早期肺康复训练对有创机械通气重症肺炎患者的影响

周兴强，徐治波，李汶静 ，虎琼华，石 佳，张 燕

(1.成都市第二人民医院 呼吸内科，四川 成都 610017 ；2.遵义医学院 研究生院，贵州 遵义 563099)



临床经验交流

早期肺康复训练对有创机械通气重症肺炎患者的影响

周兴强1，2，徐治波1，李汶静2，虎琼华1，石 佳1，张 燕1

(1.成都市第二人民医院 呼吸内科，四川 成都 610017 ；2.遵义医学院 研究生院，贵州 遵义 563099)

目的 探讨有创机械通气的重症肺炎患者行早期肺康复训练对患者预后的影响。方法 前瞻性随机对照实验，选择2014年6月至2016年6月成都市第二人民医院ICU收治的48 h<机械通气时间<72 h的重症肺炎患者80例。随机(随机数字法)分为康复训练组和对照组，康复训练组每日进行两次康复训练，康复训练时间随病人病情调整；早期肺康复训练包括呼吸训练和运动训练；通过康复训练，比较康复训练组和对照组的年龄、性别、基础疾病、体重指数(BMI)、深静脉血栓发生率、APACHEII评分(入、出ICU)、sofa评分、氧合指数、外周白细胞计数(血象)、PCT、机械通气时间、ICU住院时间、不良事件发生率和住院病死率。组间差异比较采用成组t检验。结果 两组患者的年龄、性别、基础疾病、体重指数(BMI)、深静脉血栓发生率、APACHEII评分、sofa评分、氧合指数、外周白细胞计数(血象)、PCT、不良事件发生率和住院病死率差异无统计学意义 (P>0.05)，康复训练组机械通气时间、ICU住院时间与对照组相比较均明显缩短(P均 <0.05)。结论 本研究表明有创机械通气的重症肺炎患者住院期间进行早期肺康复训练安全有效，可明显缩短机械通气时间、ICU住院时间。

早期肺康复训练；重症肺炎；有创机械通气

重症肺炎(severe pneumonia，SP) 又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，是一种肺炎合并呼吸衰竭和其它系统受累的表现，由各种病原体感染造成严重菌血症或毒血症，进而引起血压下降、休克、神志模糊、烦躁不安、谵妄和昏迷等临床症状[1]。重症肺炎常引起严重呼吸衰竭，或发展至ARDS，病死率高达53 %～ 76 %，近年来发病率不断增加，已成为呼吸内科以及重症医学的重点研究方向[2]。建立人工气道和有创呼吸机治疗能有效改善重症肺炎患者初期通气障碍、缓解呼吸肌疲劳等症状[3]，但有创机械通气的重症肺炎患者需要绝对卧床，失去运动能力，诱发肺不张、褥疮、误吸和肺炎、肌肉萎缩无力、骨骼矿质脱失、体位性低血压、心动过速、心输出量下降和氧摄取下降等问题，严重危害患者的正常生理功能[4-5]。早期肺康复的主要目的是缓解或控制症状，减少疾病引起的功能障碍和心理影响，让患者保持和提高现有的个体社会功能和独立生活能力[6]。但目前临床上通常认为早期肺康复仅适用于未行有创机械通气的慢性阻塞性肺疾病患者和已经转出ICU的生命体征相对稳定的重症肺炎患者。近年来有创机械通气的重症肺炎患者早期肺康复训练的安全性、可行性和有效性得到了一定的证实[7]。本研究对ICU收治的有创机械通气的重症肺炎肺炎患者行早期肺康复训练，拟探讨早期肺康复训练对有创机械通气的重症肺炎患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院伦理委员会同意并批准，征得家属同意；采取前瞻性随机对照试验，选择成都市第二人民医院重症医学科(ICU)2014年6月至2016年6月的行有创机械通气的重症肺炎患者行康复治疗，纳入标准[8]：①对刺激保持反应；②吸入氧浓度(inspired concentration of oxygen, FiO2)≤60%，呼气末正撤机；③无直立性低血压或无需泵入血管活性药物。排除标准：①入院前不能独立活动(包括抬头或者坐，床旁行走)，入院前需要长期带呼吸机；②患影响肌力的神经系统疾病，患不可逆的疾病预测6个月内病死率的可能性大于50%；③颅内压升高；四肢不健全；入院前至少20 d应用糖皮质激素(强的松>20 mg/d)；④入院时行心肺复苏术；⑤近6个月做过肿瘤的放化疗；⑥近3周患急性心肌梗死，不稳定性心绞痛。⑦陈旧性骨折或新发不稳定性骨折。将符合标准的随机分为康复训练组和对照组，每组40例。

