外侧入路锁定钢板结合内侧螺钉行胫距跟关节融合术的疗效分析

罗 勇，游贵武，樊 健.云南省文山州人民医院骨科，文山 663000；.同济大学附属同济医院骨科，上海 00065

外侧入路锁定钢板结合内侧螺钉行胫距跟关节融合术的疗效分析

罗 勇1，游贵武1，樊 健2
1.云南省文山州人民医院骨科，文山 663000；2.同济大学附属同济医院骨科，上海 200065

目的 探讨外侧入路锁定钢板结合内侧空心螺钉行胫距跟关节融合术的临床疗效。方法 2012年6月—2014年12月采用腓骨外侧入路锁定钢板结合内侧空心螺钉行胫距跟关节融合术治疗胫距跟关节病变患者12例，术后观察创面愈合情况，并于术后1、3、6及12个月观察患踝疼痛、并发症、影像学胫距跟关节融合及内固定情况，对踝关节功能评估采用美国足踝外科协会（american orthopedic footandankle society，AOFAS）踝-后足评分标准。结果 术后均获随访，平均随访时间（18.6±5.2）月。术后切口愈合良好，无感染及坏死；1例术后出现足前外侧麻木，对症处理3个月后症状消失；术后3个月随访，患踝无明显疼痛，X线片及踝关节CT显示踝关节基本融合、内固定无松动断裂；术后12月患踝均无疼痛，影像学显示患踝均已融合，内固定位置良好，AOFAS踝-后足评分平均为77.5分。结论 应用外侧入路锁定钢板及内侧空心螺钉行胫距跟关节融合术临床疗效良好，可有效缓解疼痛，矫正畸形并改善功能，是治疗严重胫距跟关节病变的有效方法。

胫距跟关节融合；外侧入路；锁定钢板；内侧螺钉

[Key words]Tibiotalar arthrodesis；Lateral incision；Lock plate；Medialscrews

踝部陈旧性距骨骨折、距骨坏死及距骨肿瘤等疾病，终末期常并发严重关节炎，导致患者持续性踝疼痛伴骨性结构畸形。对这种严重疼痛伴发关节畸形的病变，相关关节融合术目前被认为是有效的方法[1]。近来我们采用腓骨外侧入路锁定钢板及内侧空心螺钉行胫距跟关节融合术，发现临床疗效良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例患者，男性7例，女性5例；年龄36～62岁，平均（43.3±8.1）岁；陈旧性踝关节脱位5例，陈旧性距骨骨折伴脱位4例，距骨无菌性坏死3例；合并踝关节内翻畸形5例、外翻畸形2例，足下垂关节僵硬5例；患者踝关节活动度跖屈0°～25°，背屈-10°～0°，1例于0°位置伴关节僵硬。患者均有足踝关节肿胀疼痛明显，行走活动严重受限。所有患者术前常规行踝关节正、侧位X线片及CT检查，评估踝关节病变程度、力线改变及邻近关节退变情况。12例患者按美国足踝外科协会（american orthopedic footandankle society，AOFAS）踝-后足评分标准，术前评分平均为35分，见表1。

