全髋关节置换术皮肤切口不同缝合方式的前瞻性对比研究

芮敏 郑欣 孙少松 张星晨 王海波 商杰 赵凤朝 郭开今

全髋关节置换术皮肤切口不同缝合方式的前瞻性对比研究

芮敏 郑欣 孙少松 张星晨 王海波 商杰 赵凤朝 郭开今

目的 探讨初次人工全髋关节置换术后皮肤切口不同缝合方式的临床疗效。方法 将 2014 年8 月至 2015 年 5 月，76 例经后外侧入路接受单侧初次全髋关节置换术患者，根据切口缝合方式，以数字表法随机分为两组：皮钉组 ( 皮钉间断缝合 ) 41 例，缝线组 ( 4-0 可吸收线皮内连续缝合 ) 35 例。两组采用相同的手术技巧及围手术期处理，比较两者缝合时间、术后切口干燥时间、切口感染率、术后住院时间、术后 3 个月的切口美观效果 ( HWES 评分 ) 和患者满意度 ( VAS 评分 )。结果 皮钉组缝合时间为 ( 24.2±4.1 ) s，缝线组为 ( 360.5±23.1 ) s，差异有统计学意义 ( P＜0.001 )。皮钉组 2 例 ( 4.9% ) 发生浅表感染，缝线组无感染发生，差异无统计学意义 ( P＞0.05 )。术后切口干燥时间皮钉组为 ( 5.4±1.5 ) 天，缝线组为 ( 4.1±1.2 ) 天，差异有统计学意义 ( P＜0.001 )。术后住院时间皮钉组 ( 11.5±1.3 ) 天，明显高于缝线组 ( 6.4±1.8 ) 天，差异有统计学意义 ( P＜0.001 )。切口美观学评分及患者满意度，差异无统计学意义 ( P＞0.05 )。结论 闭合全髋关节置换术皮肤切口时，金属皮钉间断缝合技术及可吸收缝线皮内连续缝合技术在术后切口感染率及患者满意度、切口美观评分差异无统计学意义。皮钉缝合技术快速便捷，可减少手术时间，但缝线皮内连续缝合方式具有更快地切口愈合时间及更短的术后住院时间。

关节成形术，置换，髋；髋关节；缝合技术；缝线；外科缝合器；U 形钉，外科；外科手术

随着我国社会人口老龄化的加剧及人工全髋关节置换术 ( total hip arthroplasty，THA ) 广泛开展，髋关节疾病患者接受 THA 术的病例呈逐年增多的趋势[1]。在改进手术技术的同时，如何减少术后并发症、促进患者术后快速康复、提高患者满意度也更加得到重视。手术切口并发症如感染、切口裂开、延迟愈合等是术后最为常见的并发症，常导致患者术后住院时间延长、医疗费用增加、患者满意度降低，甚至可能引起深部关节假体周围的感染，而导致关节置换失败[1-4]。

金属皮钉及缝线皮内缝合技术是骨科术后最为常用的两种皮肤切口缝合技术[5]，关于二者的临床对照研究甚少。有研究报道，闭合骨科手术切口时，与皮内缝合技术相比，皮钉技术能够节约术中缝合时间，但经皮钉闭合的切口可能具有更高的切口并发症[6-7]。本研究旨在通过前瞻性研究初次 THA术后金属皮钉、缝线皮内连续缝合两种不同缝合方式的临床效果，对比二者缝合时间、术后切口感染率，切口干燥时间，术后住院时间及患者满意度、切口美观效果等，以探讨具有最佳临床收益的 THA术后切口闭合方式。

资料与方法

一、纳入标准和排除标准

1.纳入标准：( 1 ) 年龄 50～70 岁的患者；( 2 )行后外侧入路接受单侧全髋关节置换术者；( 3 ) 至少随访 1 年者。

2.排除标准：( 1 ) 瘢痕体质者；( 2 ) 长期应用皮质醇药物 ( ＞1 个月，不包括鼻内及吸入用药 )者；( 3 ) 血糖控制不佳的糖尿病患者 ( 空腹血糖＞10.0 mmol / L )；( 4 ) 存在术区既往手术史；( 5 ) 合并类风湿性关节炎 ( RA )，系统性红斑狼疮 ( SLE ) 等结缔组织病者；( 6 ) 存在其它已知的影响切口愈合的疾病或状态者。