1.2 早期康复训练方法 目前临床上常用的肺康复训练呼吸肌训练、运动锻炼、有效的咳嗽和排痰方法、营养疗法，其中呼吸肌训练和运动训练是肺康复的核心内容。呼吸肌训练包括保持呼吸道清洁通畅，提高肺顺应性，进行翻身拍背、震动排痰、腹式呼吸、缩唇呼吸、简易肺功能锻炼(吹泡泡)或全身呼吸体操等呼吸肌训练，运动训练包括主动抬头、由平卧位到坐位、床上活动、端坐床边、床旁站立和床旁行走，肌力/阻力训练、负重、关节活动度(ROM)训练等。康复活动训练包括主动和被动两类，主动训练往往是针对意识清醒患者的训练，进行多种器械的辅助训练，而被动训练是针对重症患者意识障碍患者的训练方式，由他人辅助进行关节及肌肉的训练。当患者还处于镇静状态、病危、神经功能障碍等不能进行主动康复训练时，就应该开始进行被动ROM训练，主要是为了保持关节的灵活性和防治关节挛缩。随着患者病情的好转，再逐渐进行主动的康复治疗。此外，在实施康复治疗前要常规彩超筛查患者是否有深静脉血栓形成。康复训练的时间和强度应该根据患者病情变化进行调整。

1.3 早期康复训练终止标准 患者出现以下情况应终止进行康复治疗[9]：①收缩压<90或>200 mmHg，平均动脉压<65 mmHg，不稳定的心律或需要抗心律失常药物，需要使用血管活性药物，有活动性出血，使用了主动脉球囊反搏，留有股动脉鞘或股动脉导管，急性心肌梗死；②急性颅内或蛛网膜下腔出血，颅脑损伤，缺血性卒中，不稳定的颈椎骨折和脊髓损伤，神经功能恶化，需要颅内压监测及脑室引流；③ FiO2>60% ，PEEP>10 cmH2O，呼吸频率>35次/min，需要压力控制通气或使用神经肌肉阻滞剂。在肺康复活动进行时，若出现以上情况，需要立即停止。其他需要停止的情况包括：患者感到明显心累、胸痛、眩晕、出汗、严重的呼吸困难、血氧饱和度<90%。此外，肺康复训练期间的注意事项：应常规给予积极的抗感染、化痰解痉、合理使用镇痛镇静药物；预防和监测静脉血栓栓塞症；合适的营养支持；保持良好的睡眠；防止MODS。

1.4 检测指标 比较康复训练组和对照组的年龄、性别、基础疾病、体重指数(BMI)、深静脉血栓发生率、APACHEII评分(入、出ICU)、sofa评分、氧合指数、外周白细胞计数(血象)、PCT、机械通气时间、ICU住院时间、不良事件发生率和住院病死率。

2 结果

2.1 在康复训练的40例患者中，没有严重不良反应发生，只有1例患者在训练过程中出现体位性低血压，上床平卧后症状缓解；康复训练组中有1例和对照组中有2例患者转出普通病房后死于疾病并发症。

2.2 康复训练组和对照组的年龄、性别、基础疾病(高血压、糖尿病、冠心病)、体重指数(BMI)、出/入ICU指标[深静脉血栓发生率、APACHEII评分、sofa评分、氧合指数、外周白细胞计数(血象)、PCT]、不良事件发生率和住院病死率均无统计学差异(P>0.05)(见表1,2，3)，机械通气时间、ICU住院时间差异具有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1 一般资料比较

指标康复训练组对照组P年龄56．53±8．17758．68±7．6340．228性别(男，例)22210．825BMI21．10±2．04820．93±2．1290．709高血压(有，例)12140．812糖尿病(有，例)14110．476冠心病560．749

P>0.05。

表2 基本指标比较(入ICU)

