膝关节置换术患者不同缝合方式对伤口愈合影响的研究

韦健 洪定钢

膝关节置换术患者不同缝合方式对伤口愈合影响的研究

韦健 洪定钢

目的 比较不同缝合方式在膝关节置换手术的临床疗效。方法 回顾性分析自 2013 年 1 月至 2016 年 1 月行膝关节置换手术 98 例老年膝骨关节炎患者，其中 34 例采用钛镍记忆合金吻合器皮内缝合，32 例采用一次性皮肤缝合器缝合，32 例采用爱惜康 1 号慕丝线缝合，分别对三种缝合方法在缝合时间、换药次数、缝线反应、锻炼及拆线时的疼痛程度、术后切口愈合情况等方面进行统计学分析。结果 A 组缝合时间、换药次数、缝线反应率、锻炼及拆线时的疼痛 ( VAS ) 评分、拆线时间、“蜈蚣症”发生率、满意度分别为 ( 11.5±1.5 ) min、( 4.5±1.2 ) 次、0%、( 2.0±1.0 ) 分、( 1.5±1.0 ) 分、( 12.0±1.0 ) 天、0%、97%，B 组分别为 ( 9.0±1.4 ) min、( 5.0±1.0 ) 次、22%、( 4.0±1.5 ) 分、( 3.5±2.0 ) 分、( 13.0±2.0 ) 天、19%、81%，C 组分别为 ( 11.4±1.8 ) min、( 5.5±1.5 ) 次、38%、( 5.5±1.5 ) 分、( 4.5±2.5 ) 分、( 14.0±1.0 ) 天、41%、72%，A 组在缝线反应、锻炼及拆线时 VAS 评分、“蜈蚣症”发生率及满意度方面，明显优于 B 组、C 组，差异均有统计学意义 ( P＜0.05 )。结论 钛镍记忆合金吻合器具有操作简单，切口美观，愈合好，无色素沉着，无丝线引起的线头及缝线拉痕，不引起“蜈蚣症”，患者满意度高，值得临床推广应用。

膝关节；关节成形术，置换，膝；缝合技术

膝骨关节炎是中老年常见病、多发病，关节 疼痛、功能障碍，严重影响患者生活质量。膝关节置换术是重度膝骨关节炎有效治疗手段之一，随着人民生活水平的提高，患者对手术及术后恢复、切口美观等方面要求逐渐提高，缝合技术及材料的选择是减少手术切口愈合过程中诸多不良反应的重要影响因素之一[1]。切口皮肤缝合方式较多，各有利弊；有常规丝线、血管线、一次性皮肤缝合器间断缝合，可吸收线 / 强生血管线皮内缝合，近年来采用钛镍记忆合金吻合器皮内缝合。本研究选自 2013年 1 月至 2016 年 1 月，我院进行初次膝关节置换手术患者 98 例，分别采用爱惜康 1 号慕丝线、一次性皮肤缝合钉、钛镍记忆合金吻合器缝合，比较术中、术后情况及恢复疗效。现分析报道如下。

资料与方法

一、纳入及排除标准

1.纳入标准：( 1 ) 符合美国风湿病学会 2001 年修订的膝骨关节炎诊断标准者；( 2 ) 初次膝骨关节置换者；( 3 ) 内外翻膝畸形＜20° 者；( 4 ) 符合美国医师协会 ASA 标准分级 I～II 级者；( 5 ) 体重指数＜35 者。

2.排除标准：( 1 ) 不符合膝骨关节炎诊断标准者；( 2 ) 有糖尿病、严重低蛋白血症、重度贫血、恶性肿瘤等营养不良及消耗性疾病者；( 3 ) 有下肢血管性疾病者；( 4 ) 膝关节僵直者；( 5 ) 既往有膝关节手术或膝关节骨、软组织感染者；( 6 ) 严重肝肾功能不全、心脑血管疾病；( 7 ) 有精神神经性疾病，无法配合治疗者；( 8 ) 凝血功能异常者；( 9 ) 长期吸烟病史者；( 10 ) 长期服用免疫抑制剂、细胞抑制剂、激素类抗凝剂等药物者。

二、一般资料

选取 2013 年 1 月至 2016 年 1 月在我院骨科行膝关节置换的 98 例老年膝骨关节炎作为研究资料，男 32 例，女 66 例，年龄 56～78 岁，平均 ( 62± 3.5 ) 岁，病程为 1～15 年，平均 ( 4.5±1.2 ) 年，均有 3～6 个月保守治疗病史；其中内翻膝 90 例，外翻膝 8 例。其中，( A 组 ) 34 例，采用钛镍记忆合金吻合器皮内缝合切口；( B 组 ) 32 例，采用一次性皮肤缝合器缝合切口；( C 组 ) 32 例，采用爱惜康 1 号慕丝线缝合切口。3 组患者的性别比例、平均年龄以及病程等资料差异均无统计学意义 ( P＞0.05 )，具有可比性。所有患者均采用髌旁内侧入路，常规截骨及松解软组织；均为初次膝关节置换，选用假体为后稳定型固定平台膝关节表面假体；使用爱惜康可吸收缝线缝合至皮下，皮肤缝合均由同一组高年资骨科医师完成。所有治疗方式均征得患者同意，签署知情同意书，并经医院医学伦理学委员会批准。

