屈光相关性视疲劳的中西医治法探讨

王小兵 盛 倩 马芙蓉 庄曾渊

·学术探讨·

屈光相关性视疲劳的中西医治法探讨

王小兵1盛 倩2马芙蓉1庄曾渊2

本文从中西医结合的角度对屈光相关性视疲劳的诊疗进行了总结探讨。结合眼部症状和全身因素分析病因，对单纯屈光因素所致视疲劳要正确予以屈光检查和矫正以去除致病因素；对伴有中医证型的要以中医的全身调理为基础进行循序渐进的治疗，中西医结合可以更为有效地提高屈光相关性视疲劳的临床疗效。

屈光；视疲劳；肝劳；病证结合

近年来，随着社会环境变化，视频终端普及和工作节奏加快，越来越多的人开始出现视疲劳症状。基于2014年视疲劳诊疗专家共识，视疲劳的定义为由于各种病因使得人眼视物时超过其视觉功能所能承载的负荷，导致用眼后出现视觉障碍、眼部不适或伴有全身症状等以至不能正常进行视作业的一组症候群。视疲劳以患者主观症状为主，眼或者全身因素与精神心理因素相互交织，因此，它并非独立的眼病〔1〕。

按照以上共识，视疲劳的原因分为：调节功能异常、双眼视功能异常、屈光不正、高度屈光参差、老视、干眼、眼科手术术后、某些眼病、环境因素、精神、心理和全身因素。可以看到其中屈光相关因素的比重很大。有文献表明，109个屈光不正者中，有106人发生视疲劳（97.25%）〔2〕。另有研究表明，在视疲劳的病因中，由屈光不正因素致视疲劳占68.8%〔3〕，远视占屈光性视疲劳的81.5%〔4〕。在治疗方面，个体化验光配镜能显著改善屈光异常性视疲劳的症状〔5-6〕。老年性屈光异常致视疲劳极易引起干眼，有研究表明，对于老年性屈光异常致视疲劳，药物治疗联合戴镜矫正效果要优于单纯的戴镜矫正〔7〕。同时应注意到视疲劳并非独立的眼病，与多因素密切相关。有研究报道，屈光异常性视疲劳发生主要与轻度屈光不正或所佩戴眼镜轻度偏差、工作环境以及全身多方面因素相关，治疗与预防应当从多个角度进行〔8〕。考虑到现代医学以对症处理为主，不能够增加机体对视疲劳的抵抗力，共识同时建议尝试使用一些具有养肝明目、补肾益精或补血安神等功效的中药，可能也会起到改善视疲劳的效果。

基于屈光相关因素在视疲劳中的重要性，以及中医药在改善视疲劳症状方面的优势，本文以自身临床工作为基础，从中西医结合的角度对屈光相关性视疲劳的诊疗方法进行了总结和探讨，以期对相关临床工作有参考价值。

1 屈光相关性视疲劳的西医诊疗

如前言所述，按照西医的视疲劳诊疗共识，屈光相关性视疲劳的分类众多，如屈光不正未予矫正、屈光参差、屈光矫正不良、老视……等等，此前也有相关论述〔9〕，在此不一一赘述，下面仅以临床中容易忽视或不易理解的类型予以例举，说明西医的诊疗方式。

1.1 屈光手术后

患者1，女性，27岁，财会人员，平日工作以电脑为主。6周前双眼行激光近视眼手术，自述术前近视度数为-8.00 DS。按医嘱术后2周开始正常用眼，现眼睛经常充血不适，间断点用消炎类眼药无效。查体：双眼结膜明显充血，余（-）。嘱其减少用眼，采用逐渐增加用眼时间的方式，症状减轻并逐渐消失。

近视眼手术后人眼视近所用调节力将增加〔10〕。因此尽管2周后手术伤口可能已经基本稳定，但对调节力增加的用眼方式的适应可能需要更长的时间，尤其是视近工作。因此所谓近视术后2周的正常用眼应该仅限于对解剖而不是功能意义上的恢复正常。

