氨甲环酸应用方式对全膝关节置换患者术后失血量的影响

张晓冬 李蕾 王国柱 肖斌

. 膝关节外科 Knee surgery .

氨甲环酸应用方式对全膝关节置换患者术后失血量的影响

张晓冬 李蕾 王国柱 肖斌

目的 探讨氨甲环酸应用方式对人工全膝关节置换术后失血量的影响，并进行安全性评估。方法 选取 2015 年 3 月至 2016 年 7 月符合纳入标准需行单侧全膝关节置换术的 78 例，按照区组随机法，分为 A 组、B 组、C 组，A 组在止血带解除前 10 min 给予氨甲环酸溶液 100 ml 静滴 ( 氨甲环酸 1 g )。B 组在止血带释放前假体植入后，切口内予氨甲环酸溶液 100 ml ( 氨甲环酸 1 g ) 浸泡 5 min。C 组缝合关节囊后通过引流管注入关节腔氨甲环酸溶液 100 ml ( 氨甲环酸 1 g )，临时夹闭引流管 2 h。比较 3 组术中出血量、隐性失血量、总失血量、术后总引流量、术后血红蛋白水平、输血情况及不良反应发生情况。结果 术中失血量：A 组 ( 134.88±12.12 ) ml、B 组 ( 131.19±11.02 ) ml、C 组 ( 132.85±10.21 ) ml，差异无统计学意义 ( P＝0.49＞0.05 )；术后总引流量：A 组 ( 252.27±57.42 ) ml、B 组 ( 208.14±38.62 ) ml、C 组 ( 158.5±20.70 ) ml，B 组、C 组低于 A 组 ( P＝0.00＜0.05 )；隐性失血量：A 组 ( 351.03±89.87 ) ml、B 组 ( 288.96±67.13 ) ml、C 组( 180.26±31.33 ) ml，B 组、C 组低于 A 组 ( P＝0.00＜0.05 )；总失血量：A 组 ( 550.65±87.91 ) ml、B 组( 458.12±77.30 ) ml、C 组 ( 366.89±70.69 ) ml，B 组、C 组低于 A 组 ( P＝0.00＜0.05 )。术后 12、24、48 h 血红蛋白减少量平均值：A 组 ( 24.62±3.51 ) g / L、B 组 ( 21.84±2.81 ) g / L、C 组 ( 17.43±2.24 ) g / L，B 组、C 组低于 A 组 ( P＝0.00＜0.05 )；术后输血病例 A 组 4 例、B 组 5 例、C 组 2 例，输血量 B、C 组小于 A 组( P＝0.02＜0.05 )。3 组均无术后感染、肺栓塞及下肢深静脉血栓形成等并发症发生。结论 在全膝关节置换术中氨甲环酸应用方式与术后失血量有明显的相关性，局部关节腔注射止血效果优于静脉输液、局部浸泡。

氨甲环酸；药物疗法；关节成形术，置换，膝；人工膝关节

全膝关节置换术 ( total knee arthroplasty，TKA )是膝关节终末疾病常用的治疗手段，而 TKA 术后引流量通常在 500～1000 ml，隐性失血量经常＞700 ml，失血总量达 1000～1500 ml[1]，高达 67% 的患者需要自体或异体输血。氨甲环酸 ( tranexamic acid，TXA ) 是一种强效纤溶酶抑制剂，通过可逆性阻断纤溶酶和纤维蛋白结合达到止血作用，近年来已有使用其降低脊柱、髋关节置换术失血量的报道[2]。目前氨甲环酸正在应用于 TKA 术中及术后，然而对氨甲环酸在 TKA 术中、术后用药方式有很大争议，本研究旨在通过对氨甲环酸在 TKA 术中应用方式研究，降低 TKA 术后患者失血量。

资料与方法

一、纳入标准和排除标准

1.纳入标准：( 1 ) 所有患者满足《骨关节炎诊断及治疗指南》[3]，且经 X 线、CT 等影像学检查进一步确诊为膝骨关节炎 Kellgren-Lawrence IV 级[4]者；( 2 ) 初次行单侧 TKA 患者；( 3 ) 同意纳入本研究并签署知情同意书者。

