益生菌联合早期肠内营养对老年机械通气患者感染及预后的影响

葸英博 程青虹

(新疆石河子大学第一附属医院重症医学二科，新疆 石河子 832008)



益生菌联合早期肠内营养对老年机械通气患者感染及预后的影响

葸英博 程青虹

(新疆石河子大学第一附属医院重症医学二科，新疆 石河子 832008)

目的 探讨益生菌联合早期肠内营养(EEN)对老年机械通气患者感染及预后的影响。方法 前瞻性随机对照双盲选取机械通气患者118例，按随机数字表分为肠外营养(PN)组38例，EEN组41例，添加益生菌的EEN(PEEN)组39例，于营养支持开始后1、3、7、14 d晨空腹抽血监测血白细胞、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)等指标，观察预后情况，比较加强护理病房(ICU)住院天数、2 w撤机率及机械通气时间和急性生理功能和慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分。结果 PEEN组白细胞计数在营养第7、14天显著低于EEN组及PN组(P<0.05)，CRP在14 d显著低于EEN组及PN组(P<0.05)，PCT在营养第7、14天显著低于EEN组及PN组(P<0.05)，PEEN与EEN组总感染率明显低于PN组(P<0.05)，PEEN组机械通气时间，2 w撤机率明显低于EEN组及PN组(P<0.05)。结论 老年机械通气患者在EEN基础上给予益生菌有利于减低感染的发病率，改善预后。

机械通气；益生菌；早期肠内营养；感染

老年人群对机械通气这样的有创治疗的耐受性较差，机械通气超过48 h的患者呼吸机相关性肺炎(VAP)感染率可高达52%〔1〕。肠道不仅是消化吸收的器官，肠黏膜本身也是机体十分重要的一道抗感染防御屏障。危重患者肠源性感染可引起全身性严重感染，并且贯穿于疾病的整个过程，甚至发展为致死性感染，因此肠源性感染的防控是危重患者抢救的关键〔2〕。有研究〔3〕指出，益生菌在调节肠道菌群、保护肠免疫屏障，防止细菌移位等方面有较好的临床效果。本研究比较益生菌联合早期肠内营养(EEN)与单纯肠内营养及肠外营养(PN)对机械通气患者感染的影响，并探讨其可能机制。

1 资料与方法

1.1 实验设计 随机数字表法将患者按照入院先后顺序随机分为PN组、EEN组及添加益生菌的EEN(PEEN)组。纳入标准：经气管内插管或气管套管内行机械通气患者，预计生存时间>7 d，性别不限。排除标准：既往严重的胃肠道损伤及胃肠道疾病史、严重肝功能不全、严重内分泌疾病、癌症化疗。剔除研究过程中由于并发症或其他原因导致实验终止者。

1.2 一般资料 经我院伦理委员会批准，均知情同意，共选取2014年10月至2015年10月我院重症医学科行机械通气老年患者(年龄≥60岁)118例，呼吸衰竭54例，心力衰竭15例，肾衰竭5例(其中急性患者1例，慢性患者4例)，中暑4例，骨折4例，创伤性休克2例，其他34例。各组年龄和性别构成比和治疗前APACHE Ⅱ评分差异不明显(P>0.05)，见表1。

1.3 具体实施方案 三组均在治疗原发病、控制感染、纠正水电解质平衡的基础上，根据Harris-Benedict公式推算患者静息代谢消耗或基础代谢率，按静息代谢消耗实际消耗值应激指数的1.3倍供能，糖脂比例1～1.5∶1，氮量0.15 g·kg-1·d-1。PN支持制剂及支持方法：患者通过锁骨下或颈内静脉置管依靠输液泵控制输入营养混合液PN由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂加入维生素、微量元素、电解质。胰岛素据患者状况及临床常规给予，并经定期监测血糖后输注。肠内营养支持制剂：①肠内营养制剂。选取纽迪希亚制药(无锡)有限公司生产的能全力肠内营养液(国药准字：H20030011，以下简称“能全力”)。②益生菌制剂。选用蒙古双奇药业股份有限公司生产的双歧杆菌乳酸菌三联活菌片(国药准字S19980004)。肠内营养支持方法：根据2013年加拿大危重症患者营养支持指南推荐：行肠内营养支持的患者于入院后24～48 h内，血流动力学稳定后，尽早开始肠内营养支持。即开始经鼻胃管持续营养泵泵入“能全力”，第1天由营养管先试泵入能全力稀释液200 ml，根据胃肠道反应情况，逐渐过渡到“能全力”由30 ml/h至80 ml/h，采取30°～35°头高卧位，能量不足部分由PN供给。PEEN组在此基础上，同时联合给予益生菌制剂-金双歧2.0 g/次，3次/d(9∶30、17∶30、1∶30)，药物研磨后分次用20 ml温水胃管注入。

表1 各组一般资料及治疗效果指标比较()

组别n男/女(n)年龄(岁)治疗前APACHEⅡ评分住ICU时间(d)机械通气时间(d)2w撤机率〔n(%)〕治疗后APACHEⅡ评分EEN组4123/1872.3±13.115.1±3.324.10±19.0914.18±12.367(17.1)8.36±6.42PEEN组3926/1375.6±14.215.6±3.726.12±15.0211.90±13.261)2)15(38.5)1)2)7.38±5.071)2)PN组3820/1869.3±11.915.9±3.929.64±16.7714.16±10.865(13.2)9.15±5.24