指标康复训练组对照组PAPACHEII评分18．10±3．18519．15±3．6270．173最低PaO2/FiO2195．75±13．410194．73±16．5090．761最高FiO2(%)63．25±14．39260．00±11．5470．269sofa评分6．23±1．6726．26±1．6010．932外周白细胞计数(血象)19．68±3．13619．98±3．2890．901PCT6．63±4．4248．23±5．6550．163深静脉血栓发生率(发生，例)001

P>0.05。

表3 康复训练后指标比较

指标康复训练组对照组PAPACHEII评分(出ICU)17．15±3．19917．88±3．9040．366最低PaO2/FiO2198．38±12．215195．26±14．7010．466最高FiO2(%)61．33±13．28860．22±12．5280．389sofa评分5．83±1．5816．01±1．8230．766外周白细胞计数(血象)16．00±3．24216．05±3．2970．946PCT4．32±4．9186．18±5．5510．286深静脉血栓发生率(发生，例)460．336不良事件发生率120．323机械通气时间211．78±22．876230．73±27．7780．002ICU住院时间12．23±1．92813．83±2．2860．001住院病死率(发生，例)120．562

3 讨论

3.1 早期肺康复的概念 1997年，美国胸科医生协会和美国心肺康复协会发表了肺康复的循证医学指南[10]，并于2007年对该指南进行了更新，该指南中归纳了1997～2007年的研究结果，进一步证明了肺康复对于慢性呼吸系统疾病的有效性，指南中将肺康复定义为[11]：对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施，强调多学科合作和满足个体化需求，认为综合性肺康复方案应包括对患者进行评估、运动训练、呼吸训练、营养干预和社会心理支持等方面，在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案，通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性，减少医疗费用。肺康复的目标是完成对残损肺功能的恢复，而不是修复其损伤的解剖结构，即不以恢复疾病为中心而以恢复功能(包括日常生活能力、社会活动能力、心理认知能力等)为中心。早期肺康复(EPR)是指病人急性发作期间或急性发作后2周内即进行的肺康复[12]。近年有国内外学者研究证实对有创机械通气患者实施早期肺康复治疗是安全有效的，董泽华等对机械通气的患者进行早期肺康复训练，患者的首次离床时间、机械通气时间、ICU住院天数比对照组明显缩短或降低[13],这也与国外的研究结果是一致的[14-17]。目前医务人员关注更多机械通气的重症患者的临床救治而往往忽略了早期肺康复,目前早期肺康复治疗集中在轻中重度、急性加重期及机械通气的COPD患者，以及颅脑疾病等涉及神经系统损伤的患者，康复治疗常常由护士实施，而不是由康复治疗师，康复治疗也仅限于简单的翻身、拍背、吸痰、主动或被动的关节活动锻炼，Hodgin KE等[17]学者的一项调查表明，仅有10%的医院制定了重症患者康复的早期康复治疗。

3.2 早期肺康复训练的安全性 重症肺炎机械通气患者早期康复在临床开展受到诸多因素限制，其中最主要的担忧是出于安全性的考虑[18-19]，因此临床上常选客观的、易于操作的指标来评估其安全性是十分必要的。2014年criticalcare杂志发表了《关于重症机械通气患者早期活动安全性的专家共识 》该共识采用“标准交通信号系统”式推荐对多方面因素逐条分级，适用于所有开展早期康复活动的患者[20]。安全性评估还包括生命体征、精神状态、治疗用药、对氧气和/或机械通气的需求、神经肌肉功能、皮肤的完整性等[21]。

3.3 有创机械通气的重症肺炎患者开展肺康复的障碍 肺康复(PR)在COPD的稳定期和急性期、普通肺炎、颅脑外伤患者等方面的科学性和有效性已被证实[22]，但目前重症肺炎行机械通气患者实行早期康复治疗还存在许多障碍,早期肺康复对机械通气的重症肺炎治疗效果尚缺乏充分的循证医学证据，临床医生对早期康复治疗的可行性和安全性的认识不够。临床医务人员还缺乏神经肌肉功能评估和康复训练的相关知识。此外，康复专业人员和相关康复设备的缺乏也限制了机械通气的重症肺炎患者开展肺康复的实行[23]，加之患者带气管插管又加大了训练难度，也会对康复训练产生很大的影响。其他包括患者的心理状态、营养支持、病态肥胖、治疗间的冲突、医疗费用等也是影响早期康复训练的因素。

