小剂量短疗程RTX治疗12例难治性CTD继发血小板减少的长期疗效和安全性观察

周丽 覃文 忻霞菲 吴华香 薛静

小剂量短疗程RTX治疗12例难治性CTD继发血小板减少的长期疗效和安全性观察

周丽 覃文 忻霞菲 吴华香 薛静

结缔组织病（CTD）是一类由于机体免疫系统功能异常所致多种自身抗体产生，从而导致多器官、多系统受累的自身免疫病，以系统性红斑狼疮（SLE）、原发性干燥综合征（pSS）及混合性结缔组织病（MCTD）最为多见，血小板减少是其血液系统受累中常见的临床表现。CTD继发血小板减少与B细胞产生自身抗体导致血小板破坏增多有关，多不伴有骨髓造血功能异常，与特发性血小板减少性紫癜（ITP）的发病机制相似。部分患者表现为重度、复发性或难治性血小板减少，时常威胁生命。利妥昔单抗（rituximab，RTX）是一种人源化抗CD20单克隆抗体，能特异性结合B细胞表面的CD20抗原，清除所有表达CD20的B细胞，阻止自身抗体分泌细胞的形成和增殖。现阶段国内外已有报道标准剂量RTX [375mg/（m2·周）×4次]治疗ITP安全有效[1]，为RTX在CTD继发血小板减少治疗中的应用提供了理论和实践基础。目前国内外对于小剂量RTX（100mg/周×4次）应用于免疫性血小板减少的报道多以个案或小规模病例报道为主[2-3]。笔者总结小剂量短疗程RTX治疗难治性CTD继发血小板减少的12例患者临床资料，观察其治疗血小板减少和缓解疾病活动度的长期疗效和安全性，为临床诊治提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2012年1月至2015年10月宁波市第一医院住院并长期随访的12例CTD继发血小板减少患者，均为女性。其中SLE 7例，符合1997年美国风湿病学会修订的SLE分类标准[4]；pSS 5例，符合2002年修订的pSS国际诊断（分类）标准[5]。抗心磷脂抗体阳性4例，为继发性抗心磷脂综合征。12例均为标准或大剂量糖皮质激素（下称激素）联合免疫抑制剂和（或）大剂量丙种球蛋白治疗4周无效或复发的患者，考虑为难治性血小板减少[6]。患者中位年龄45（24～64）岁；原发病中位病程78（24～156）个月；反复血小板减少中位病程33（3～120）个月；治疗后中位随访时间154（61～216）周。排除标准：妊娠或哺乳期患者，乙型肝炎或丙型肝炎病毒高度复制者，心、肝、肾功能异常者，恶性肿瘤和HIV携带患者。12例患者骨髓穿刺及活检结果均提示巨核细胞增生，功能差，排除其他血液系统疾病；用药前均签署知情同意书。

1.2 药物及治疗方法 静脉滴注RTX（瑞士罗氏制药有限公司，100mg/10ml）100～200mg，1次/周，共2次。5例pSS患者中3例为100mg/周，第1、8天；2例为第1天200mg，第8天100mg；6例SLE患者为200mg/周，第1、8天，1例重症狼疮为RTX第1天500mg，第8天200mg。严格按照药品说明书使用。用药之前30min肌肉注射盐酸异丙嗪针25mg，甲泼尼龙40mg静脉滴注或维持原治疗激素剂量[泼尼松1～2 mg/（kg·d）]，用药期间监测心电图、血氧饱和度等。