三、方法

A 组：在切口一端约 0.8～1.0 cm 皮肤处进针，进入真皮下层，出针后再于切口对侧顺缝合方向旁开 0.2 cm 选择进针点，同样在真皮下层进针，进行连续褥式缝合，将针丝以“S”形的流线形状埋在切口两侧的皮内组织中，针距 0.6～0.7 cm，最后 1 针选择进针远侧方切口 0.8～1.0 cm 皮肤刺出，完毕后将两侧裸露部分用夹扣固定，剪去多余部分，外留长度约 3～4 cm 左右，利于术后抽线及关节功能锻炼，术中禁止针持夹线、打结及回针，以免造成合金线断裂、扭曲、嵌顿，拆线时剪去一端后顺缝线方向抽出即可。

B 组：助手用两把有齿镊将切口皮缘对齐，术者将缝合器前端紧贴于切口，扣动扳机后缝合钉即可钉在切口两侧，钉宽度 1 cm，两钉间距为 1 cm，拆钉时用配套一次性拆钉钳。

C 组：丝线间断缝合，宽度及间距为 1 cm。

四、观察指标

分别记录 3 组手术的缝合时间、换药次数、缝线反应、锻炼及拆线时的疼痛程度、皮肤对合、色素沉着、术后切口愈合情况、术后 2、6 个月“蜈蚣症”发生率及患者满意度等 10 项指标。注：术后当日行足踝屈伸锻炼，第 2 日开始在康复师指导下逐渐行膝关节屈伸、下蹲等功能锻炼，切口愈合标准参照最新版外科学[2]，疼痛程度参照 VAS 评分。

五、统计学处理

采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料以±s 表示，采用 t 检验。计数资料采用率表示，进行 χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

本组 98 例术后每月随诊，随访 3～6 个月，平均 4.6 个月。所有数据在 SPSS 19.0 统计软件分析。采用钛镍记忆合金吻合器与皮肤缝合器、普通丝线缝合的患者在皮肤对合 / 色素沉着、缝线反应、换药次数、锻炼及拆线时疼痛评分 ( VAS )、“蜈蚣症”发生率及患者满意度方面比较，P＜0.05，差异有统计学意义；在缝合时间上与丝线缝合组差异无统计学意义，P＞0.05 ( 表 1 )。

表1 3 组患者手术情况及术后疗效比较 (±s，n = 32 ～ 34 例 )Tab.1 Three groups of patients with surgery and postoperative curative effect comparison (±s, n = 32 - 34 cases )

表1 3 组患者手术情况及术后疗效比较 (±s，n = 32 ～ 34 例 )Tab.1 Three groups of patients with surgery and postoperative curative effect comparison (±s, n = 32 - 34 cases )

注：a～x术均为与 A 组比较数值Notice:a-xRlumerical value of compared with group A

评价指标 A B C t 值 χ2值 P 值例数 ( n ) 34 32 32缝合时间 ( min ) 11.5±1.5 9.0±1.4a 11.4±1.8b at＝4.852，bt＝2.012aP＝0.02，bP＝0.07换药次数 ( 次 ) 4.5±1.2 5.0±1.0c 5.5±1.5d ct＝5.134，dt＝6.495 cP＝0.04，dP＝0.01缝线反应 [ 例 ( % ) ] 0 7 ( 21.9 )e 12 ( 37.5 )feP＝0.0039，fP＝0.0001皮肤对合欠佳 [ 例 ( % ) ] 0 4 ( 12.5 )g 6 ( 18.72 )heχ2＝ 8.3199，fχ2＝15.5833gP＝0.0334，hP＝0.0081锻炼疼痛评分 ( 分 ) 2.0±1.0 4.0±1.5i 5.5±1.5j it＝8.152，jt＝11.213 iP＝0.00，jP＝0.00拆线时间 ( 天 ) 11.0±2.0 13.0±2.0k 14.0±1.0l kt＝9.552，lt＝10.415 kP＝0.04，lP＝0.02拆线疼痛评分 ( 分 ) 1.5±1.0 3.5±2.0m 4.5±2.5n mt＝7.824，nt＝ 9.782 mP＝0.01，mP＝0.00切口非甲级愈合比例 [ 例 ( % ) ] 0 4 ( 12.5 )o 5 ( 15.6 )pgχ2＝ 4.5242，hχ2＝ 7.0125oP＝0.0082，pP＝0.0042术后 2 个月蜈蚣症发生率 [ 例 ( % ) ] 0 6 ( 18.8 )q 13 ( 40.6 )roχ2＝ 4.5242，pχ2＝ 5.7480eP＝0.0021，fP＝0.0001术后 6 个月蜈蚣症发生率 [ 例 ( % ) ] 1 ( 2.94 ) 6 ( 18.8 )s 13 ( 40.6 )tqχ2＝ 7.0125，rχ2＝17.2005sP＝0.0130，tP＝0.0001色素沉着 [ 例 ( % ) ] 1 ( 2.94 ) 9 ( 28.1 )u 17 ( 53.1 )vsχ2＝ 6.1727，tχ2＝16.3528wP＝0.0371，xP＝0.0121uP＝0.0043，vP＝0.0000满意度 [ 例 ( % ) ] 33 ( 97.1 ) 26 ( 81.3 )w 23 ( 71.9 )xuχ2＝ 8.1326，vχ2＝20.9308wχ2＝ 4.3453，xχ2＝ 8.1326