3.4 有创机械通气的重症肺炎患者开展早期康复治疗的对策

3.4.1 医务人员的组织及管理 医务人员首先应该充分认识到机械通气的重症肺炎患者行早期肺康复治疗的重要性，早期肺康复的治疗目标是尽早脱离呼吸机，改善肺功能。早期肺康复治疗可以作为重症患者长期康复的起点，要加强医务人员的培训及多学科之间的合作，有条件的医院可以配备专业康复治疗师，不断优化早期康复治疗方案，制定因人而异、个性化的康复方案，以提高安全性及治疗效果。要发挥医护人员的主导作用，形成规范化管理。医护人员的积极干预也是影响病人参加肺复苏的原因之一，应加强对患者康复训练监督，使患者形成一种锻炼的习惯。

3.4.2 加强对病人的宣传教育，树立正确的康复信念 机械通气的重症肺炎患者普遍病情较重，病人往往产生悲伤情绪，在面对提供的健康干预措施时，病人往往表现出乐观、怀疑、拒绝3种态度，消极的态度使病人对参与肺康复持拒绝态度。积极与病人进行沟通，加强对病人的健康宣传教育，让病人感受到医护人员的关心和重视，树立信心，积极配合康复训练，有助于病情早日康复；此外，家庭成员的帮助也是患者康复训练的重要组成部分，患者如能够感知到亲人的帮助，能更加积极地面对疾病，有研究报道家庭成员之间的协助及鼓励可以促进病人的依从性[24]。

综上所述，通过本实验及国内外研究经验表明，有创机械的重症肺炎患者行早期肺康复治疗是安全有效的，能缩短患者机械通气时间、减少患者平均住院时间；这与国内外对与有创机械通气患者的早期康复治疗报道结果一致；但由于本实验样本量少，未做到双盲，不能反映所有达到入选标准患者的情况，以及对出ICU后患者康复情况未能随访，因此早期肺康复的远期疗效还需要进一步研究。

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[收稿2016-07-17;修回2016-08-30]

(编辑：王福军)

The effect of early pulmonary rehabilitation training on patients with severe pneumonia with invasivemechanical ventilation

ZhouXingqiang1,2,XuZhibo1,LiWenjing2,HuQionghua1,ShiJia1,ZhangYan1

(1.Department of Pulmonary Disease，The Second People's Hospital of Chengdu，Chengdu Sichuan 610017，China；2.Department of Postgraduate, Zunyi Medical University，Zunyi Guizhou 563099，China)

Objective To investigate the effect of earlypulmonaryrehabilitation training on patients with invasive mechanical ventilation with severe pneumonia.Methods Aprospective randomized controlled trial was carried out. Eighty patients with severe pneumonia who were treated with mechanical ventilation for 48 to 72 hours in ICU in the Second People's Hospital of Chengdu from June 2014 to 2016 were included.These patients were randomly divided into rehabilitation traininggroup and control group, Rehabilitation training group were trained twice , and the rehabilitation training time was adjusted according to the patient's condition; The early pulmonary rehabilitation training included respiratory training and sports training; According to the rehabilitation training, the age,gender, underlying disease, body mass index (BMI), deep venous thrombosisrate,,APACHE II scores (into and out of ICU), SOFA score, oxygen index, peripheral white blood cell count (WBC), PCT, duration of mechanical ventilation, ICU of hospitalized time, adverse events occurrence rate, and mortality rate were compared. Group “t” test was used forinter-group differencecomparison. Results The parameters of the two groups with age, gender, underlying disease, body mass index (BMI), deep venous thrombosis rate, APACHE II score, SOFA score, oxygen index, WBC, PCT, adverse event occurrence rate and mortality rate had no statistical significance (P>0.05).But the mechanical ventilation time and ICU hospitalization time were significantly shorter compared with control group(P<0.05). Conclusion This study showed that the safety and effectiveness of the early pulmonary rehabilitation training with severe pneumonia，which could significantly shorten the mechanical ventilation time and ICU length of stay.

earlypulmonaryrehabilitation training；severe pneumonia；invasive mechanical ventilation

四川省中医药管理局科研课题(NO：2012SZ0131)。

徐治波，女，主任医师，硕士生导师，研究方向：慢性阻塞性肺疾病的诊治及基础研究，E-mail:xuzhibo880@126.com。

R563.1

B

1000-2715(2016)05-0503-05