1.2 间歇性外斜视

患者2，女性，35岁，每日工作用电脑4～6 h。自诉视物疲劳多年，休息好转。戴镜多年。查体：双眼矫正眼位0～-15°，双眼轻度近视伴散光，矫正准确，余（-）。予以解释，并建议可以考虑手术矫正。

间歇性外斜视引起的视疲劳不仅来源于视近时的集合用力，同时伴随着集合性调节的增加，两者都会引起视觉疲劳症状。

1.3 调节异常

患者3，男性，10岁，因近视力下降2周、看书写字困难到门诊就诊。询问病史：近2周每天使用计算机约10 h。检查：右眼裸眼视力0.8，左眼0.7，近视力检查用徐广第近视力表，右眼0.5，左眼0.6，眼部检查无明显异常。单眼调节力检查：两眼调节幅度均为1.50 D，而患者同龄者的平均调节力应该在13.0 D左右〔11〕。患者调节客观检查结果及仪器自动诊断结果如图1，从图中可见右眼的调节基本放弃，表现类似高龄老视患者；左眼虽努力调节（调节紧张），但调节幅度很小。0.5%复方托吡卡胺散瞳客观验光：右眼+0.5 DC×80=1.2-，左眼+0.5 DC×90=1.2-。临床印象：调节功能异常。检查结果与临床印象十分吻合。嘱其休息无效，遂予以0.5%复方托吡卡胺进行睫状肌放松治疗1周愈。

此病例曾予以单独报道〔12〕，以后又有大量类似的病例与研究予以报道〔13-15〕。

2 屈光相关性视疲劳的中医诊疗

2.1 中医治疗的切入点

屈光相关性视疲劳的大部分患者的视疲劳症状由屈光因素引起，因此首先应当进行屈光及相关因素如调节力的检查等，然后予以对应处理，其中大多数症状可以通过对应的屈光治疗而得到改善。但如共识所言视疲劳并非独立的眼病，引起其症状的原因可能伴随屈光以外的其它因素，由于屈光相关性视疲劳排除了器质性眼病，因此这些其它因素常常与功能、状态、体质、情志等全身状态有关，对于此类因素西医常常束手无策，这时中医辨证的优势就会得到体现，通过中西医病证结合的诊疗方式，就可以进一步提高临床疗效。

由于这些因素与屈光因素各自独立，因此从简单的单纯屈光不正，到复杂的调节异常，上述任何一种屈光相关性视疲劳均可以合并发生。从我们的临床经验上看这类患者基本上分为三类：一是初诊时就伴随有明显的全身症状，如困倦乏力、肩颈酸痛、头痛眩晕、急躁易怒、虚烦失眠、心悸汗多、面肌抽搐、精神抑郁、健忘多梦、不耐思虑、纳食不馨、胃脘痞满、嗳气干呕、大便秘结等。二是初诊时就有明显的屈光原因，但屈光原因不足以引起如主诉所言的严重症状，在排除了器质性病变后，就应该考虑从中医的角度进行辨证论治，如有常规的老视原因，但出现畏光、不欲睁眼等症状。三是对屈光原因进行了矫正和处理后，仍然有视疲劳主诉或表现，如调节异常的患者在予以西医系统的处理后仍然表现出症状，就应考虑中医辨证论治。

图1 双眼调节异常儿童的调节功能检查结果（仪器：Nidek ARK-730）。患者10岁，右眼调节力0.59 D，调节不足但放松，如老视眼；左眼调节力1.65 D，较右眼稍强，但伴调节紧张。图中横坐标为调节刺激（D），纵坐标为调节反应幅度（D），不同颜色对应不同的HFC测量值范围（dB），反映调节紧张度，绿色表示调节放松，红色表示调节紧张HFC：（睫状体）调节性微波动的高频部分

