侵犯喉气管或/和下咽颈段食管的甲状腺癌的外科治疗*

2016-12-23张亮刘业海吴开乐赵益张燕影王大明周涛

中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志 2016年5期

张亮刘业海吴开乐赵益张燕影王大明周涛

·研究报告·

张亮1刘业海1吴开乐1赵益1张燕影1王大明周涛1

目的探讨侵犯喉气管或/和下咽颈段食管的甲状腺癌的有效治疗方法。方法对21例伴气管或/和下咽、颈段食管受侵的甲状腺癌患者行Ⅰ期肿瘤扩大根治切除。21例患者均有不同程度喉或气管受侵犯，其中4例同时伴有下咽侵犯，11例伴有颈段食管侵犯。所有病例根据原发肿瘤大小及侵犯范围行甲状腺癌根治切除、受侵器官的扩大切除及功能修复术。其中16例术后病理为乳头状癌行131Ⅰ辅助治疗；差分化癌3例，髓样癌2例，术后辅助放疗，放疗剂量60GY。结果 21例患者手术顺利，术后病理乳头状腺癌16例，髓样癌2例，差分化腺癌3例。本组病例中有11例术后行气管造瘘，3个月后，有7例去除气管套管。1例术后食道瘘伴颈部感染行换药处理后清创加食道修补术后痊愈；5例手术后发生暂时的低钙抽搐，补钙后控制；1例复发再手术病例术后发生永久性的低钙抽搐，1年后死于颈部大出血；1例术后6年，发现肺部转移，带瘤生存2年死亡；1例1年半后死于颈段食管局部复发。术后随访1～10年，5年生存率92.3%。结论对于侵犯喉气管或/和下咽颈段食管的晚期甲状腺癌患者积极的手术切除及修复重建并配合个体化辅助治疗，可以提高患者的治愈率，延长生存时间，提高生活质量。

甲状腺癌是临床上最常见的头颈部恶性肿瘤，其中90%以上为分化型，根治性手术后可获得长期生存，但对于晚期侵及周围重要结构，如喉返神经、喉、气管、下咽及颈段食道者，处理较为复杂。伴上呼吸道、消化道的侵犯在甲状腺癌中的发生率为7%～16%，主要为甲状腺乳头状癌[1]。可导致咳血、呼吸困难及进食障碍而成为致死的重要原因，因此积极的手术切除是必要的。但对于此类晚期甲状腺癌患者的麻醉及手术难度大，风险高，且是采用姑息性或保守性手术治疗还是根治性手术治疗，手术切除后如何修复及重建受累器官的功能，术后如何行辅助治疗等问题仍存在争论。对安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科2004年1月～2015年1月收治的21例侵犯喉、气管或/和下咽、颈段食道的甲状腺癌患者进行临床分析，总结如下。

资料与方法

1 一般资料

2004年1月～2015年1月安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科共收治21例甲状腺癌侵犯喉、气管或/和下咽、颈段食管的患者，均行手术治疗，首次手术18例，复发再次手术3例，其中男性9例，女性12例，年龄26～78岁。临床表现为颈部肿物12例次,声音嘶哑10例次,呼吸困难6例次,咳血1例次，进食梗阻感2例次。所有患者术前常规行喉镜检查明确声带运动及喉部情况，其中5例喉镜下喉或气管内见隆起或新生物；对于术前彩超提示恶性或细针穿刺明确恶性者进一步行颈胸部增强CT显示甲状腺肿物大小及侵犯范围（图1），对有气管或食道侵犯者进一步结合纤支镜（有呼吸困难者除外）和胃镜检查明确，镜下见新生物者行活检排除气管及食道原发肿瘤（图2），肿瘤范围较广泛且与颈部大血管关系密切者行DSA或MRA了解与血管关系。

图1 示甲状腺癌破坏环状软骨侵犯声门下区

图2 示电子喉镜下声门下见粗糙新生物

2 治疗方法

2.1 甲状腺切除及颈淋巴结清扫

取颈部低位领式切口（图3），17例行喉返神经解剖+全甲状腺切除，其中8例单侧因喉返神经受侵瘤化予以切除；3例高龄患者保留健侧甲状腺；1例患侧肿瘤侵犯范围较广考虑肿瘤分化差，只行患侧切除保留对侧甲状腺。所有患者均行患侧颈淋巴结清扫术，2例因双侧颈淋巴结转移（图4）行双侧颈清扫术并预防性气管切开。

图3 示经颈部低位领式切口行甲状腺癌根治及颈侧区清扫

图4 巨大甲状腺癌双侧颈淋巴结转移伴气道受压。

2.2 受侵喉气管的处理

本组病例中11例侵及喉、气管软骨外膜或部分软骨尚未侵及腔内黏膜层者行喉或气管肿瘤削除术，2例侵及气管腔内，肿瘤长径2cm以内行气管楔形切除缝合术，1例侵及气管腔内、超过2cm，但未超过环周50%者行气管窗状切除胸锁乳突肌肌骨膜瓣修复术，1例侵及气管腔内、长度约4个气管环，超过环周50%行气管袖状切除喉松解后端端吻合术，2例侵及喉气管行部分喉、部分气管切除术+修复术+气管造瘘术，1例因声门下区及环状软骨广泛侵犯行全喉部分气管切除术+气管造瘘术（图1、2），3例因超过4个气管环行部分颈段气管切除术+低位气管造瘘术。