2.排除标准：( 1 ) 伴有出血性血液疾病患者；( 2 ) 血红蛋白 ( Hb ) 低于 90 g / L 或接受其它治疗可能影响本研究效应指标者；( 3 ) 既往有血管栓塞史、周围神经血管疾病以及恶性肿瘤者；( 4 ) 患侧下肢有感染者。

二、一般资料

本研究共纳入 78 例。男 37 例，女 41 例；年龄 62～79 岁，平均 ( 68.67±4.74 ) 岁；病程 5～20 年，平均 13.7 年；采用区组随机法，以保证各组病例数相当，78 例患者以数字随机表法分为 A、 B、C 组，各组 26 例，A 组男 12 例，女 14 例，B 组男 10 例，女 16 例，C 组男 15 例，女 11 例。3 组患者术前资料比较，差异无统计学意义 ( P＞0.05 )，具有可比性 ( 表 1 )。术前告知所有患者手术方式与氨甲环酸 ( 重庆莱美药业公司生产 ) 的使用情况，氨甲环酸的使用通过本院学术委员会的批准。

表1 入组患者基线资料 ( n = 78，±s )Tab.1 Baseline data of the patients enrolled ( n = 78,±s )

表1 入组患者基线资料 ( n = 78，±s )Tab.1 Baseline data of the patients enrolled ( n = 78,±s )

组别 年龄 体重指数( kg / cm3) 止血带时间 术前血红蛋白( g / L ) A 组 68.65±4.97 26.96±2.60 72.81±7.06 132.12±7.24 B 组 67.65±4.43 24.90±2.62 67.19±7.95 132.54±7.72 C 组 69.69±4.76 25.27±2.71 71.65±7.86 133.50±9.14 F 值 1.21 4.66 3.92 0.20 P 值 0.31 0.12 0.24 0.82

三、方法

( 一 ) 治疗方法

78 例患者均由同一组医生完成手术，驱血后上止血带，压力为患者的收缩压＋100 mm Hg，均采用髌旁内侧入路，所有患者未行髌骨置换仅给予髌骨面修整和去神经化处理，假体全部采用骨水泥固定型膝关节假体 ( 施乐辉公司提供 )，假体装配完成且骨水泥完全固化后松止血带，手术控制在 90 min 内完成，常规髌上囊下方留置引流管 1 根。A 组止血带解除前 10 min 静脉滴注 100 ml ( 氨甲环酸 1 g 滴速 40～60 滴 / min )。B 组在缝合伤口前给予 100 ml ( 氨甲环酸 1 g ) 浸泡 5 min。C 组缝合关节囊后通过引流管向关节腔注射 100 ml ( 氨甲环酸 1 g )，临时夹闭引流管 2 h。3 组患者术后 12 h 后皮下注射低分子肝素钙 4000 U 每日 1 次直至出院，术后 48 h 拔除引流管，记录引流量，拔除引流管后开始进行膝关节的主动和被动运动。术后 12、24、48 h 复查血常规，根据复查血红蛋白结果决定是否输血，输血指征：血红蛋白＜80 g / L，血红蛋 ( 80～90 ) g / L 有贫血症状患者，伴心血管疾病＜90 g / L 患者[5]。

( 二 ) 观察指标

1.失血量观察：记录术中失血量、术后 48 h 引流量、隐性失血量、术后 12、24、48 h 平均血红蛋白减少量、输血量，计算失血总量、术后可见失血量。根据 Cross[6]法计算失血量，使用 Nadler[7]法估算血容量。

隐性失血量＝失血总量－术后可见失血量；

失血总量＝血容量×( 术前红细胞压积－术后红细胞压积 )；

血容量＝k1×身高＋k2×体重＋k3；

血容量计算中男性 k1＝0.3669，k2＝0.03219，k3＝0.6041；

女性 k1＝0.3561，k2＝0.03308，k3＝0.1833；

身高的单位为米，体重的单位为千克。术后可见失血量为术后更换敷料纱布称重的增加量。

2.并发症观察：伤口有无感染、皮肤坏死、肺栓塞、术后 14 天均行血管彩色多普勒超声检查有无下肢深静脉血栓形成。

四、统计学处理

结 果

3 组术中失血量比较差异无统计学意义 ( P＝0.49＞0.05 )；B 组、C 组术后总引流量、隐性失血量、总失血量均显著低于 A 组 ( P＝0.00＜0.05 )，C 组引流量、隐性失血量、总失血量均低于 B 组；B 组、C 组术后 12、24、48 h 平均血红蛋白减少量低于A组 ( P＝0.00＜0.05 )；术后输血病例 A 组 4 例、B 组5 例，C 组 2 例，输血量 B、C 组小于 A 组 ( P＝0.02＜0.05 )；3 组均无术后感染、皮肤坏死、肺栓塞、下肢深静脉血栓形成等并发症 ( 表 2 )。

