聚乙二醇a-2a干扰素治疗丙肝后肝硬化45例

吴晓琴 童照威 李晓峰 王伟洪

●诊治分析

聚乙二醇a-2a干扰素治疗丙肝后肝硬化45例

吴晓琴 童照威 李晓峰 王伟洪

全世界丙肝感染率为3.0%[1]，我国一般人群丙肝抗体阳性占3.2%，基因型主要为1b型，湖州地区1b型占81.9%[2]。丙肝病毒（HCV）感染后大部分患者表现为慢性化，发生进行性的肝脏损害以致肝硬化及终末期肝病[3]。目前干扰素在治疗慢性丙型病毒性肝炎中有较好疗效，能有效抑制患者血清中HCV复制，促进肝细胞修复[4]。近来许多学者认为肝硬化患者也应接受抗病毒治疗，而且患者大多可以承受，故笔者对我院感染科门诊或住院45例行干扰素抗病毒治疗的患者作一分析，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2008年1月1日至2013年4月30日我院门诊或住院患者共45例，男29例，女16例，年龄38～67岁，平均（52.3±3.4）岁；均属于丙肝后肝硬化，其中肝硬化代偿期（Child-Pugh A级）25例，肝硬化失代偿期（Child-Pugh B级14例，C级6例）20例，脾切除术后15例，所有患者HCV-RNA阳性（＞500拷贝/ ml），丙肝基因型均为1b型，其中输血感染34例，输白蛋白、丙种球蛋白等血制品6例，其余5例感染途径不明确。合并梅毒4例，糖尿病9例，高血压11例，抑郁症1例，颅脑手术及心律失常1例。

1.2 治疗方法 所有患者均予聚乙二醇a-2a干扰素（上海罗氏制药有限公司，180μg/支）联合利巴韦林（浙江浙北药业，100mg×24片/盒）（800～1 200mg/d）抗病毒治疗。聚乙二醇a-2a干扰素开始均为180μg/周，如果血白细胞或血小板减少，出现中性粒细胞＜0.80×109/L或血小板＜50.0×109/L，予改为小剂量135μg/周，并予升血小板、白细胞药物，如促粒细胞集落因子、促血小板生长因子等对症治疗；中性粒细胞低于＜0.40×109/L或血小板＜30.0×109/L，予以停药。所有患者治疗48周，疗程结束后随访至96周。

1.3 评价指标 肝功能指标ALT复常率；早期病毒学应答（EVR）：治疗12周后出现血清HCV-RNA低于检测值下限；持续病毒学应答（SVR）：治疗结束后96周血清HCV-RNA低于检测值下限。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件，计数资料的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 抗病毒治疗耐受情况 本组患者在接受治疗过程中39例（86.7%）最终坚持到疗程结束（48周）或将近结束（治疗时间达到36周以上）。早期不能耐受退出6例，其中1例肝硬化代偿期患者治疗4周时出现重度再生障碍性贫血而退出；5例肝硬化失代偿期患者由于各种并发症，治疗12周退出。

2.2 肝硬化代偿期与失代偿期患者ALT复常率、EVR、SVR的比较 对坚持到疗程结束或将近结束的患者进行比较，发现肝硬化代偿期患者ALT复常率、EVR均高于失代偿期患者，SVR接近，但各项观察指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 肝硬化代偿期与失代偿期患者ALT复常、EVR、SVR的比较[例（%）]

2.3 治疗期间并发症及不良反应发生情况 肝硬化代偿期1例在治疗42周出现多浆膜腔积液停药；1例47周出现上消化道出血停药。失代偿期患者中治疗24周后出现多浆膜腔积液2例，合并自发性腹膜炎1例，原发性肝癌2例，肝衰竭1例。Child-Pugh C级6例，其中4例在36周后出现上述并发症中途停药（多浆膜腔积液1例，原发性肝癌2例，肝衰竭1例）。常见不良反应有发热、鼻塞、肌肉酸痛、全血细胞减少、关节痛、皮疹、脱发、失眠、精神障碍等。肝硬化失代偿期患者1例出现腰椎红黄骨髓转换，一直坚持到疗程结束。

2.4 预后观察 肝硬化代偿期患者2例在临近疗程结束时出现并发症停药，其余22例经治疗后96周内未见病情进展；但肝硬化失代偿期患者疗程结束后，随访期间再次出现各种并发症7例，其中1例因上消化道出血死亡，2例出现原发性肝癌，4例出现腹水或多浆膜腔积液。

3 讨论

目前丙肝后肝硬化代偿期患者接受干扰素治疗得到许多专家认可[5-6]，但对于肝硬化失代偿期患者是否建议抗病毒治疗，有不同见解，许多专家及医生进行了积极探索。2007年亚太肝病研究会及2009年美国肝病研究协会指出，对于丙肝后肝硬化失代偿期可采取小剂量或逐渐递增方案进行治疗[7-8]。国内有些专家也认为对肝硬化失代偿期抗病毒治疗能达到良好疗效，而且不会导致肝硬化各种并发症[4]。本组患者主要为输血后感染丙肝，占75.6%，由于历史原因，1992-1998年湖州地区出现输血后感染，至今已20年，患者均强烈要求接受抗病毒治疗，密切观察病情变化，采取积极措施，包括有脾功能亢进者建议脾切除，有少量腹水者建议腹水消退治疗，而且拒绝等待小分子蛋白酶抑制剂联合利巴韦林等药物抗病毒治疗。所以，笔者对有强烈意愿接受长效干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗的肝硬化患者进行了治疗并作探讨。

本组患者45例肝硬化患者接受抗病毒治疗，6例早期12周内就因各种原因退出。其中肝硬化代偿期患者ALT复常率，EVR均高于失代偿期患者，SVR接近，但差异均无统计学意义（均P＞0.05），提示长效干扰素联合利巴韦林对丙肝肝硬化失代偿期治疗也有效，但总体SVR 48.9%，低于有关报道[9]。

抗病毒治疗患者中，不同程度均出现不良反应，多表现为发热、全血细胞减少，其中1例患者腰椎MRI检查提示腰椎红黄骨髓转换，一直坚持到疗程结束，停药后一直保持SVR，但近期发现原发性肝癌。肝硬化失代偿期患者5例中途退出，其中全血细胞明显减少，无法坚持3例，出现急性肝衰竭，行肝移植1例，1例出现严重胸腹水，心包积液。笔者发现肝硬化失代偿期患者接受积极抗病毒治疗早期退出率高，占25.0%（5/20），而且治疗当中及随访期间出现各种并发症，包括大量多浆膜腔积液，自发性腹膜炎，严重者出现肝衰竭，需肝移植治疗。肝硬化失代偿期患者本身预后差，接受抗病毒治疗中途退出率高，即使抗病毒治疗有效，也未必改善预后，尤其对于肝硬化Child-Pugh C级。因此，笔者认为应参照指南建议，对肝硬化失代偿期患者是否抗病毒治疗应认真评估，选择合适的患者，以免社会资源浪费。本组资料样本有限，还需大样本观察验证。

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2015-06-26）

（本文编辑：严玮雯）

313003 湖州市中心医院感染科

童照威,E-mail：hztongzhaowei@163.com