小儿肠系膜裂孔疝致肠坏死危险因素分析

龚晟　何吉哲　诸建明

宁波市妇女儿童医院小儿外科，浙江宁波315012

小儿肠系膜裂孔疝致肠坏死危险因素分析

龚晟何吉哲诸建明

宁波市妇女儿童医院小儿外科，浙江宁波315012

目的总结小儿肠系膜裂孔疝诊治的临床经验，分析小儿肠系膜裂孔疝导致肠坏死的危险因素。方法回顾性分析2007年1月～2016年1月我院收治的24例肠系膜裂孔疝患儿病例资料。结果所有肠系膜裂孔疝患儿均为单发孔，其中空肠系膜裂孔2例，回肠系膜裂孔17例，结肠系膜裂孔5例。18例出现肠坏死。术后所有患儿恢复良好。小儿肠系膜裂孔疝导致肠坏死的危险因素是发病时间＞12 h，收缩压＜70 mmHg且脉压＜20 mmHg，血红蛋白＜8 g/dL，肠系膜裂孔直径＜3 cm，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论先天性肠系膜裂孔疝早期诊断困难，容易发生肠坏死。肠坏死的发生和患儿的年龄，体温，腹腔内积液的量，疝入肠管的长度并无统计学上的关系。而与患儿的发病时间，血压与脉压，血红蛋白和肠系膜裂孔的直径有一定的关联。尽早诊断并及时手术对于避免更多肠管的坏死，菌血症和中毒性休克的发生，降低患儿死亡率有积极意义。

儿童；肠系膜；疝；外科手术

肠系膜裂孔疝系先天性腹内假性疝，指肠管穿过大网膜、小肠和结肠系膜裂孔疝入的内疝[1]。在小儿外科中并不罕见，各个年龄段均可发病，是严重的急腹症，起病迅速，病情进展快，短时间内即可导致绞窄性肠梗阻，继而发展为肠坏死、穿孔、腹膜炎，甚至危及生命。本文回顾性分析了2007年1月～2016年2月我院收治的24例经手术治疗并证实为肠系膜裂孔疝的患儿的临床资料，探讨肠系膜裂孔疝导致肠坏死可能的危险因素，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2007年1月～2016年1月我院收治的24例肠系膜裂孔疝患儿，年龄8个月～14岁，中位年龄5岁，其中男14例，女10例。所有患儿入院前均有腹痛恶心呕吐的临床表现。18例腹痛表现为阵发性，且有逐渐加重不能缓解的趋势。6例腹痛表现为持续不能缓解。其中8例腹痛前有参加剧烈活动如跳绳、跑步等。7例为进食后突然出现腹痛伴呕吐。6例患儿来院就诊时呕吐严重，面色苍白，表情淡漠，血压低且脉压＜20 mmHg，并伴有发热，考虑有休克的临床表现，由急诊直接收治入监护病房。20例发病后无肛门排气排便，4例有解血便。所有患儿术前均行腹部立位片检查，22例发现有肠腔积气，且有大小不等的气液平，2例无异常表现。所有患儿术前均行腹部彩超检查，盆腔内均有＞10 mm的不等量积液。12例术前曾行腹腔穿刺检查，9例为暗红色液体，3例为浅黄色略浑浊液体。血常规检查：白细胞均有升高，8例血红蛋白＜8 g/dL。腹部查体，所有病例均有程度不等的腹胀，且均有腹部压痛，14例有反跳痛伴肌紧张。发病至入院时间为6～36 h，平均16 h。

1.2治疗方法

所有患儿入院后均考虑诊断为肠梗阻，予以禁食、禁水、胃肠减压等治疗。合并休克的患儿立即予生理盐水20 mL/kg静脉快速滴注扩容治疗。21例患儿在入院后经1～2 h术前准备，急诊在气管插管全麻下行剖腹探查术，3例在入院保守治疗12～24 h后行剖腹探查术。