中医辨证论治与西医屈光处理角度不同，方式互补，各有优势，病证结合可以进一步提高临床疗效。

2.2 病证结合论治屈光相关性视疲劳

视疲劳属中医“肝劳”范畴。唐代孙思邈《千金要方》言：“其读书、博弈等过度患目者，名曰肝劳。”明代李梴《医学入门》曰：“读书、针刺过度而痛者，名曰肝劳”，均认为过用目力是导致肝劳发生的主要病因。就病机而言，“久视者必劳心故伤血”（《黄帝内经素问注证发微》），“极目远视，夜书细字，镂刻博奕伤神”。肝开窍于目，受血而能视，心主血脉，诸脉者皆属于目，本病与心、肝二脏关系密切。诚如《审视瑶函》所言：“心藏乎神，运光于目，凡读书作字，与夫妇女描刺，匠做雕銮，凡此皆以目不转睛而视，又必留心内营。心主火，内营不息则心火动。心火一动则眼珠隐隐作痛，诸疾之所由起也。”在治疗上一是强调要闭目调养，即如《千金要方》所言：“若欲治之，非三年闭目不视，不可得瘥。”二是强调养血安神。

庄曾渊研究员在总结前人论治经验的基础上，认为本病主要责之于久视劳心伤神，耗伤气血，以致血不养睛，筋脉失养，故见不耐久视，常欲闭目，目珠酸痛或伴头疼等症。临床主张病证结合，抓主症，辨证论治，认为主症是中西医共同关注的客观基础，是西医疾病病理改变最特征性的外在表现，亦是中医最能反映机体内在病机变化的临床表现。根据“肝劳”临床的具体表现，主要分责之于气和责之于血进行论治。以畏光、不欲睁眼为主症，全身可伴有乏力、便溏者，责之于阳气不足，清阳不升，方用李东垣助阳活血汤、益气聪明汤、补中益气汤等。方中以黄芪、党参、甘草甘温三味补中益气并能气中生血，合升麻、柴胡、白芷、蔓荆子等大队风药升举阳气并能祛风散邪。以不耐久视，眼珠胀痛、眉棱骨痛、阅读后目珠酸痛为主症，全身可伴有头疼、夜寐不安者，责之于阴血亏虚，血不养睛，方用当归养荣汤、目舒丸、加减地黄丸等。当归养荣汤出自《原机启微》七情五贼劳役饥饱之病，治睛珠痛甚不可忍者。熟地黄、当归、川芎、白芍即四物汤功能养血荣睛，配伍羌活、防风、白芷祛风止痛并能升发阳气。在此基础上创制了中国中医科学院眼科医院院内制剂目舒丸治疗视疲劳。方由当归、白芍、熟地黄、川芎、紫河车、延胡索、天麻、全蝎等组成，该方一方面养血舒筋荣目扶正，一方面祛风通络，解痉止痛而治标。临床及实验研究发现目舒丸可通过调节睫状体平滑肌细胞内舒缩因子的表达，影响睫状体平滑肌舒缩功能，改善视疲劳患者眼部调节功能，从而改善视疲劳患者的眼部症状〔16〕；单独运用目舒丸可有效改善视频终端综合征所致的视疲劳症状〔17〕。临证中根据辨证结果亦参合应用天王补心丹、半夏泻心汤等。

2.3 验案举例

病案1：患者任某，女，40岁。初诊于2014年8月24日。双眼久视后疲劳、目珠酸痛伴前额、眉棱骨痛、头顶痛2 d。眼科检查：右眼视力0.15，-5.00 DS= 1.0，左眼视力0.2，-4.00 DS=1.0（自镜屈光矫正无异常），眶上神经压痛，余无异常。脉细苔薄，口干，纳食可，二便调。西医诊断：双眼屈光不正，视疲劳。中医诊断：双眼肝劳。证属血虚不能养睛。治以养血祛风止痛。处方：当归8 g，白芍10 g，熟地黄12 g，砂仁5 g，羌活8 g，防风10 g，藁本10 g，白芷12 g，葛根12 g，天麻12 g，钩藤12 g，全蝎3 g，南沙参15 g，蝉蜕10 g，蔓荆子10 g。7剂后复诊，诸症缓解。