与PN组相比：1)P<0.05；与EEN组相比:2)P<0.05；下表同

1.4 观察指标 分别于营养支持前及营养支持后第3、7、14天晨采空腹静脉血标本检测白细胞计数(WBC)、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)等指标，观察患者感染情况及部位，记录患者ICU住院天数、2 w撤机率及机械通气时间和营养第14天时的急性生理功能和慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分。感染患者总感染例数包括肺部感染、尿路感染、血管相关性感染等，诊断标准参考2001年颁发的《医院感染诊断标准(试行)》。肺部感染诊断标准：体温升高，X线片或CT显示肺部有炎性浸润性改变、痰或血培养阳性者。血管相关性感染患者合下述三条之一即可诊断：①静脉穿刺部位有脓液排出，有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。②沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。③经血管介入性操作，发热>38℃，局部有压痛，无其他原因可解释。病原学诊断：导管尖端培养和(或)血液培养分离出有意义的病原微生物。

1.5 统计学方法 利用SPSS19.0统计软件进行单因素方差分析(ANOVA)和LSD-t检验。

2 结 果

2.1 WBC、CRP、PCT变化情况 第7、14天，PEEN组WBC明显低于EEN组及PN组(P<0.05)；第7、14天PEEN组CRP显著低于EEN组及PN组(P<0.05或P<0.01)；第3天，PEEN组及EEN组PCT明显低于PN组，第7、14天PEEN组PCT显著低于EEN组及PN组(P<0.05)，见表2。

表2 三组治疗后相关感染指标结果分析()

组别nWBC(×109/L)1d3d7d14dEEN组4115.62±4.8514.11±4.7614.07±4.8810.74±5.17PEEN组3915.85±4.8912.86±4.1110.11±3.451)2)9.07±3.871)2)PN组3815.57±4.0713.87±4.4714.23±4.4214.14±5.89组别nCRP(mg/L)1d3d7d14dEEN组41187.63±124.17169.59±120.23159.69±108.2356.79±66.39PEEN组39201.31±122.32121.67±114.6179.26±68.321)2)22.27±31.981)2)PN组38192.47±121.48204.92±132.51192.56±112.65113.26±98.46组别nPCT(ng/ml)1d3d7d14dEEN组416.65±16.376.73±15.231)8.22±15.911)4.40±9.951)PEEN组397.23±16.304.99±12.611)2.08±3.681)2)1.15±1.481)2)PN组387.01±17.2114.49±21.0917.30±25.4110.74±19.61

2.2 各组感染发生率及痰培养病原菌谱比较 EEN组和PEEN组感染发生率低于PN组(P<0.017)，EEN组和PEEN组差异不明显(P>0.05)，见表3。12例肺部感染的患者病原菌共培养出菌株25株，三组痰培养病原菌谱差异不明显(P>0.05)，病原菌分布见表4。

2.3 治疗效果比较 三组营养第14天APACHEⅡ评分无明显差异(P>0.05)，而治疗后与治疗前差异均显著(P<0.05)，但PEEN组较EEN组及PN组差异更明显(P<0.05)，三组ICU住院时间无明显差异(P>0.05)，PEEN组机械通气时间明显短于EEN组及PN组(P<0.05)，2 w撤机成功率明显高于EEN组及PN组(P<0.05)。见表1。

表3 三组部位感染率的比较〔n(%)〕

感染部位EEN组(n=41)PEEN组(n=39)PN组(n=38)肺部5(12.1)2(4.88)7(18.42)泌尿4(9.76)3(7.69)5(13.16)血流4(9.76)3(7.69)8(21.05)合计11(31.62)1)8(20.26)1)20(52.63)

表4 三组痰培养病原菌株比较(n)

病原菌EEN组PEEN组PN组构成比(%)鲍曼不动杆菌21324铜绿假单胞菌11112肺炎克雷伯菌11216大肠埃希菌11112屎肠球菌1018嗜麦芽窄食单胞菌20216耐甲氧西林菌11112合计9511100

3 讨 论

机械通气患者营养状况差、机体免疫功能低下、机械通气时间长等，均是导致发生感染的重要危险因素，而感染是造成重症监护病房住院患者死亡的常见原因〔4〕。机械通气患者由于应激与胆汁的反流都会造成黏膜上皮的损伤，同时机械通气容易造成肠黏膜的缺血和胃肠道瘀血，均对肠屏障功能造成损害〔5〕。肠黏膜屏障损害可引起细菌移位，在特定的条件下导致肠源性感染。

接受肠内营养治疗的患者容易发生诸如腹泻，胃潴留及呕吐等胃肠道并发症〔6〕，导致营养物质的吸收不能达到预期目标〔7〕。考虑其原因是机械通气患者治疗过程中胃肠屏障受损，细菌异位〔8〕。PCT与CRP的联合检测可提高对细菌及病毒感染的灵敏性和特异性〔9〕，本研究表明益生菌于早期肠内营养的联用确实能降低机械通气患者的炎症反应，可能与调节肠道菌群与保护肠屏障有关〔10〕；3组铜绿假单胞菌的培养结果没有差异，这与Simpos等〔11〕及Klarin等〔12〕的研究结果有差异，提示其可能与益生菌的种类的选择有关及益生菌菌种浓度有关。添加益生菌的EEN营养供给方式，改善单纯肠内营养的不耐受，同时益生菌对肠上皮细胞的修复作用，提高营养物质的吸收率，增强机体抵抗力〔13，14〕。益生菌通过上调肠道局部免疫，促进机体细胞免疫修复，降低早期炎症反应。因此益生菌与EEN共同作用，改善了影响机械通气患者撤机的相关因素。

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〔2015-03-19修回〕

(编辑 苑云杰)

程青虹(1967-)，男，博士，主任医师，主要从事危重症抢救研究。

葸英博(1988-)，女，在读硕士，医师，主要从事危重症护理研究。

R563.8

A

1005-9202(2016)23-5954-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.077