1.3观察指标

观察所有术中证实为肠系膜裂孔疝患儿的年龄，发病时间，体温，血压和脉压，血红蛋白，彩超提示盆腔积液量，肠系膜裂孔的直径，疝入肠管的长度等，以确定其是否与肠坏死之间存在关联。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0软件对患儿年龄、发病时间、体温、血压和脉压、血红蛋白、彩超提示盆腔积液量、肠系膜裂孔的直径、疝入肠管的长度等因素进行统计学分析，对各临床因素与发生肠坏死的风险关系采用Logistic回归分析，由于样本量小于40，采用Fisher确切概率法进行修正，并最终确立导致肠坏死的因素。

2　结果

所有患儿术中证实为肠系膜裂孔疝，均为单发孔，其中空肠系膜裂孔2例，回肠系膜裂孔17例，结肠系膜裂孔5例。肠系膜裂孔直径1.5～10 cm，疝入肠管30～180 cm。其中18例出现肠坏死，16例行Ⅰ期肠坏死切除肠吻合术，2例因结肠坏死，腹腔内污染严重，且患儿一般情况较差，行回肠造瘘术。6例未发生肠坏死，将疝入的肠管回纳后，修补系膜裂孔。所有术后病例均予抗炎、补液、支持等治疗，18例肠坏死患儿给予肠外营养支持治疗，并逐渐过渡到肠内营养。全部（24例）患儿术后恢复情况良好，术后住院8～14 d。2例于3个月后来院行关瘘术。术后未出现肠瘘等手术并发症。所有患儿术后随访半年，未出现短肠综合征。从表1中我们可以看出，通过对患儿年龄，发病时间、体温、血压和脉压、血红蛋白、彩超提示盆腔积液量、肠系膜裂孔的直径、疝入肠管的长度等因素进行Logistic回归分析，发现发病时间≥12 h，收缩压＜70 mmHg且脉压＜20 mmHg，血红蛋白＜8 g/dL，肠系膜裂孔直径＜3 cm时，肠系膜裂孔疝患儿发生肠坏死的机率显著高于发病时间＜12 h，收缩压≥70 mmHg且脉压≥20 mmHg，血红蛋白≥8 g/dL，肠系膜裂孔直径≥3 cm时，差异有统计学意义（P＜0.05）。而患儿年龄是否≥5岁，体温是否≥38℃，腹腔积液量是否≥20 mm，疝入肠管的长度是否≥80 cm，与肠系膜裂孔疝患儿发生肠坏死无统计学意义（P＞0.05）。

表1　小儿肠系膜裂孔疝致肠坏死危险因素分析

3　讨论

小儿肠系膜裂孔疝是小儿腹内疝中比较常见的类型。1778年Henerman在尸检的时候首次发现。以小肠系膜裂孔疝多见，好发于末段回肠系膜处。引起先天性系膜缺损的病因并不清楚，有许多假说，比如部分背侧系膜退化、在少数血管区穿孔和基质发育缺陷等。系膜缺损的裂孔一般单发，圆形或卵圆形，边缘整齐，通常位于无血管区。系膜裂孔疝是一种假性疝，有疝孔而无真正的疝囊[2]。从病理生理角度可以分为稳定性疝和嵌顿性疝。稳定性疝由于疝孔的口径较大，肠管可以自由出入或疝孔内外压力平衡，并无梗阻表现，故一部分患者可终身无临床表现，仅在行腹部手术探查或尸检的时候才发现。一旦疝入的肠管被疝孔卡紧，特别是疝入的肠管过多而发生扭绞，则会立即导致肠管的血运障碍，变为嵌顿性疝，临床上来就诊的一般都已经发生嵌顿[3，4]。

该病由于缺乏特异性的临床表现，平时可无任何症状，早期诊断仍有一定难度。本组患儿中有15例（62.5%）在发病前有参加剧烈活动或饱餐病史，由于肠管的重力分布发生了变化，导致腹腔内压力的变化，疝孔的压力平衡被打破，大量肠管通过疝孔而导致嵌顿。推测各种引起腹腔内压力突然变化的因素，如剧烈活动、饱餐、便秘、咳嗽等因素为发生肠系膜裂孔疝的主要诱因。