讨 论

人工全膝关节置换术 ( total knee arthroplasty，TKA ) 是治疗膝骨关节炎的重要手段之一，随着老龄化社会进展，中老年患者对生活水准要求越来越高，随着人工膝假体设计及手术技术的改进，TKA的成功率逐渐增高，越来越多的重度膝骨关节炎患者接受及选择行膝关节置换手术。TKA 伤口愈合、疼痛、康复锻炼等问题，严重影响患者对手术的满意程度。在日常临床工作中，笔者发现患者对缝合方式、缝合材料有较高的要求，甚至影响患者术后精神状态、疼痛程度及功能锻炼的积极性，其更倾向于皮内缝合、拆线简单、疼痛轻等优点的缝合材料。

快速康复外科的理念最早由丹麦 Henrik Kehlet医师所倡导，主要是对患者的体质及精神状态进行准备，将麻醉学、疼痛控制及外科手术等方面的新技术及先进的护理相结合，减少对患者的应激反应，加速患者的康复[3]。快速康复外科理念已在临床外科许多疾病中成功应用，加快推进患者的快速康复，可以缩短患者的住院时间，减少患者整个住院期间的费用，尽可能减少了膝关节置换术近期和远期并发症发生的可能性，更早地具备自主活动、康复的能力，提升后期康复效果，提高生活质量[4]。在膝关节置换围手术期，快速康复包含有疼痛干预、深静脉血栓预防、营养管理、血液管理、伤口管理及对并发症的处理等方面[5]。因此，我们认为选择更高效的缝合方式及缝合材料，是促进TKA 术后快速康复、减少伤口并发症、减少住院时间、提高患者满意度的有效手段之一。

切口皮肤缝合方式有皮内连续缝合及间断皮肤缝合。无论何种方式缝合，为了达到良好的缝合效果，首先，皮下缝合组织均应先平整对齐，达到解剖复位，使皮肤缝合时处于无张力状态[6]。其次，缝合材料对皮肤缝合影响较大，本组在皮下筋膜组织缝合时，采取强生爱惜康可吸收线内翻缝合，将线结埋于筋膜下；可避免不可吸收线或线结对皮肤刺激，影响缝合效果及切口外观。

皮肤缝合可选材料较多，如强生慕丝线、一次性缝合皮钉、钛镊合金缝合丝、强生可吸收缝线等。普通丝线在临床应用广泛，丝线由多股线围绕 1 根主线编织而成，间断缝合，不易松脱；但表面粗糙，对缝线刺激产生排异反应[7]，进而上皮组织变厚和角化、纤维性反应，甚至在针眼、线头处形成囊肿或化脓反应，缝线易与皮肤及皮下组织粘连，产生线头反应及缝线拉痕，在功能锻炼及拆线过程中引起牵拉痛[8-9]，影响手术效果；且传统缝合角针穿线孔较针尖、体部粗大，缝合过程中加重组织损伤。一次性皮肤缝合钉 ( 钉合技术 ) 与丝线缝合类似，但使用一次性灭菌包装，无须穿针及打结，缝合速度快，减少手术时间，部分研究报道[10-12]显示：钉合技术在缝合时间、瘢痕形成、术后炎症反应、疼痛程度等方面，优于普通缝线，但有报道称钉合组在缝合四肢骨科手术术后拆钉时疼痛较重于丝线组[13]。该缝合仍需反复穿经皮肤至皮下间断缝合，研究显示皮钉进入皮下组织约 3.9 mm[14]，影响切口及周缘血运，需 2 人熟练配合，拆钉时较麻烦，需专用拆钉钳，将钉折弯取出，临床上无法做到拆钉钳及时无菌处理，易在拆钉时引起细菌感染及交叉感染[15]；因其缝合呈“U”形，凸出于皮肤表面，锻炼及日常生活时易产生摩擦，锻炼及拆钉时疼痛常见，可出现缝钉切痕，部分患者出现钉眼处炎症反应，以上两者术后易出现切口“蜈蚣症”，缝线、缝钉垂直切口，对切口、皮肤持续压迫而形成“轨迹”样瘢痕，可形成切口缘内、外翻现象，易导致瘢痕增生。镍钛形状记忆合金 ( Nickel titanium shape memory alloys ) 因具有良好的生物相容性、形状记忆效应以及超弹性等优异性能，在临床应用广泛[16]。钛镍记忆合金吻合器由钛镍合金金属丝制成，专用于皮内缝合，缝合时将金属丝穿于皮内组织，以“S”形连续缝合；在室温及外力作用时，可随意变形；将其缝合在皮内组织后，因其合金材料记忆作用，可恢复其直线状态，使皮肤严密加压、对合。

