔N〕.羊城晚报,2014-12-06.

3 赖光强,张 炜,陈皞璘.深圳新型社区首诊制实施现况分析〔J〕.中国卫生经济,2008;27(5):40-3.

4 汤松涛,黄龙银.东莞市医疗保险制度引导下城乡社区首诊制的实践探索〔J〕.中国初级卫生保健,2013;27(5):9-12.

5 马宏伟，李 霞，王翠玲，等．推行社区首诊制度的探讨〔J〕.医学论坛，2011；17(11)：1063-4.

6 蔡 晋.“双诊制”的城市基层供方意愿研究〔D〕.杭州：浙江大学,2007.

7 刘 佳,冯泽永.社区首诊制的实施困境分析及对策研究〔J〕.中国全科医学,2012;15(7):720-2.

8 魏丽惠.应正确评价影像学检查对临床诊断的辅助作用〔J〕.中国实用妇科与产科杂志,2008;24(3):161-2.

9 赵 云,许世华.财政养医体制下基层医疗卫生机构绩效管理制度的缺陷〔J〕.中国卫生事业管理,2014;31(7):484-6,503.

〔2016-06-01修回〕

(编辑 郭 菁)

Cognitive analysis of community physicians based on first-treatment system in Guangdong

OU Wei-Lin, SHEN Huan-Yu, OU Wen-Sen,et al.

College of Public Health, Guangzhou Medical University, Guangzhou 510182, Guangdong, China

Objective To investigate the wishes and cognition of community physicians on the first-treatment system in Guangdong province, bring up the policy suggestions for the establishment and perfection of Community Physicians according to this analysis.Methods With a clustered sampling method, 175 community physicians were chosen to complete the questionnaire of the family doctor peak BBS in Guangdong province. Questionnaire recycling effective rate was 93.14%.Results ① Community esteemed aspects of system, there was 93.3% community medical staff in favor of the establishment of community first-treatment system. ②There were 53.4% and 52.8% of three groups of respondents ragarding community first option system advantage as general physician in charge of health and convenient visit, there was only 5.5% regarding as medical insurance policy. ③The first-treatment system was difficult to implement, three groups agreed that the main reason to focus on community health service system was imperfect, the lack of investment and lack of community.④On the obstacles to the analysis of the causes of community service ability to ascend, three groups of people all thought that the lack of auxiliary examination equipment > base medicine could not meet demand > the lack of perfect performance salary distribution system is the main influence factors.Conclusions First-treatment system on a large scale set up in the future is a certain event, but in terms of existing conditions, is still some distance to promote grassroots first option system reality gap. Only through self-improvement at the grass-roots level, self to consolidate and strengthen self is the make and the fundamental way out for the first option on first-treatment system.

General practitioner; First-treatment system; Cognitive analysis

国家自然科学基金面上项目(81202236)；中华医学会医学教育研究项目(2012-QK-2)；广州市属高校科研项目(1201430657)；广州市教育科学“十二五”规划第二批立项课题(12A095)

王家骥(1958-)，男，硕士，教授，主要从事全科医学研究。

欧伟麟(1990-)，男，在读硕士，主要从事社区卫生管理研究。

R192.3

A

1005-9202(2016)23-5975-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.087