1.3 RTX治疗前及治疗期间合并用药 7例曾予甲泼尼龙200mg/d冲击治疗3d，其中5例联合静脉注射免疫球蛋白（IVIG）20g/d冲击治疗。7例患者中有2例血小板始终＜30×109/L；5例血小板曾恢复至50×109/L以上，但4周内又降至50×109/L以下。4例曾予泼尼松1～2mg/（kg·d）联合1种或2种免疫抑制剂（包括环磷酰胺1例，长春新碱2例，硫唑嘌呤2例，环孢素1例）治疗4～12周，疗效不佳。其中1例初始甲泼尼龙80mg/d联合静脉丙种球蛋白、硫唑嘌呤、长春新碱治疗，血小板曾恢复正常，8周后再次降至38×109/L；1例双侧股骨头坏死，拒绝大剂量激素冲击治疗，予甲泼尼龙40mg/d静脉滴注，先后予环磷酰胺0.4/周×3次、长春新碱2mg/周×2次治疗，血小板最高升至45×109/L，第6周时再次降至9×109/L。1例曾予甲泼尼龙500 mg/d冲击治疗3d，血小板恢复，后因继发感染再次出现狼疮活动，感染控制后血小板维持在（7～14）×109/L。RTX治疗期间合用泼尼松剂量为1～2mg/（kg·d），其中6例甲泼尼龙40mg/d治疗，5例甲泼尼龙80mg/d治疗，1例泼尼松60mg/d治疗。

1.4 疗效评估[6]（1）对血小板减少疗效评价：完全有效（CR）：治疗后血小板计数≥100×109/L且无出血。部分有效（PR）：治疗后血小板计数≥30×109/L并且至少比基础血小板数增加2倍，且没有出血。无效（NR）：治疗后血小板计数＜30×109/L或者血小板数增加不到基础值的2倍或者有出血。起效时间从首剂量应用RTX开始计算。（2）复发：有以下情况之一：①获得CR后血小板＜100×109/L或出现出血症状；②获得PR后血小板＜30×109/L或血小板增加不到治疗前2倍或出现出血症状。（3）基础疾病活动度评价：pSS根据干燥综合征疾病活动指数（SSDAI）评分，SSDAI＞5分为疾病高度活动，用视觉模拟尺（VAS）评分评估治疗前后口干、眼干、疲劳情况；SLE根据SLE疾病活动指数（SLEDAI）评分和不列颠群岛狼疮评估小组（BILAG）评分。SLEDAI： 0～4分，基本无活动；5～9分，轻度活动；10～14分，中度活动；≥15分，重度活动。BILAG：0～72分，根据患者在评估前1个月的临床情况而确定评分等级：A：迫切需要缓解治疗；B：需要密切注意，或适度维持治疗，无需采用新的用药程式；C：静止性或非活动性疾病无需治疗或只需对症治疗；D：无临床症状或实验室异常。复发后可再次应用。

1.5 观察指标 监测治疗前后患者血小板计数，初始每周1次，4周后改为每4周1次。治疗前及治疗后每4周1次测定血清免疫球蛋白定量（包括IgG、IgM、IgA）；流式细胞术检测CD3+、CD4+、CD8+、CD19+细胞数。当CD19+淋巴细胞＜0.005×109/L为B细胞清除。

1.6 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以中位数表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，相关性分析采用Spearman相关分析。

2 结果

2.1 12例CTD继发血小板减少患者RTX前后血小板计数变化 见表1。

表1 12例CTD继发血小板减少患者RTX前后血小板计数变化（×109/L）

由表1可见，12例患者RTX治疗前中位血小板计数为21（3～56）×109/L，均无严重内脏出血，其中8例有皮肤黏膜瘀斑。小剂量RTX治疗后1周患者中位血小板数为53（12～86）×109/L，4周时患者中位血小板数为97（65～145）×109/L，5例患者达CR，7例患者达PR。8周时12例患者均达CR。应用RTX后24周内减少糖皮质激素剂量至维持量（强的松≤10mg/d），6例联合应用羟氯喹，1例甲氨蝶呤，2例硫唑嘌呤，2例环孢霉素，1例霉酚酸酯。中位随访时间为154（61～216）周，7例（58.3%）复发，中位复发时间为72（12～144）周。4例再次应用RTX 200mg第1、8天治疗后血小板恢复正常，1例脾切除，2例应用甲强龙针联合环孢霉素治疗后血小板恢复。例6在随访第168周时，由于急性上呼吸道感染再次诱发狼疮活动，血小板降至28×109/L，蛋白尿1 356mg/24h，选择甲泼尼龙针80mg联合环磷酰胺治疗。目前随访216周，患者仍规律环磷酰胺冲击中，血小板维持正常范围，尿蛋白已再次转阴。