1.2 手术方法

全身麻醉下，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，驱血后下肢上止血带。作外踝纵形切口，远端直到外踝尖以下1 cm，依次切开皮肤、皮下、筋膜，骨膜下剥离暴露腓骨远端至外踝尖，在外踝尖以上约7～8 cm处，使用摆锯斜形截骨并取下腓骨远端，同时显露胫骨远端，胫距关节、距下关节及其部分跟骨，清理关节内骨赘及纤维疤痕组织，松解踝关节前后方软组织，使用刮匙和骨刀去除关节面软骨使之形成良好的植骨面，尽量从外侧胫距关节间隙同时去除内踝关节面软骨，并用克氏针在关节面下骨质均匀钻孔形成植骨床。若关节间隙狭窄，操作困难者，可在内踝作2 cm左右的辅助小切口，再用刮勺去除内踝关节面软骨，若合并内、外翻畸形时，可行距骨远端楔形截骨矫正，若骨质疏松严重同时伴有严重内外翻畸形者，可取同侧髂骨，将髂骨连同皮质骨修剪成楔形，填塞于关节间隙以增强其支撑力，将截下的腓骨远端修剪为松质骨条，植入胫距关节、距下关节。植骨完成后固定踝关节于跖屈0°、外翻0°～5°、外旋5°～10°，分别用3枚克氏针于足底外侧1/3处，以35°～40°夹角、尖端指向内踝上方约3 cm处进针作临时固定，该克氏针必须在透视下确认同时贯穿跟骨、距骨及胫骨远端内侧部分，透视下观察肢体力线良好，选用其中位置较好的一枚克氏针为导针，空心钻钻孔，拧入6.5的空心拉力螺钉，适当加压后，再用锁定钢板（Philos钢板反向倒置）放置于胫骨、距骨以及跟骨外侧面，依次钻孔、拧入合适长度的螺钉固定，再次透视确定下肢力线良好、踝关节畸形矫正，内固定位置满意后，冲洗切口，逐层缝合。

1.3 术后处理及疗效评价

术后注意创口护理，24 h内抗生素预防感染，术后第1天即可行足趾屈伸功能锻炼，术后1个月、3个月、6个月及12个月观察患踝疼痛、并发症、影像学胫距跟关节融合及内固定情况，功能评分采用AOFAS踝-后足评分标准。一般3个月后根据临床和影像学检查结果，可允许患肢逐渐负重。

2 结果

术后均获随访，平均随访时间（18.6±5.2）月。术后2周切口均愈合良好，无感染及坏死；1例术后出现足前外侧麻木，对症处理3个月后症状消失；术后3个月患踝无明显疼痛，X线片及踝关节CT显示踝关节基本融合、内固定无松动断裂；术后12个月末次随访患踝均无疼痛，影像学显示患踝均已融合，内固定位置良好，AOFAS踝-后足评分平均为77.5分（见表1）。附典型病例见图1。

3 讨论

踝部胫距跟关节的病变，主要引起患者疼痛、畸形及行走功能障碍，严重影响患者日常生活[2]。对终末期踝关节炎、距骨坏死、距下关节炎，尤其是伴有明显内、外翻跖屈畸形及重度骨质疏松症患者，关节融合术被认为是有效的方法，能很好的缓解疼痛，恢复功能[3-4]。目前行胫距跟关节融合的内固定方法以交叉螺钉固定及逆行髓内针最为常用。其中单纯交叉螺钉固定最为传统，其中心性固定及对软组织要求低是其最大优点，但对骨质疏松严重的患者，则缺乏有效强度，容易出现内固定松动，影响融合率[5]。逆行髓内针固定，属于中心型固定，但其技术要求较高，进针点必须很准确，否则，髓内针插入后，由于髓内针在髓腔内受到胫骨髓腔内皮质骨的遮挡，容易发生胫距关节移位，造成力线偏移造成下肢力学不当[6]。

表1 12例患者一般资料及治疗结果Tab.1 General data and treatment results of patients

图1 患者，女性，48岁，距骨陈旧性骨折并脱位，保守治疗3年无效后行胫距跟融合术Fig.1 One fem ale case，48 yearsold，old talus fracture and dislocation，managed with tibiotalar arthrodesis 3 years after ineffective conservative treatment