按：患者就诊时以久视后目珠酸痛并伴前额、眉棱骨痛及头顶疼痛为主要临床表现，故中医辨证为血不养睛，治以养血祛风止痛，以当归、白芍、熟地黄养血荣目，配伍大队风药祛风止痛，其中藁本擅治巅顶疼痛、白芷擅治前额疼痛，又体现了中医分经论治的治疗思想。本案患者经屈光相关检查，仅表现为近视且矫正无异常，考虑为用眼过度所致，西医不需要屈光相关特殊处理。根据患者临床表现的主症，进行中医辨证论治取得较好的临床效果，体现了病证结合论治屈光相关性视疲劳的优势。

病案2：患者宁某，女，54岁。初诊于2012年5月14日。双眼睁眼困难，畏光半年。眼科检查：双眼视力1.0，近视力：右眼J6/30 cm，+1.50 DS=J3/30 cm，左眼J6/30 cm，+2.00 DS=J3/30 cm（已配镜矫正）。角结膜未见异常。脉细苔薄，易疲劳，嗜睡，大便稀日3～4次。西医诊断：双眼老视，视疲劳。中医诊断：双眼肝劳。证属脾虚气陷、清阳不升。治以健脾益气升阳。以补中益气汤加减，处方：黄芪20 g、生白术10 g、陈皮10 g、党参10 g、炙甘草10 g、当归10 g、柴胡6 g、升麻6 g、白芍15 g、山药15 g、薏苡仁15 g、白蔻仁8 g。二诊（2012年6月28日），患者服药后仍觉睁眼困难，大便溏好转。眼科检查同前。脉细苔薄，易疲劳、大便溏。处方：黄芪20 g、党参10 g、炙甘草10 g、生白术10 g、蔓荆子10 g、白芍15 g、生地15 g、炒知母10 g、柴胡6 g、葛根15 g、石菖蒲8 g。三诊（2012年7月16日），患者睁眼困难明显好转，大便稍溏，疲劳感明显减轻。脉细苔薄。处方：黄芪20 g、生白术10 g、葛根15 g、蔓荆子10 g、党参15 g、白芍15 g、炙甘草10 g、生地黄20 g、炒黄柏10 g、赤石脂15 g、白芷10 g。四诊（2012年10月11日）患者睁眼正常，稍有眼干，无乏力等不适，大便成形。脉细苔薄。处方：上方去赤石脂、白芷加五味子10 g，14剂。随访无复发。

按：本案患者经屈光相关检查，诊断为老视，且已进行戴镜矫正，但患者眼部仍表现为长期不欲睁眼、畏光，且全身还伴有明显的易疲劳，嗜睡，大便稀溏，脉细苔薄等症，系脾胃虚弱，元气下陷，清阳不升所致。元气亏虚故神疲，清阳不升故嗜睡、不欲睁眼，元气下陷故大便稀溏。因此，予以中药补中益气汤加减，健脾益气、升阳举陷，经治5个月后患者眼部及全身症状都得到明显改善。

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Discussion on treatment of refraction-related asthenopia by combined therapy of western and Chinese medicine

WANG Xiaobing,SHENG Qian,MA Furong,et al.Key Laboratory of Beijing Ophthalmology&Vision Sciences,Beijing Tongren Eye Center,Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University,Beijing 100730,China

The diagnosis and treatment of refraction-related asthenopia by integrated western and traditional Chinese medicine was summarize and discuss.It is important to analyze the cause of this disease from both angles of local symptoms and systemic factors.For asthenopia due to refractive disorder,examination and correction of refraction is needed to cure it.For cases with systemic syndrome pattern,progressive recovery plan is required to be established on the basis of systemic restoration by Chinese medical modalities.Thus,integration of Chinese and western medicine is more effective in promotion of clinical effect of refraction-related asthenopia.

refraction;asthenopia;liver consumption；combination of disease and syndrome

R778

B

1002-4379（2016）02-0122-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.02.017

北京市卫生系统高层次卫生技术人才基金资助（2011-3-046）

1首都医科大学附属北京同仁医院，北京同仁眼科中心，

北京市眼科学与视觉科学重点实验室，北京100730

2中国中医科学院眼科医院，北京100040

庄曾渊，E-mail：bjzhuangxy@sina.com