2.2 5例pSS患者RTX治疗前后疾病活动度的变化 见表2。

由表2可见，5例pSS患者治疗前中位SSDAI评分5（1～6）分，治疗后24周时，中位SSDAI评分2（0～4）分。2例病程＜2年的患者感觉口干、眼干症状明显缓解，3例长病程患者主观干燥症状无好转。至第48、96、120周时，上述主客观指标评分较24周无明显变化。

治疗后项目S S D A I（分）口干V A S（m m）眼干V A S（m m）疲劳V A S（m m）治疗前5（1 ~ 6）7 0（5 0 ~ 8 0）7 0（7 0 ~ 8 0）6 0（0 ~ 7 0）2 4周2（0 ~ 4）4 0（2 0 ~ 5 0）7 0（3 0 ~ 8 0）2 0（0 ~ 3 0）4 8周2（0 ~ 3）3 0（2 0 ~ 6 0）3 0（2 0 ~ 8 0）1 0（0 ~ 2 0）9 6周0 . 5（0 ~ 3）3 0（2 0 ~ 5 0）5 0（3 0 ~ 7 0）2 0（0 ~ 2 0）1 2 0周0 . 5（0 ~ 3）3 0（1 0 ~ 4 0）4 0（3 0 ~ 7 0）1 0（0 ~ 2 0）

2.3 7例SLE患者RTX治疗前后疾病活动度的变化 见表3。

例号治疗前B I L A G 2 1 1 8 3 3 2 5 2 2 2 2 2 0 S L E D A I 1 8 9 2 8 1 9 1 5 1 0 1 3治疗后4周S L E D A I B I L A G 1 2周S L E D A I B I L A G 2 4周S L E D A I B I L A G例1例2例3例4例5例6例7 8 3 7 6 6 3 4 5 6 1 0 8 6 5 6 4 2 4 4 6 2 2 2 1 2 5 2 0 1 2 0 4 2 4 0 2 2 1 2 0 1 0 1

由表3可见，7例SLE患者治疗前原发病均为中、高度活动，除合并重度血小板减少外，合并关节炎6例、狼疮肾炎4例、血白细胞减少3例，浆膜炎2例、心脏超声估测肺动脉高压2例、皮肤血管炎2例、神经精神狼疮1例、重症肌炎1例。中位SLEDAI评分13（9～28）分，中位BILAG评分21（18～33）分。经激素联合小剂量RTX治疗后4周时中位SLEDAI评分6（3～8）分，中位BILAG评分6（5～10）分。基础狼疮病情均得以有效控制。24周时患者中位SLEDAI评分1（0～4）分，中位BILAG评分1（0～2）分，已达狼疮缓解状态。其中4例狼疮肾炎患者的蛋白尿由治疗前0.5～2.0g/24h减少至0.5g/24h以下；2例肺动脉高压患者RTX治疗后肺动脉压力均有下降，例3由51mmHg降至正常，例4由81mmHg降至65mmHg，后加用波生坦治疗62.5mg 2次/ d，32周时复查肺动脉压恢复正常。

2.4 外周血B细胞计数变化 12例患者治疗前CD19+细胞计数为（0.224±0.098）×109/L，CD19+细胞数在第1次RTX静脉滴注治疗后即出现下降，4周时达低谷（0.007±0.006）×109/L，较治疗前均明显下降（P=0.000），其中7例患者达B细胞清除（58.3%）。B细胞于12周开始再生，24周时CD19+细胞计数为（0.077±0.053）×109/ L。7例患者复发时B细胞均已恢复至正常范围，4例经RTX再次治疗后再次达B细胞清除状态。

2.5 其他血清学指标变化 4例初始类风湿因子（RF）滴度升高的pSS患者的RF滴度由治疗前的（55.0～125） IU/L降至30 IU/L以下。而所有患者的CD3+、CD4+、CD8+淋巴细胞数、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）定量等在RTX治疗前及治疗后4周时均无明显变化（均P＞0.05），详见表4。