二、一般资料

本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者术前均被告知不同切口闭合方式可能带来的收益、风险及由此可能产生额外治疗费用的可能性，征得患者及其家属同意后签署知情同意书。2014 年 8 月至 2015 年 5 月，在我院骨关节科接受单侧初次全髋关节置换术患者纳入本研究。

术前应用随机数字表法将 76 例随机分为皮钉组( 金属皮钉间断缝合 ) 及缝线组 ( 4-0 可吸收性薇乔线皮内连续缝合 )。皮钉组 41 例，其中男 23 例，女18 例；年龄 50～70 岁，平均 ( 59.9±5.3 ) 岁。缝线组 35 例，其中男 18 例，女 17 例；年龄 51～70 岁，平均 ( 58.9±5.0 ) 岁。两组患者一般情况见表 1。

三、手术方式及围手术期处理

所有手术由同一组医生完成，均采用标准髋关节后外侧入路。闭合皮肤切口前，采用相同的皮下筋膜缝合技术，即使用 1-0 可吸收性薇乔线( Ethicon，Johnson & Johnson 公司，美国 ) 缝合关节囊、连续缝合深部肌筋膜，2-0 可吸收性薇乔线( Ethicon，Johnson & Johnson 公司，美国 ) 间断缝合皮下组织以减小皮肤张力并对合皮肤切口边缘。皮钉组患者使用金属皮肤缝合器 ( PMW35，Johnson & Johnson 公司，美国 ) 间断缝合，缝合时应特别注意使用有齿镊对合两侧皮肤边缘，皮钉间距保持0.8 cm 左右。缝线组患者使用 4-0 可吸收性薇乔线( Ethicon，Johnson & Johnson 公司，美国 ) 连续皮内缝合，并以加厚无菌敷料覆盖切口。术中记录切口长度及皮肤切口缝合时间。皮钉组以缝合器接触切口开始计时，切口完全闭合视计时结束；缝线组以针刺入皮肤开始计时，埋线完毕计时停止。

表1 患者基本资料 (±s )Tab.1 The baseline information of patients (±s )

表1 患者基本资料 (±s )Tab.1 The baseline information of patients (±s )

项目 皮钉组 ( n = 41 ) 缝线组 ( n = 35 ) P 值年龄 ( 岁 ) 59.9±5.3 58.9±5.0 0.396性别男 ( 例 ) 23 18 0.684女 ( 例 ) 18 17 BMI 27.1±3.0 26.8±2.9 0.648诊断股骨头坏死 ( 例 ) 29 24 0.838股骨颈骨折 ( 例 ) 12 11合并症高血压 ( 例 ) 15 11 0.366糖尿病 ( 例 ) 9 12冠心病 ( 例 ) 4 2手术侧别右侧 ( 例 ) 22 15 0.348左侧 ( 例 ) 19 20

除皮肤切口缝合方式不同，所有患者围手术期治疗方案均大致相同。患者在皮肤切开前半小时常规经静脉应用二代头孢菌素预防感染，并应用至术后 72 h 停药。术后 12 h 使用 40 mg 低分子肝素皮下注射预防术后深静脉血栓形成，应用至患者出院；患者出院后口服利伐沙班 ( 10 mg / d ) 继续抗凝治疗，至术后 1 个月停药。术后 48 h 内拔除深部引流管、更换切口敷料，每隔 48 h 检查伤口愈合情况并更换敷料，至患者切口干燥。将术后切口周围无新鲜渗液渗出、敷料清洁干燥并与切口之间无粘连视为切口干燥；术后切口持续渗出、切口周围皮肤红肿、皮温升高或渗出物细菌培养阳性视为切口感染[5]。皮钉组患者在术后第 10～14 天拆除皮钉，两组患者至切口干燥、能够在助行器下独立行走后予以出院，部分皮钉组患者术后拆除皮钉后出院。