2.3 受侵下咽食道的处理

4例同时伴有下咽侵犯者皆部分下咽切除+直接拉拢修复；11例不同程度的颈段食管侵犯患者中，有7例行肌层切除、2例行食管部分切除+直接拉拢修复、2例行食管部分切除+带状肌修复。留置胃管行胃肠减压及鼻饲。

2.4 术后辅助治疗

所有患者术后TSH抑制治疗；21例中术后有5例病理有分化差成分，皆行术后放疗，放疗剂量60GY；17例全甲状腺切除术后有16例为乳头状癌皆行同位素131I治疗。术后定期复查甲状腺功能，分化型甲状腺癌抑制TSH＜0.1mU/L，髓样癌及差分化癌保持甲状腺功能维持在正常范围。甲状腺全切患者监测甲状腺球蛋白变化情况。髓样癌患者监测降钙素及癌胚抗原情况。所有患者均行甲状腺双颈超声检查。

结果

21例患者手术顺利，11例行气切或气管造瘘者，4例造瘘者持续带管，1例因双侧喉返神经麻痹持续带管，其余均拔管。术后病理乳头状癌16例，髓样癌2例，差分化腺癌3例。2例术后气管造瘘口感染经换药控制；1例术后食道瘘伴颈部感染行换药处理后清创加食道修补术后痊愈；5例手术后发生暂时的低钙抽搐，补钙后控制；1例复发病例手术后发生严重的永久性低钙抽搐，1年后死于颈部大出血；1例术后6年，发现肺部转移，带瘤生存2年死亡；1例1年半后死于颈段食管局部复发。术后随访1～10年，5年生存率92.3%。

讨论

由于解剖位置的关系晚期甲状腺癌腺外主要侵犯上呼吸消化道而导致呼吸、进食困难甚至咯血等致命性临床症状，甲状腺肿瘤及受累器官根治切除是解除上呼吸消化道梗阻症状的最有效治疗方法。喉气管、食管、下咽是呼吸道与消化道的交汇处，根治性扩大切除后重建呼吸、吞咽、发音三大功能尤其复杂，探讨采用合适的切除、功能重建方式是近年来耳鼻喉头颈外科医师的研究及争论的热点。

1 局部侵犯的临床评估

由于该类患者肿瘤范围较广泛且可同时侵犯多个脏器甚至伴有血管的包绕，解剖标志不清，手术复杂且风险大，术前充分的检查和评估可指导手术方案的制定。对于临床表现为声嘶或喘鸣的患者提示喉返神经或喉部侵犯可能，有呼吸困难的患者提示双喉返神经侵犯或喉气管侵犯或受压，吞咽或进食梗阻感者则提示下咽或食道侵犯；再进一步结合喉镜、纤支镜、胃镜可进一步明确相关脏器受侵情况，DSA或MRA能明确血管情况。甲状腺癌侵犯上呼吸消化道的方式主要包括肿瘤直接生长扩展和通过气管食管沟转移的淋巴结侵犯，侵犯喉的方式一般有3种，前方通过环甲膜或环状软骨，表现为声门前或声门下的肿物；侧方通过甲状软骨板，可表现为声带麻痹或黏膜下的肿物及喉腔内的溃疡形成；后方沿着甲状软骨的后方可侵入声门旁间隙侵犯喉；甲状腺癌可直接侵犯气管软骨环或通过软骨间隙侵入管腔[2]。Shin等[3](1993)根据甲状腺癌侵犯上呼吸、道和上消化道的程度，将其分为5级：肿瘤完全局限在甲状腺包膜内，没有气道和周围组织的侵犯为I级；肿瘤侵犯了上呼吸道和上消化道的软骨外膜或肌肉外层，但未侵人软骨和肌肉深层为Ⅱ级；肿瘤侵犯了软骨或肌肉深层，但未进入黏膜下层为Ⅲ级；肿瘤侵犯了黏膜下层，但未突破黏膜为Ⅳ级；突破黏膜，形成管腔内肿物为V级。甲状腺癌侵及喉、气管的同时，往往也侵及下咽、食管，而食管黏膜层是一层坚韧的屏障，肿瘤难以突破，一般仅侵及外膜或肌层，食管腔内受侵非常少见。