该病初次就诊时，经治医师特别是基层的医务人员对本病缺乏认识和警惕性，未进行仔细的检查，往往当作普通的胃肠炎和肠梗阻进行治疗，容易导致误诊[5-8]。本组病例中有不少初次接诊并非是外科，由内科或监护病房收治入院后请外科会诊，考虑绞窄性肠梗阻，行手术探查。腹部立位片检查仅能提示肠梗阻的征象，并不能显示疾病的严重程度，且梗阻程度和肠坏死并不呈正相关。肠系膜血管造影可以观察到系膜缺损，但往往因为起病急骤，并不能作为常规的检查方式。腹部螺旋CT三维成像检查可以显示小肠梗阻，病变肠管的异常排列、聚集，部分小肠异位，系膜血管的螺旋走形，考虑为肠系膜裂孔疝，敏感度63%，特异度76%[9-12]。此检查对放射科医师的诊断水平要求较高，且比较费时，也不宜广泛推广。有学者提出，彩超见到肠管扩张，肠腔内无回声积液及斑片状肠内容物呈往返式或漩涡状运动。肠黏膜皱襞水肿增厚，回声减低，呈鱼刺状。沿扩张肠管连续探查，寻找梗阻点。见扩张肠管压迫萎瘪肠管，且无低回声索条影，再结合临床，即可诊断为肠系膜裂孔疝。准确率较高[13，14]。

根据我们对24例患儿的临床观察，肠系膜裂孔疝的患儿往往有以下几个特点：①有肠梗阻的临床表现，但是并无腹部手术病史，部分患儿既往曾有反复腹痛病史，但可自行缓解；②有发生腹腔内压力突然变化的诱因，如剧烈活动，饱餐等；③病情进展迅速，短时间内就可以出现大量液体丧失，血红蛋白进行性下降，患儿面色苍白、烦躁不安等休克表现；④查体可以出现全腹压痛伴反跳痛，肌紧张明显，有时可以出现不对称的腹胀和腹部包块，甚至出现移动性浊音阳性；⑤对于有彩超提示盆腔积液超过20 mm的患儿，行腹腔穿刺是非常必要的，若抽出血性液体，是强烈的手术指征；⑥短时间内血红蛋白下降3 g/dL以上或低于8 g/dL，并排除其它原因的失血，应该考虑到有肠绞窄可能，需立即手术探查。

一旦怀疑肠系膜裂孔疝，应立即行剖腹探查术。术前应留置胃肠减压，建立快速静脉通道，大量补液抗休克，修正水电解质紊乱，备血。手术的要点包括：①进腹要迅速，一旦出现大量血性腹水应考虑到肠坏死的可能性较大；②在条件允许的情况下，尽快将小肠转移到腹腔外，并迅速找到疝入的肠管和系膜裂孔。③对于有时无法判断肠管的远近端或疝入肠管结构混乱时，可以适当在无血管区扩大系膜裂孔解除压迫，若仍无法回纳，可考虑在正常肠壁和坏死肠壁交界处切断肠管和系膜以帮助复位。④对于复位后无法判断活性的肠管，可考虑用温盐水湿敷15 min或普鲁卡因针系膜封闭，判断有困难时应特别注意肠系膜血管的搏动，若仍不能恢复血运应予切除[15]。对于可能切除过多肠管而造成短肠综合征者，切除肠管时应特别慎重[16]。肠外置术因有潜在的感染风险，且需要再次手术，家属往往难以接受，故不推荐使用。⑤对于已经明确发生坏死的肠管应迅速夹闭其系膜血管，避免细菌移位和坏死毒素的再吸收，造成中毒性休克、心脏骤停[17]。即使未发生坏死的肠管，也应该注意其缺血再灌注损伤。对于腹腔内污染不严重，一般情况尚可的患儿尽量行Ⅰ期肠坏死切除肠吻合术。但是对于腹腔内污染严重、结肠坏死，一般情况较差的患儿，可考虑将坏死肠管切除后，远端肠管关闭，近端造瘘，避免强行吻合造成肠漏。