表2 患者术后失血、输血情况 ( n = 78，±s )Tab.2 Patients’ postoperative blood loss and blood transfusion ( n = 78,±s )

表2 患者术后失血、输血情况 ( n = 78，±s )Tab.2 Patients’ postoperative blood loss and blood transfusion ( n = 78,±s )

注：a术后 12、24、48 h 3 次平均血红蛋白减少量 ( g / L )Notice:aMean hemoglobin reduction ( g / L ) at 12, 24 and 48 hours 3 times after the operation

组别 术中出血量 ( ml ) 隐性失血量 ( ml ) 术后总引流量 ( ml ) 总失血量 ( ml ) 平均血红蛋白减少量 ( g / L ) 输血量 ( U ) A 组 134.88±12.12 351.03±89.87 252.27±57.42 550.65±87.91 24.62±3.51a 1.75±0.65 B 组 131.19±11.02 288.96±67.13 208.14±38.62 458.12±77.30 21.84±2.81a 0.88±0.33 C 组 132.85±10.21 180.26±31.33 158.50±20.70 366.89±70.69 17.43±2.24a 0.40±0.28 F 值 0.71 44.35 26.87 35.22 40.56 6.624 P 值 0.49 0.00 0.00 0.00 0.00 0.02

讨 论

一、失血原因

目前国内外对于 TKA 术后出血机制尚不清楚，但根据文献报道以及笔者对 TKA 术后失血原因分析主要有以下 5 方面：( 1 ) TKA 术中为取得软组织平衡，对关节周围软组织需要一定程度剥离、松解、切除；( 2 ) 术中截骨、切除增生骨组织，骨切除量大及术中止血不彻底，骨创面渗血量大；( 3 ) 术中止血带的使用导致再灌注损伤，研究证实术中使用止血带会增加术后隐性失血量[8]；( 4 ) 术后抗凝药物应用以及早期功能锻炼；( 5 ) 交感神经刺激因素，引起小动脉、静脉扩张造红细胞变形性增加，使术后渗入到组织间隙及关节间隙的血液增加。Jiang等[9]认为老化血管在受到交感神经刺激后组织纤维蛋白溶酶原释放量增加活性明显增强，引起局部纤溶酶活性增强，所以老年患者术后隐性失血量多。