钛镍记忆合金吻合器与缝合钉及缝线相比，价格稍高，约 200 余元，为缝合钉 2 倍，为普通丝线10 倍，但有以下优点：金属线表面光滑，韧性好，耐腐蚀；皮内连续缝合，操作简便，无须打结固定，皮缘对合良好；切口及周缘血运损伤小，组织相容性好，不易产生排异及过敏反应；拆线时间较常规缝合缩短 2～4 天[17]，减少缝线对皮肤刺激，减少瘢痕形成；几乎无色素沉着，更接近 I 期愈合；细菌难进入切口，锻炼及拆线时疼痛轻微。

既往文献检索，钛镍记忆合金吻合器多集中在颈部手术[18]、妇科手术[19]、产科手术[20]、眼部手术[21]、瘢痕美容手术[22]、常规骨科手术[23]等领域，在膝关节置换手术中应用未见报道，且主要为钛镍合金线与丝线缝合比较，未有进行皮肤缝合钉相关研究报道。一个优良的皮肤缝合方式应具备：更快的愈合、更少的并发症及更好的美观效果[24]。本研究证实钛镍记忆合金吻合器与缝合钉及普通缝线相比，在膝关节置换手术时有明显优势，减少并发症，减轻患者痛苦，在临床值得进一步推广。

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( 本文编辑：裴艳宏 李贵存 )

Comparison of clinical effects of different suture methods in total knee arthroplasty surgery

WEI Jian, HONG Dinggang.
Third Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine, Liuzhou, Guangxi, 545001, PRC

Objective To compare different suture methods in the clinical curative effects of total knee arthroplasty surgery.Methods Ninety-eight cases of elderly people with knee osteoarthritis were chosen as the research subjects who underwent total knee arthroplasty.Digital table method was used to randomize the patients into 3 groups.In 34 cases the incision was sutured with nickel titanium memory alloy stapling intradermal suture, in 32 cases the incision was sutured with the disposable skin stapler, and in another 32 cases the incision was sutured with Ethiconone silk, respectively.The suture time, switching frequency, taking out stitches suture reaction, exercise and the level of pain and healing of postoperative incision were recorded for statistical analysis.Results For Group A, the suture, exercise time, switching frequency, sutures reaction rate and removing the stitches out pain ( VAS ) score, time, centipede disease incidence, and degree of satisfaction were respectively ( 11.5 ± 1.5 ) min, ( 4.5 ± 1.2 ) times, 0%, ( 2.0 ± 1.0 ), ( 1.5 ± 1.0 ), ( 12.0 ± 1.0 ) days, 0% and 97%; for group B the parameters were respectively ( 9.0 ± 1.4 ) min, ( 5.0 ± 1.0 ) times, 22%, ( 4.0 ± 1.5 ), ( 3.5 ± 2.0 ), ( 13.0 ± 2.0 ) days, 19%, and 81%; and for group C, the parameters were respectively ( 11.4 ± 1.8 ) min, ( 5.5 ± 1.5 ) times, 38%, ( 5.5 ± 1.5 ), ( 4.5 ± 2.5 ), ( 14.0 ± 1.0 ) days, 41% and 72%.Group A had significantly better results in exercise and the VAS score, centipede disease incidence and degree of satisfaction, when compared to group B and group C ( P ＜ 0.05 ).Conclusions Nickel titanium memory alloy stapling is simple to operate, with good appearance of incision, good healing, no pigmentation, no silk thread or stitching, and no centipede-like disease.The patient satisfaction is high, so it is worth popularization and application in the clinical practice.

Knee joint; Arthroplasty, replacement, knee; Suture techniques

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.12.005

R687.4

545001 广西中医药大学第三附属医院骨科

洪定钢，Email: 150028151@qq.com

2016-09-07 )