根据研究的统计分析结果，肠系膜裂孔疝好发于小肠系膜裂孔，占79.2%，且绝大多数位于回肠系膜裂孔，发生肠坏死占75%。肠坏死的发生和患儿的年龄，体温，腹腔内积液的量，疝入肠管的长度并无统计学上的关系。而与患儿的发病时间，血压与脉压，血红蛋白和肠系膜裂孔的直径有一定的关联。分析其可能的原因：①患儿的发病时间代表其肠管嵌顿的时间，缺血的时间越长其发生坏死的概率相应的提高；②血压与脉压是重要的休克检测指标，一旦发生肠管坏死，大量液体从肠管及腹腔内丢失，导致有效循环血容量不足，相应出现血压下降和脉压减小；③血红蛋白下降往往代表有隐性的失血，肠管嵌顿后静脉血流首先受到影响，而此时动脉血供尚可，导致肠腔大量淤血。手术中我们往往可以发现腹腔内和坏死肠管内有大量血性液体渗出。④肠系膜裂孔的直径越小，发生嵌顿后自行回纳的可能性越少，而发生坏死的概率明显增大。根据我们手术的经验，一般需要扩大系膜裂孔才可回纳的肠管，发生坏死的机率远高于无需扩大系膜裂孔就可以回纳的患儿。

目前对于早期的肠系膜裂孔疝患儿的诊断是极其困难的，仍然无法有效减少肠坏死的发生[18，19]。本病的本质是绞窄性肠梗阻，对于保守治疗无效且病情进展迅速的肠梗阻患儿，应及时想到发生本病的可能。积极抗休克的同时进行手术准备，及时手术对于避免更多肠管坏死，菌血症和中毒性休克的发生，降低患儿死亡率仍有积极意义[20]。

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Analysis of risk factors for bowel necrosis induced by mesenteric hiatal hernia in children

GONG Sheng HE Jizhe ZHU Jianming
Departmentof Pediatric Surgery,Ningbo Women's and Children's Hospital,Ningbo 315012,China

Objective To summarize the clinical experiences of treatment and diagnosis of bowel necrosis induced by mesenteric hiatal hernia in children,and to analyze the risk factors for bowel necrosis induced by mesenteric hiatal hernia in children.Methods The clinical data of 24 admitted patients with mesenteric hiatal hernia in our hospital from January 2007 to January 2016 were retrospectively analyzed.Results Single mesenteric hiatal was observed in all patients.Among them,2 patients were jejunal mesentery hiatal,17 patients were ileal mesentery hiatal,and 5 patients were colonic mesentery hiatal.Bowel necrosis was observed in 18 patients.The recovery was favorable in all children patients after the surgery.Duration of disease more than 12 hours,systolic pressure less than 70 mmHg and pulse pressure less than 20 mmHg,hemoglobin less than 8 g/dL and the diameter of mesenteric hiatal less than 3 cm were the related factors for the bowel necrosis induced by mesenteric hiatal hernia in children,and the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion Early diagnosis of congenital mesenteric hiatal hernia is difficult,which may lead to intestinal necrosis.The occurrence of intestinal necrosis has no statistical relationship with children's age,temperature, the volume of ascites and the length of intestinal necrosis,but has certain relationship with the duration of disease, blood pressure,pulse pressure,hemoglobin and diameter of the ceasma.Early diagnosis and timely surgery can reduce the incidence rate of bowel necrosis,bacteremia and toxic shock,which is of positive significance in decreasing the mortality of children.

Child；Mesentery；Hernia；Surgical

R726.5

B

1673-9701（2016）29-0094-04

宁波市科学技术局项目（2014B82003）

（2016-08-09）