二、术后失血量分析

针对以上 TKA 术后出血原因，术中除了减少软组织损伤、截骨量的把握、止血带应用时间控制、彻底止血外，氨甲环酸的术中应用在一定程度上可减少术后出血量。王清山等[10]静脉滴注结合关节腔注入氨甲环酸溶液可有效减少 TKA 术后失血量。通过本次研究结果发现，C 组关节腔注射，术后总引流量、隐性失血量、总失血量均显著低于 B 组、A 组，C 组术后平均血红蛋白水平高于 B 组、A 组。而 B 组局部浸泡组在止血方面优于 A 组。由于 TKA 术后失血主要发生在 12 h 内，术后 6 h、 12 h 引流量分别占 71.1%、84%，TKA 隐性失血是术后失血的主要途径之一，因此本研究检测了术后12、24、48 h 平均血红蛋白减少量，以减少误差。TKA 术后患者是下肢深静脉血栓发生的高危人群，这就使术后预防深静脉血栓、止血成为一大矛盾，但小剂量氨甲环酸应用是安全的，本组 78 例无下肢深静脉血栓、肺栓塞的发生。卿忠等[11]小剂量氨甲环酸能显著减少 TKA 术后失血量，氨甲环酸并没有增加术后下肢深静脉血栓及肺栓塞的风险。氨甲环酸止血效果与局部剂量、浓度及半衰期有关。A组止血效果较 B、C 组差，可能是由于剂量、到达局部浓度及时间方面不足引起。氨甲环酸半衰期约80 min，在给药后 1、3、24 h 分别有约 30%、45%及 90% 氨甲环酸从尿液中排出，单次剂量血清抗纤溶活力可维持 7～8 h，组织内可维持 17 h。Seo 等[12]认为局部应用氨甲环酸止血效果要好于静脉注射。B 组在止血带解除前 10 min 氨甲环酸关节腔浸泡5 min，无法使其血药浓度维持 6 h 以上，同时 TKA术后出血以截骨面渗血髓腔内出血为主，因此 B 组关节腔浸泡其止血效果较弱，同时有延长手术时间弊端。C 组止血效果好有以下原因：( 1 ) 关节腔注射氨甲环酸，可使其在出血部位形成最大的药物浓度，且维持时间长；( 2 ) 通过关节腔注射夹闭引流管 2 h，使关节腔内成形高压状态，从而起到填塞效应，其可减少创面、骨面、破损血管的渗血。C 组关节腔注射氨甲环酸 100 ml 临时夹闭 2 h 可使膝关节肿胀，但 2 h 松解后，6 h 后肿胀消失，12 h、24 h无肿胀发生。肖军等[13]在既不增加长时间夹闭引流管又不完全放弃填塞效应的基础上发现引流管夹闭6 h 不增加隐性失血量，且不引起肢体肿胀和深静脉血栓风险。

通过本研究发现氨甲环酸应用方式不同与 TKA术后失血量有明显相关性，其中局部应用氨甲环酸效果优于静脉输液，而关节腔注射氨甲环酸可显著减少术后失血量，其有以下优点：( 1 ) 减少患者术后的引流量、血红蛋白丢失量、总失血量及输血需要，缩短住院周期降低医疗费用；( 2 ) 术后夹闭引流管不但维持了关节腔内足够的药物浓度，使药物作用的时间延长，而且可预防松止血带后再灌注损伤，使皮下与关节内血肿的发生率也大大减少。总之，氨甲环酸在 TKA 术中用药方式影响术后出血量，局部关节腔注射效果优于静脉输液、局部浸泡，值得临床推广。

[1] 罗吉伟, 金大地, 黄美贤, 等.全膝关节置换术围手术期失血量的评估.南方医科大学学报, 2006, 26(11):1606-1608.

[2] Molloy DO, Archbold HA, Ogonda L, et al.Comparison of topical fibrin spray and tranexamic acid on blood loss after total knee replacement: a prospective, randomised controlled trial.J Bone Joint Surg Br, 2007, 89(3):306-309.

[3] 中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南.中华风湿病学杂志, 2010, 14(6):416-419.

[4] Steadman JR, Briggs KK, Matheny LM, et al.Ten-year survivorship after knee arthroscopy in patients with Kellgren-Lawrence grade 3 and grade 4 osteoarthritis of the knee.Arthroscopy, 2013, 29(2):220-225.

[5] Camarasa MA, Ollé G, Serra-Prat M, et al.Efficacy of aminocaproic, tranexamic acids in the control of bleeding during total knee replacement:a randomized clinical trial.Br J Anaesth, 2006, 96(5):576-582.

[6] Gross JB.Estimating allowable blood loss: corrected for dilution.Anesthesiology, 1983, 58(3):277-280.

[7] Nadler SB, Hidalgo JH, Bloch T.Prediction of blood volume in normal human adults.Surgery, 1962, 51(2):224-232.

[8] Kvederas G, Porvaneckas N, Andrijauskas A, et al.A randomized double-blind clinical trial of tourniquet application strategies for total knee arthroplasty.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2013, 21(12):2790-2799.

[9] Jiang X, Hand AR, Shen S, et al.Enhanced tissue plasminogen activator synthesis by the sympathetic neurons that innervate aging vessels.J Neurosci Res, 2003, 71(4):567-574.

[10] 王清山, 徐海斌, 黄媛霞, 等.氨甲环酸减少膝关节置换术术后失血效果观察.人民军医, 2015, 11(58):1305-1307.

[11] 卿忠, 王志远, 马建兵, 等.小剂量氨甲环酸对全膝关节置换失血量的影响.当代医学, 2014, 32(20):5-6.