表4 CD3+、CD4+、CD8+淋巴细胞数及免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）在RTX治疗前后的变化

2.6 不良反应 12例患者治疗过程中1例出现输液反应，予甲泼尼龙针40mg静脉输注后缓解。感染发生5例，分别为上呼吸道感染2例，轻度肺部感染2例，中耳炎1例，均经抗感染治疗后好转。余未观察到严重不良反应。

3 讨论

随着对B细胞功能认识的增加，近10年来RTX的治疗范围已从早期B细胞恶性肿瘤扩展至类风湿关节炎、SLE、ITP、pSS等其他存在B细胞数量和功能异常的自身免疫病。目前研究发现RTX不仅可以抑制B细胞的病理活动，减少抗血小板抗体和巨核细胞糖蛋白的产生，还能恢复异常的T细胞亚群[7]，获得新的免疫平衡和重建，从而达到缓解自身免疫病病情的目的。

小剂量RTX（100mg/周×4次）方案最早由Provan等[3]于2007年提出，用于治疗11例常规治疗无效的免疫性血细胞减少患者，其中7例ITP患者中4例达CR。近年来，国内也陆续报道用地塞米松联合小剂量RTX作为治疗ITP的二线用药[2]。CTD继发血小板减少发病机制同ITP类似，Chen等[8]报道用小剂量RTX治疗10例难治性SLE继发血小板减少患者，12周时60%的患者达CR。但小剂量RTX（100mg/周×4次）方案住院时间长，增加医疗成本，笔者先前有研究显示小剂量短程RTX（100mg/周×2次）联合甲泼尼龙治疗pSS继发血小板减少近期疗效明确[9]，但随访1年内均出现了病情复发，故本研究选取难治性CTD继发性血小板减少患者，应用小剂量短疗程RTX（200mg/周×2次）治疗，观察其对血小板减少及其他系统症状的疗效。

本研究中RTX输注后起效迅速，治疗4周后5例患者达CR，7例患者达PR。文献报道RTX治疗ITP存在早期和晚期2种不同的反应模式[1]。早期反应指血小板在RTX第1次或第2次输注后快速增加，可能与RTX治疗后B细胞受调理素作用封闭了单核吞噬细胞的Fc受体有关[8]，若血小板持续增加并达到峰值在第6～10周则称为晚期反应，同抗血小板自身抗体产生减少有关。本研究的患者多为早期反应，因此认为对该类患者可采用短疗程的治疗方案。本研究中有7例患者B细胞达清除状态，12周时已逐渐升高，24周时再生，与标准剂量治疗相似[3]。不过，本组中尽管部分患者B细胞未达清除状态，但仍能有效控制疾病活动，推测小剂量RTX除通过清除B细胞，抑制B细胞活化增殖外，还可能通过其他途径调节免疫失衡[10]。由于本研究为探索性治疗，需要进一步扩大样本量，以证实治疗方案的可行性。

本组患者均为难治性血小板减少患者，在RTX治疗后4周内血小板均有不同程度的回升，体现其疗效。不过不能完全排除激素的协同作用及前期药物延迟起效的可能。Ezeonyeji等[11]报道SLE患者中联合标准剂量的RTX治疗组24周时泼尼松总量明显低于安慰剂组。本研究中RTX初次治疗后的24周内泼尼松剂量减至10mg/d以下，提示小剂量RTX在有效控制病情的同时，有助于减少激素使用量。此外，患者在RTX治疗后予相对弱效的免疫抑制剂（羟氯喹、甲氨蝶呤）联合维持即可巩固病情，表明RTX还有助于减停其他免疫抑制剂。

