组合型人工肾治疗老年维持性血液透析患者皮肤瘙痒的疗效

陈吉林 王金玲 谢 华 杨 宁 王可平

(大连医科大学附属第一医院肾内科，辽宁 大连 116011)



组合型人工肾治疗老年维持性血液透析患者皮肤瘙痒的疗效

陈吉林 王金玲1谢 华 杨 宁 王可平

(大连医科大学附属第一医院肾内科，辽宁 大连 116011)

目的 探讨组合型人工肾(血液灌流联合血液透析)对治疗老年维持性血液透析患者皮肤瘙痒临床疗效的评价。方法 54例老年维持性血液透析患者随机分为组合型人工肾治疗组30例和对照组24例(血液透析治疗)，共治疗8 w，比较两组患者治疗后皮肤瘙痒缓解率及治疗前后血清β2-微球蛋白(β2-MG)、甲状旁腺激素(PTH)、血磷、血钙、血肌酐、血白蛋白的变化。结果 治疗8 w后组合型人工肾治疗组总的皮肤瘙痒缓解率为73.3%(22/30)，显著高于对照组〔20.8%(5/24)，P<0.01〕；治疗8 w后组合型人工肾治疗组血清β2-MG、PTH水平明显低于对照组(P<0.05)，而血磷、血钙、血肌酐、血白蛋白水平无显著差异(P>0.05)；组合型人工肾治疗组血清β2-MG、PTH水平较治疗前明显下降(P<0.05)，而在对照组中其治疗前后无显著变化(P>0.05)。结论 组合型人工肾可以有效地清除血浆中β2-MG、PTH等中大分子毒素，是治疗老年维持性血液透析患者皮肤瘙痒的一种有效方法。

组合型人工肾；血液灌流；维持性血液透析；皮肤瘙痒

皮肤瘙痒是终末期肾脏病患者(ESRD)患者常见的皮肤症状之一〔1〕，尤其在维持性血液透析(MHD)患者更为明显，发生率达50%～90%，顽固性皮肤瘙痒达10%以上〔2〕。重度皮肤瘙痒是MHD患者死亡的独立危险因素〔3〕。目前临床上对于老年MHD患者皮肤瘙痒尚缺乏有效的治疗手段。组合型人工肾(血液灌流联合血液透析)是临床上应用较为广泛的血液净化方式之一。本中心采用组合型人工肾治疗MHD老年患者皮肤瘙痒取得了明显的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2013年12月于我院血液净化中心行MHD治疗的老年患者54例。纳入标准：年龄≥60岁，血液透析时间≥3个月；皮肤瘙痒发作≥3个月，严重影响生活、工作和睡眠；常规药物治疗效果不佳。排除标准：合并感染、服用激素或免疫抑制剂、严重肝脏疾病、严重心脏疾病等患者。其中，男28例，女26例；年龄61～82〔平均(68.4±8.1)〕岁；MHD病程15～135〔平均(51.2±17.4)〕个月。基础肾脏病：慢性肾小球肾炎22例，糖尿病肾病14例，肾小动脉硬化症8例，梗阻性肾病7例，狼疮性肾病3例。

1.2 治疗方法 将54例患者随机分为组合型人工肾治疗组30例，对照组24例(血液透析治疗)，两组患者性别、年龄、病程无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。组合型人工肾治疗组：每周常规血液透析2次，每次4 h，血液灌流2 h加血液透析2 h 1次；对照组：每周常规血液透析治疗3次，每次4 h。治疗周期均为8 w。肝素抗凝，首剂0.5～1 mg/kg静脉推注，追加肝素8～10 mg/h。均使用德国4008S血液透析机，三醋酸膜透析器150G(膜面积1.5 m2，超滤系数为10.2 ml·h-1·mmHg-1)，碳酸氢盐透析液。灌流器采用珠海丽珠公司HA-130中性大孔树脂吸附器，容量为65 ml，比表面积为1 000～1 500 m2/g。透析血流量为200～250 ml/min，透析液流速为500 ml/min。

1.3 瘙痒评价〔4〕按皮肤的瘙痒程度、分布、频率和对睡眠干扰情况分别打分：①皮肤瘙痒不需挠抓为1分，需挠抓但无抓伤为2分，挠抓后瘙痒持续无缓解3分，挠抓伤后皮肤瘙痒仍持续4分，出现烦躁不安者为5分；②分布范围评分：单个部位为1分，分散多个部位为2分，全身性瘙痒为3分；③发作频率评分：瘙痒每4次短时发作(每次<10 min)或1次长时间发作(每次>10 min)为1分，最高5分。上述3项每周评分1次，分上午、下午计分，最高可能评分为(5+3+5)×2=26分；④睡眠干扰评分：因皮肤瘙痒而苏醒1次为2分，最高14分。1 d可能最高总得分为(26+14)=40分。各项得分相加代表患者的瘙痒程度，所有患者均采用问卷调查的方式。

1.4 观察指标 检测治疗前及治疗8 w后血清β2-微球蛋白(β2-MG)、甲状旁腺激素(PTH)、血磷、血钙、血肌酐、血白蛋白的水平。标本检测采用发光免疫法及全自动化学分析法。

1.5 皮肤瘙痒缓解率评价 皮肤瘙痒完全消失为完全缓解，瘙痒评分降低50%以上为明显缓解，瘙痒评分降低25%～50%为部分缓解，瘙痒评分未降低25%为无效。

1.6 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行χ2及t检验。

2 结 果

2.1 瘙痒评价 组合型人工肾组患者治疗前皮肤瘙痒平均分数为(27.12±6.28)分，治疗后为(17.26±5.8)分，对照组治疗前皮肤瘙痒平均分数为(26.36±6.34)分，治疗后为(23.38±7.13)分。治疗前两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组皮肤瘙痒比较差异显著(P<0.01)。