四、数据收集

收集患者切口长度及皮肤切口缝合时间，术后切口干燥时间、住院时间。术后 3 个月采用 HWES ( hollander wound evaluation score )[8]评分系统评估切口美观情况，该评分系统通过切口外观 5 项指标及总体情况评估切口美观，0 分表示最差，6 分表示最佳 ( 表 2 )。应用视觉评分 ( visual analogue scale，VAS ) 法评估患者对切口愈合满意度，0 分表示满意度最差，10 分表示最佳。

五、统计学处理

使用 SPSS 13.0 软件进行统计学分析，所有计量资料经 Kolmogorov-Smirnov 法行正态性检验。偏态分布性计量资料以中位数表示，组间比较使用Mann-Whitney 法；正态分布性计量资料以±s 表示，组间比较采用独立样本 t 检验。计数资料采用卡方检验或 Fisher 确切概率法，选取 95% 置信区间( 95% CI )，以 P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

两组患者年龄、性别分布、BMI 等一般情况的差异均无统计学意义 ( 表 1 )。术后住院期间内，皮钉组 2 例 ( 4.9% ) 发生切口感染，表现为切口周围皮肤红肿，皮温升高，持续有渗出液渗出。其中 1 例( 46 岁，男性 ) 经静脉联合应用抗生素后感染控制，另 1 例 ( 55 岁，女性 ) 经皮下清创、二期缝合、联合应用抗生素后切口愈合。缝线组患者切口均未发生感染，两组术后切口感染率的差异无统计学意义( P＞0.05 )。

因患者深肌筋膜及皮下组织缝合方式相同，术中仅记录最终皮肤切口缝合时间。皮钉组切口缝合时间为 ( 24.2±4.1 ) s，明显快于缝线组 ( 360.5± 23.1 ) s，两者间的差异有统计学意义 ( P＜0.001 )。缝线组患者术后切口干燥时间及术后住院时间结果明显优于皮钉组 ( P＜0.001 ) ( 表 2 )。皮钉组患者术后 3 个月切口 HWES 评分、满意度 VAS 评分均低于缝线组，但两者间的差异无统计学差异 ( P＞0.05 ) ( 表 3 )。所有患者在术后随访期间均未发生切口裂开、感染、延迟愈合等并发症。

表2 HWES 美观学评分标准[8]Tab.2 Cosmetic scoring of HWES[8]

表3 术后切口愈合参数Tab.3 Incision healing parameters postoperatively

讨 论

切口愈合不佳是全髋关节置换术后最为常见的术后并发症之一，选取最佳的皮肤缝合技术能够降低切口并发症率、促进患者术后快速康复[9]。金属皮钉因具有使用方便，缝合速度快，技术要求低等优势而被广泛应用于闭合骨科手术切口[5]。Khan等[10]在薇乔线皮内缝合、皮钉缝合技术在闭合髋、膝关节置换术皮肤切口的临床对照研究中发现，皮钉及皮内缝合这两种皮肤闭合技术具有相似的临床结果。然而近年来，众多学者对皮钉缝合作为骨科术后皮肤缝合标准方式提出质疑[6-7,11]。Shetty 等对股骨颈骨折患者术后髋部手术切口缝合方式进行回顾性对照研究发现，与薇乔线皮内缝合的手术切口相比，金属皮钉闭合的切口具有更高的术后并发症发生率[9]。然而，该研究存在一定局限性：他们在研究中没有严格设置纳入标准以排除相关疾病及因素对切口愈合的影响；所有患者未采用相同的手术方式，因而对切口周围组织肌肉所造成的损伤不同，可能对研究结果产生干扰。一项基于皮内连续缝合技术及皮钉缝合技术闭合皮肤切口对照研究的 Meta分析结果显示，皮钉闭合的切口发生感染的几率是皮内连续缝合的 4 倍[7]。然而，该研究所纳入文献的研究条件没有保持均一性，如不同研究所选取的缝线材料不同，且各文献中还存在切口部位及手术方式的差异，基于这些混杂因素的统计学分析结果仍有待进一步研究。本研究通过设置统一的排除标准，相同的手术方式及缝合技术、材料，以尽可能排除混杂因素对研究结果的干扰，我们研究发现皮钉组患者感染率 ( 4.9% ) 高于皮内缝合组，但二者间的差异无统计学意义 ( P＞0.05 )。有学者认为，经皮钉闭合切口感染率较高可能与缝合时置钉技术不佳导致切口边缘内翻，易引起渗液从切口边缘渗出有关，从而导致切口延迟愈合、感染风险增加[11]。因而，本研究为减小缝合技术对研究结果的影响，术中缝合操作均由具有至少 3 年工作资历的主治医师操作完成，均已熟练掌握皮内缝合、皮钉缝合等技术。