2 关于困难气道的处理

甲状腺癌患者往往因瘤体巨大压迫或侵犯喉气管造成喉气管狭窄、软化以及移位，使患者出现诱导插管困难，影响通气，为围术期麻醉管理带来巨大挑战。对于此类患者我院麻醉科采用慢诱导清醒插管方式，先予口腔、口咽部、喉咽部喷洒利多卡因，辅以镇静、镇痛，保留患者自主呼吸，在直达喉镜或可视喉镜辅助下插入适当直径的钢丝圈加强型气管导管或小儿气管导管，对于部分有移位的患者可在纤支镜下经鼻或经口插管，插管成功后予以静吸复合全麻；王莉琴等[4]报道对于困难气道患者进行详细的评估并采用合适的的困难气道设备，如插管探条、光棒、可视喉镜、纤维支气管镜等,从最简单易行的开始并根据气管受压情况采取最佳体位进行插管可提高气道管理的安全性与有效性。邹天笑等[5]报道巨大甲状腺肿麻醉诱导插管中的过程中应用新型内镜鼻面罩结合纤维支气管镜引导直视下清醒气管插管，插管过程中患者无氧饱和度下降、呛咳等不良反应，解决了清醒插管因呛咳、分泌物等影响插管而被迫退镜反复退镜后面罩加压给氧的问题。对于侵犯气管管腔的甲状腺癌患者因气管插管较易损伤气管内肿瘤引起出血，或是肿瘤脱落造成呼吸道梗阻，可以采用喉罩全麻或喉罩通气下行气管切开后插管全麻，喉罩在困难气管插管时作紧急人工通气也是非常有用的措施[6]。当然有条件在应用体外循环保证氧合的情况下全麻行手术也是一种安全有效的方法[7]。本组中1例因声门下腔内侵犯致呼吸困难，考虑气管插管可能致肿瘤脱落及出血等风险，于体外循环下全麻行甲状腺全切全喉切除气管低位造瘘术，术中平稳。

3 手术方式及功能重建

对于Shin分级不超过Ⅱ级仅侵犯喉气管表面而没有腔内侵犯者，不必为保证切缘而牺牲周围正常的上呼吸道和上消化道结构进行广泛切除，可采取削除术治疗[1]，有人报道如果没有肉眼可见的病变残留其生存率与根治性切除的患者相比差异无显著性[8]，本组中有11例采用削除术获良好效果；已有喉腔内受侵应切除受侵组织，根据受侵范围可行保留喉功能的部分喉手术；对于肿瘤侵入喉腔和环甲区域范围广泛的患者，应行全喉切除术。

肿瘤侵犯未及整个气管环周的50%且长度< 2cm者可行气管楔形切除并直接缝合，或利用缺损置入气管套管行气管造瘘术，待拔管后愈合。对于病变长度>2cm者直接缝合张力大，病变切除后需要进行修补，本组中1例行窗式切除后应用胸锁乳突肌肌骨膜瓣修复，因其取材方便、血供丰富且骨膜骨化后具有一定硬度修补后可抵抗呼吸道压力变化，拔管率高，所以用于气管缺损的修补非常理想[9-10]。亦有报道采用甲状软骨膜瓣[11]、胸锁乳突肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣、前臂皮瓣等[12]进行修复。肿瘤侵及气管腔内长度超过1个气管环且侵及气管腔内气管环周超过50%者，则需行气管袖状切除加气管端端吻合术，相对于气管局部修补手术，其符合气道动力学和组织病理生理学要求，能保证足够的切除范围，切除长度最长可达4～5cm，气管环6～8个[13]，气管膜部如未受侵则不必或少切除以保护血供，低位气管切开可能会影响吻合口的血供，一般不建议行气切[14]，可延长插管时间，术中如吻合口张力较大，可充分游离下段气管周围组织或行喉松解术且术后病人应保持头颈前屈位2周以减少吻合口张力。本组中1例侵犯长度约4个气管环患者采用此术式，术后ICU带管2天后拔管，保持曲颈位2周，恢复顺利。对于喉气管广泛受侵者需行全喉部分气管切除+低位造瘘术。

甲状腺肿瘤尤其是位于左叶的肿瘤可侵及食管，食管受侵率为9.9%，其中14.3%为全层受侵[15]，此类患者术前常规置胃管术中探查时以胃管为标志有利于食管的判断和肿瘤的充分切除，对于仅侵犯食管肌层，仔细剥离予以肌层切除可保留食管黏膜的完整性，食管黏膜受侵范围局限可予切除后直接缝合，游离部分带蒂的带状肌瓣至黏膜缝合处填充加固，对于下咽食道缺损较大者可行胸大肌肌皮瓣修复或游离胃、空肠上提重建颈段食管[16]。本组一例食道修补患者术后出现食道瘘考虑可能因为术前负压吸引管距离修补处过近持续吸引所导致。

因此，只要手术者技术全面，侵犯喉气管或/和下咽、颈段食管的甲状腺癌根据局部侵犯的范围和程度仍可采取手术切除并行功能重建，可以充分体现头颈外科医师在这方面的优势。手术后根据不同的病理类型，采用不同的放射治疗。只有采取个体化综合治疗，才能提高该类患者的治愈率,提高其生存时间和生活质量。

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