Zaja等[12]报道小剂量RTX治疗ITP患者的1、2年缓解率分别为61%和45%，患者复发率和体重及治疗-诊断间隔时间相关。Patel等[13]发现有脾肿大、达PR的患者复发率明显高于没有脾肿大和达CR的患者，且患者持续缓解时间与T淋巴细胞和B细胞绝对数无关，而与B细胞亚群有关。随访24周时记忆B细胞和原浆细胞明显升高的患者容易复发[14]。本研究中有7例患者在随访期间复发，中位复发时间72周。其中1例合并脾功能亢进患者在RTX治疗后4周时B细胞数已达0.056×109/L，该患者体重68kg，考虑复发与B细胞清除不足和脾亢相关，选择脾切除后病情稳定。另6例患者在RTX治疗后B细胞数明显减少＜0.010×109/L，复发时B细胞计数已恢复正常，考虑与B细胞再生等因素相关。4例重复给予RTX治疗，仍能达到B细胞清除，后病情再次稳定，提示复发患者再次治疗仍有疗效。

RTX除治疗血小板减少外，还可缓解CTD的全身性病情活动。国外研究中标准剂量的RTX对pSS系统症状如疲劳、滑膜炎、关节炎、冷球蛋白血症性血管炎、神经系统、肾脏、肺部受累疗效较为肯定，但对口干眼干症状的缓解报道不一。Meijer报道[15]的一项随机、双盲、安慰剂对照试验中RTX治疗后患者的主客观症状及唾液腺功能较安慰剂组相比均得以明显改善，疗效维持6～9个月。Pijpe[16]对4例早期SS基础刺激后唾液流量＞0.10ml/min的患者经标准剂量RTX治疗后12周行腮腺活检，发现与治疗前相比，腮腺中B细胞数减少，B/T细胞比值下降，部分生发中心消失。提示对疾病早期有残剩唾液腺流量的患者，RTX治疗有效，而在疾病晚期唾液腺已经严重受损的情况下，RTX不能改善干燥症状。本研究中5例pSS患者的SSDAI评分在小剂量RTX治疗后4周均有不同程度的下降，2例短病程（＜2年）患者口干、眼干VAS评分下降明显。RTX对SLE的疗效尚存争议，有学者研究116例难治性狼疮患者在标准剂量RTX治疗后24周时22例达完全缓解，51例达部分缓解[17]。中位有效时间6.5个月，77.6%的患者在随访（20.0±15.2）个月时仍有效，但针对狼疮肾炎的治疗没有达到疗效终点，由于SLE本身病情复杂，临床试验中患者临床谱差异可能导致截然不同的临床结果，特别是针对不同系统病变可能临床研究终点各异，故目前RTX在SLE中应用仍处于探索阶段。本组中的7例SLE患者在小剂量RTX治疗后血小板减少均能恢复正常，SLEDAI评分和BILAG评分也都明显下降，表明小剂量RTX改善血小板减少同时也能改善狼疮肾炎、血管炎、肺高压等系统症状，达到全身病情活动缓解的目的。但本组例数较少，观察疗程相对较短，值得进一步设计前瞻分层研究。

RTX的不良反应以急性输液反应最为常见。本研究中的12例患者共输注RTX31次，仅出现1次输液反应，显示其良好的药物耐受性及安全性。4例患者输注RTX后出现轻度上/下呼吸道感染，对症治疗后好转，本组中无继发重度感染及死亡病例，考虑与用药前严格筛选及用药后密切观察相关。由于RTX治疗后可能造成免疫低下，故应密切关注机体的免疫状态，慎重选择后续合并应用的免疫抑制剂，及早减少激素剂量，警惕重症感染的发生。

随着RTX在B细胞相关免疫性疾病中的应用日渐增多，其良好的临床疗效也逐步显现，但其目前治疗CTD相关血小板减少仍为适应证外用药，临床应用需谨慎。本研究显示小剂量短疗程RTX可作为治疗难治性免疫性血小板减少的新选择，该方案在临床上存在一定可行性，但其远期疗效的评估仍待进一步研究。

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（本文由浙江省医学会风湿病学分会推荐）

2015-12-31）

（本文编辑：严玮雯）

宁波市社会发展项目（2013C50038）

315010 宁波市第一医院风湿科（周丽、覃文、忻霞菲）；浙江大学医学院附属第二医院风湿科（吴华香、薛静）

薛静，E-mail：jingxue77@hotmail.com