本研究结果显示缝线组切口术后干燥时间短于皮钉组 ( P＜0.001 )，因而能够促进患者快速康复，减少术后住院时间。Khan 等[10]研究显示皮内缝合组与皮钉缝合组患者平均住院时间均为 4 天，他们认为皮内缝合技术并不能显著减少住院时间。然而，其研究设计仅统计患者住院时间，并未对比二者术后切口愈合时间。Wyles 等[6]认为保持切口周围软组织良好的血液灌注是促进切口愈合的重要因素之一，他们根据皮肤切口缝合技术 ( 3-0 单丝线连续皮内缝合，2-0 尼龙线垂直褥式缝合及皮钉缝合 )将 45 例接受膝关节置换的患者随机分为 3 组，利用 LA-ICGA 成像系统定量评估切口周围软组织血液灌注量，结果显示皮内缝合技术具有最佳的血流灌注，而皮钉闭合的切口血液灌注最少。

理想的切口闭合技术应具备 3 点基本原则，即能够避免切口裂开、感染等并发症，促进切口快速愈合，具有患者可接受的瘢痕[12]。本研究中，我们利用 HWES 美观评分及 VAS 患者满意度评分分析发现，皮钉组患者满意度及美观评分稍低于缝线组，但二者间差异均无统计学意义 ( P＞0.05 )。我们认为皮钉组患者满意度偏低可能与皮钉组患者住院时间延长，拆除皮钉时引起患者疼痛等不适有关。Khan 等[10]的前瞻性对照研究结果与本研究结果大致相似：即薇乔线皮内缝合及皮钉缝合技术在患者满意度及切口美观结果方面的差异无统计学意义。而一项腹部手术皮肤切口闭合方式的系统性回顾研究报道，与皮钉缝合技术相比，薇乔线皮内缝合技术能获得更好的切口美观效果[13]。但本研究采用的 HWES 切口美观评分系统，其在术后第 3 个月的评分结果与术后 1 年的评分结果具有明显的正相关性[8]，因而能够反映皮肤切口远期美观效果。

本研究存在以下不足：( 1 ) 每组例数较少，可能会增加统计学 II 类错误率，导致研究结果出现假阴性；两组患者的年龄、性别、BMI 等一般情况分布不同。( 2 ) 由于糖尿病、高血压等基础疾病在我国中老年人群较为流行，本研究仅排除血糖控制不佳的患者，可能对研究结果造成一定干扰。( 3 ) 本研究中皮钉组多数患者要求拆除皮钉后出院，这也在一定程度上相对延长了皮钉组患者术后住院时间。然而，这也是皮钉组患者术后住院时间高于缝线组的主观因素之一，其本质是皮钉缝合技术术后需要拆除皮钉这一固有缺陷所造成，因此我们在研究中并未排除这部分患者。( 4 ) 因缝合为手术操作者本人施行，且患者在术后更换切口敷料和 ( 或 )拆除皮钉时能够发现其切口缝合方式，因此，本研究无法做到双盲。然而，我们在研究中为减小该因素影响，仅当手术临近结束，即闭合深部筋膜及皮下组织完毕后，方采取随机方式分配告知术者，因此，本研究仍在最大限度内保证了研究者本身对手术过程和研究结果可能带来的影响。( 5 ) 两种缝合技术可能产生不同的费用 ( 如缝合材料价格不同、缝合时产生的麻醉及监护费，术后住院期的护理费等 )，但由于每位患者医疗保险不同，我们在研究中无法精确计算患者因缝合技术不同产生的实际相关费用，因此并未将该指标纳入研究，这也是今后需改进设计并进一步探讨的问题。( 6 ) 本研究仅在本院伦理委员会登记注册及获得批准，未在相关网站进行注册，是本研究缺陷之一。在今后的临床工作中在临床试验注册后采用多中心研究的方法，进一步设计更加可靠的对照研究，以期获得更加可靠的结论。