[12] Seo JG, Moon YW, Park SH, et al.The comparative efficacies of intra-articular and IV tranexamic acid for reducing blood loss during total knee arthroplasty.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2013, 21(8):1869-1874.

[13] 肖军, 史占军.夹管6小时后开放与自体血与自体血回输引流对膝关节表面置换术后并发症的影响.中华关节外科杂志, 2013, 7(2):5-10.

( 本文编辑：李贵存 )

Influence of application method of tranexamic acid on the blood loss after total knee arthroplasty

ZHANG Xiaodong, LI Lei, WANG Guo-zhu, XIAO Bin.
The second Affiliated Hospital of Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine, Xianyang, Shanxi, 712000, PRC

Objective To investigate the influence of application method of tranexamic acid ( TXA ) on the blood loss after total knee arthroplasty, and to assess the safety.Methods We chose 78 cases in accordance with the inclusive criteria who were treated with unilateral total knee arthroplasty from March 2015 to July 2016.According to the block randomization method, the patients were divided into Group A, Group B and Group C.The patients of Group A were injected intravenously with 100 ml TXA solution ( TXA 1 g ) at 10 minutes before the tourniquet was released.In Group B, before the tourniquet was released and after the prosthesis was implanted, the patients were injected with 100 ml TXA solution ( TXA 1 g ) in the incision, which was soaked for 5 minutes.In Group C, intra-articular incision of 100 ml TXA solution ( TXA 1 g ) was carried out through the drainage tube after the joint capsule was sutured, and the drainage tube was temporarily clamped for 2 hours.The intraoperative blood loss, hidden blood loss, total blood loss, postoperative total volume of drainage, postoperative hemoglobin level, blood transfusion and adverse reactions were compared among the 3 groups.Results Intraoperative blood loss: Group A ( 134.88 ± 12.12 ) ml, Group B ( 131.19 ± 11.02 ) ml and Group C ( 132.85 ± 10.21 ) ml.There were no statistically significant differences ( P = 0.49 ＞ 0.05 ).Postoperative total volume of drainage: Group A ( 252.27 ± 57.42 ) ml, Group B ( 208.14 ± 38.62 ) ml and Group C ( 158.5 ± 20.70 ) ml.The postoperative total volume of drainage in Group B and Group C was lower than that in Group A( P = 0.00 ＜ 0.05 ).Hidden blood loss: Group A ( 351.03 ± 89.87 ) ml, Group B ( 288.96 ± 67.13 ) ml and Group C ( 180.26 ± 31.33 ) ml.The hidden blood loss in Group B and Group C was lower than that in Group A ( P = 0.00 ＜ 0.05 ).Total blood loss: Group A ( 550.65 ± 87.91 ) ml, Group B ( 458.12 ± 77.30 ) ml and Group C ( 366.89 ± 70.69 ) ml.The total blood loss in Group B and Group C was lower than that in Group A ( P = 0.000 ＜ 0.05 ).At 12, 24 and 48 hours after the operation, mean hemoglobin reduction: Group A ( 24.62 ± 3.51 ) g / L, Group B ( 21.84 ± 2.81 ) g / L and Group C ( 17.43 ± 2.24 ) g / L.The hemoglobin reduction in Group B and Group C was less than that in Group A ( P = 0.00 ＜ 0.05 ).In all the postoperative blood transfusion cases, there were 4 cases in Group A, 5 cases in Group B and 2 cases in Group C.The amount of blood transfusion in Group B and Group C was less than that in Group A ( P = 0.02 ＜ 0.05 ).There were no complications in the 3 groups such as postoperative infection, pulmonary embolism or deep venous thrombosis of the lower extremity.Conclusions There is an obvious correlation between the application method of TXA in total knee arthroplasty and postoperative blood loss.The hemostatic effect of local articular cavity injection is better than that of intravenous fluids and partial immersion.

Tranexamic acid; Drug therapy; Arthroplasty, replacement, knee; Knee prosthesis

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.12.004

R687.4, R965

712000 咸阳，陕西中医药大学第二附属医院 ( 张晓冬、王国柱、肖斌 )；712000 核工业二一五医院 ( 李蕾 )

李蕾，Email: lileihgy@163.com

2016-09-27 )