2.2 两种治疗方法对皮肤瘙痒缓解率的比较 治疗8 w后组合型人工肾治疗组共有24例患者均有不同程度的缓解(缓解率为73.3%)，其中完全缓解6例，明显缓解9例，部分缓解7例，而对照组仅有5例患者有不同程度的缓解(缓解率为20.8%)，其中完全缓解0例，明显缓解2例，部分缓解3例，两组治疗后皮肤瘙痒总体缓解率比较差异显著(P<0.01)。

2.3 血液生化指标 组合型人工肾治疗组与对照组治疗前后血磷、血钙、血肌酐、血白蛋白水平比较无统计学意义(P>0.05)，见表1。治疗前组合型人工肾治疗组与对照组血清PTH、β2-MG水平比较无统计学意义(P>0.05)；治疗8 w后组合型人工肾治疗组与对照组血清PTH、β2-MG水平比较差异显著(P<0.05)，见表2。

组别n血磷(mmol/L)治疗前治疗后血钙(mmol/L)治疗前治疗后血白蛋白(g/L)治疗前治疗后血肌酐(μmol/L)治疗前治疗后治疗组301.9±0.81.9±0.42.0±0.42.1±0.242.4±2.540.5±3.1775±129.8761±136.3对照组241.9±0.51.9±0.72.1±0.32.1±0.543.1±3.141.2±4.7784±159.2769±172.1

组别nPTH(pg/ml)治疗前治疗后β2-MG(μg/ml)治疗前治疗后治疗组30414±104357±1131)53.54±23.1546.26±27.391)对照组24405±115392±9356.18±20.6754.54±26.31

与对照组及本组治疗前比较：1)P<0.05

3 讨 论

随着血液透析技术的不断进步，经MHD治疗的尿毒症患者生存时间明显延长，皮肤瘙痒的发病率也随之进一步增加，尤其老年患者更为常见，严重影响MHD患者生存质量及预后。研究表明，皮肤瘙痒可能与以下因素有关〔5〕：中分子毒性物质潴留所致周围神经病变；甲状旁腺功能亢进；钙磷镁代谢紊乱；血浆组胺水平升高及血中阿片样物质增加；皮肤干燥；透析相关性瘙痒等。而中大分子的长期蓄积，尤其是PTH水平的增高及透析不充分可能是皮肤瘙痒发生的主要原因之一，但确切的发病机制尚不十分清楚。

长期老年MHD患者体内的PTH、β2-MG水平明显高于正常人群。PTH是由甲状旁腺主细胞分泌的一种内分泌激素，为人体内钙磷代谢重要的调节激素，过高的PTH在体内蓄积对机体形成毒性作用。β2-MG相对分子质量为11 800 D，属中分子毒素。研究发现ESRD患者体内过高水平的β2-MG可能参与皮肤瘙痒的发生〔3〕，而血液透析时PTH及β2-MG不能透过透析膜，只能在膜表而被少量吸附，故血液透析不能有效清除β2-MG和PTH 等中大分子毒素，皮肤瘙痒不能明显改善。而血液灌流器采用一种新型的中性合成大孔吸附树脂，由于有特定的孔径、孔分布和较高的比表面积，较高的吸附特性，可通过物理吸附及疏水基团的相互作用进行清除，对中大分子量毒素具有较强的非特异性吸附作用，能有效清除PTH和β2-MG〔6,7〕。本实验发现组合型人工肾治疗组可以明显降低ESRD患者的PTH、β2-MG水平，皮肤瘙痒同时得到明显的改善，这可能与血液灌流能有效地清除透析患者体内中大分子毒素有关。

组合型人工肾通过利用优势互补的两种不同的血液净化方式，较单纯血液透析能更有效清除ESRD老年患者的代谢产物、毒素、致病因子以及调节水、电解质与酸碱平衡，尤其是中大分子毒素清除更好。组合型人工肾已成为安全、高效、易推广的治疗MHD老年患者皮肤瘙痒的有效的血液净化方式之一。

1 Wikström B.Itchy skin-a clinical problem for haemodialysis patients〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2007；22(5)：3-7.

2 Szepietowski JC，Balaskas E，Taube KM，etal.Quality of life in patients with uraemic xerosis and pruritus〔J〕.Acta Derm Venereol，2011；91(3)：313-7.

3 Narita I，Alchi B，Omori K，etal.Etiology and prognostic significance of severe uremic pruritus in chronic hemodialysis patients〔J〕.Kidney Int，2006；69(9)：1626-32.

4 Pauli-Magnus C，Mikus G，Alscher DM，etal.Naltrexone does not relieve uremic pruritus：results of a randomized，double-blind，placebo-controlled crossover study〔J〕.J Am Soc Nephrol，2000；11(3)：514-9.

5 Narita I，Iguchi S，Omori K，etal.Uremic pruritus in chronic hemodialysis patients〔J〕.J Nephrol，2008；21(2)：161-5.

6 张启蒙，李 杰，阿斯亚，等.不同血液净化方法对尿毒症患者血β2微球蛋白清除观察〔J〕.中国血液净化，2009；8(3)：152-4.

7 刘文英，马 耘，任 荣.不同血液净化方式对尿毒症患者甲状旁腺激素和β-2微球蛋白清除效果的比较〔J〕.中国现代医学杂志，2012；22(28)：88-91.

〔2015-06-17修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

1 大连沙河口社区卫生服务管理中心

王可平(1961-)，男，主任医师，硕士，主要从事终末期肾脏病防治及新型血液净化技术应用研究。

陈吉林(1982-)，男，主治医师，硕士，主要从事血液净化技术在临床中应用研究。

R459.5

A

1005-9202(2016)23-5952-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.076