综上所述，本研究比较了初次 THA 术后两种皮肤切口缝合方式，结果表明金属皮钉缝合技术及可吸收线薇乔线皮内连续缝合技术在切口感染率、患者满意度及切口美观方面无差异性。皮钉缝合技术具有缝合快速便捷的优势，可减少手术时间，但薇乔线皮内连续缝合技术具有更短的切口愈合时间及术后住院时间。

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( 本文编辑：李贵存 )

Prospective comparative clinical study on two skin closure techniques in primary total hip arthroplasty surgery

RUI Min, ZHENG Xin, SUN Shao-song, ZHANG Xing-chen, WANG Hai-bo, SHANG Jie, ZHAO Feng-chao, GUO Kaijin.
Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou, Jiangsu, 221000, PRC

Objective To compare the clinical outcomes of different skin closure techniques for primary total hip arthroplasty ( THA ).Methods A total of 76 patients, who had undergone primary unilateral THA through posterolateral approach from August 2014 to May 2015, were included in this comparative study.According to different skin closure techniques, the patients were randomized into staples group ( interrupted suture with staples ) in 41 cases and sutures group ( running 4-0 absorbable subcuticular suture ) in 35 cases.Same operative and perioperative care was provided to all patients.The infection rate, closure time, time to a dry wound, postoperative hospital stay and cosmetic results evaluated with HWES score and patient satisfaction with VAS score at postoperative 3 months followup were recorded and compared.Results Statistically significant differences ( P ＜ 0.001 ) were observed in cutaneous closure time between the staples group [ required ( 24.2 ± 4.1 ) s ] and the sutures group [ required an average ( 360.5 ± 23.1 ) s ].No infections developed in the sutures group, and 2 postoperative superficial infections ( 4.9% ) were observed in the staples group, with no significant differences between the groups ( P ＞ 0.05 ).There were statistically significant differences in days to a dry wound [ ( 5.4 ± 1.5 ) days vs.( 4.1 ± 1.2 ) days, P ＜ 0.001 ] and postoperative hospital stay [ ( 11.5 ± 1.3 ) days vs.( 6.4 ± 1.8 ) days, P ＜ 0.001 ].There were no significant differences in the Hollander wound evaluation score and patient satisfaction between the 2 groups.Conclusions There are no significant differences either in infection rate or in cosmetic assessment and patient satisfaction when metallic staples versus running absorbable subcuticular suture in primary THA surgery.Despite of less closure time with the use of staples inskin closure, the use of subcuticular suture has faster wound healing and a shorter postoperative hospital stay.

Arthroplasty, replacement, hip; Hip joint; Suture techniques; Sutures; Surgical staplers; Staples, surgical; Surgical procedures, operative

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.12.003

R687.4

江苏省卫生计生委面上科研课题 ( H201528 )，江苏省级重点研发专项资金项目 ( BE2015627 )，第 59 批中国博士后科学基金面上项目 ( 2016M591929 )，江苏省六大人才高峰 C 类项目 ( 2015-WSN-065 )

221000 江苏，徐州医科大学附属医院骨科

郭开今，Email: xzgkj@sina.com

2016-07-22 )