本研究锁定钢板选用的Philos钢板是辛迪斯公司生产的肱骨近端内固定锁定系统，其头端弧形的解剖设计及多角度的锁定螺钉在肱骨近段骨折的固定中具有优势。近年有学者将之使用于胫距关节的融合固定中，取得不错疗效[1]。本研究经过文山州医院伦理委员会同意后，将Philos钢板应用于胫距跟关节的融合固定中，发现操作可行，随访疗效满意。采用外侧入路行倒置Philos钢板内固定固定具有暴露彻底、植骨床面积大等优点，而对于骨质疏松严重的患者，能充分发挥其头端多孔锁定的优势，减少内固定失效的风险。此外考虑钢板内固定属偏心性固定，本研究加用6.5mm的空心螺钉作胫距跟关节内侧部分进行固定，弥补单纯使用外侧钢板作为偏心固定所存在的缺陷，使得稳定性进一步加强。除了在固定稳定性方面具有优势外，本方法还能充分暴露胫骨远端及距骨前外侧面，结合撑开器及内翻踝关节可进一步显露内侧关节面，便于关节面的处理。此外，腓骨截骨后，截下的腓骨可作为植骨材料，多数患者避免再行髂骨取骨，同时外侧有足够空间放置接骨板，不增加局部软组织张力，术后切口感染及皮肤坏死风险也明显降低。外侧入路锁定钢板结合内侧螺钉行胫距跟关节融合术具有优良的融合率、较高的术后踝关节AOFAS评分，且无明显并发症。

注意事项：①先植骨，再用6.5空心拉力螺钉加压，最后再固定外侧钢板，使得关节融合间加压，增加融合率；②对内外翻畸形较重者，可取自体髂骨修剪成楔形骨块植骨以矫正畸形；③术中尽量保护好腓肠神经，避免对该神经造成牵拉损伤；④距舟关节是否融合，考虑到能代偿部分后足关节活动范围的损失，因此除非是距舟关节也发生严重病变，否则一般不予融合[7]。④对中年轻人而言，后足融合是较严重的功能破坏手术，因此行融合前应该尽一切可能行保留关节功能的治疗，融合术只能作为最终的治疗。

[1] 张弛，顾文奇，施忠民，等.经外踝截骨锁定接骨板固定的胫距跟关节融合术的应用[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（4）：309-312.

[2] 俞光荣，杨云峰，张凯，等.距下关节、踝关节对后足运动影响的实验研究[J].中华骨科杂志，2005，25（4）：236-239.

[3]Baumhauer JF.Ankle arthrodesis versus ankle replacement for ankle arthritis[J].Clin Orthop Relat Res，2013，471（8）：2439-2442.

[4]Deleu PA，Devos Bevernage B，Maldague P，et al.A rthrodesis after failed total ankle replacement[J].Foot Ankle Int，2014，35 （6）：549-557.

[5] 杨成贵，季卫锋，马镇川，等.螺钉固定踝关节融合术失败后钢板再固定疗效观察[J].中国骨伤，2012，25（8）：639-641.

[6] 贾斌，刘彦勋.股骨逆行髓内订内固定行踝关节融合术11例临床分析[J].局解手术学杂志，2012，21（4）：427-428.

[7]Akra GA，Middleton A，Adedapo AO，et al.Outcome of ankle arthrodesis using a transfibular approach[J].J FootAnkle Surg，2010，49（6）：508-512.

Clinical efficacy of lateral locking plate combined with medial screws for tibiotalar arthrodesis

LUO Yong1，YOU Guiwu1，FAN Jian2
1.Department of Orthopaedics，Wenshan Prefecture People’s Hospital of Yunnan Province，Wenshan 663000，China；2.Department of Orthopaedics，TongjiHospital，TongjiUniversity SchoolofMedicine，Shanghai 200065，China

Objective To investigate the clinical efficacy of lateral locking plate combined with medial screws for tibiotalar arthrodesis.Methods Between June 2012 and December 2014，12 patients with tibiotalar joint disorders were managed with tibiotalar arthrodesis by lateral locking plate combined with medial screw s.The wound healing was observed after operation.One，3，6 and 12months after follow-up，the pain degree of the affected ankle，the incidences of the complications and the conditions of subtalar joint fusion and internal fixation were recorded，and the ankle function was evaluated by American Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）Ankle-hind foot Scale.Results Patients were followed up for a mean of（18.6±5.2）months.The operation incision properly healed，and no infection and necrosis occurred.Anteriolateral foot numbness took place in one case，and the symptom disappeared 3 months after treatment. Three months after operation，there was no obvious pain in the affected ankles，and X-ray and CT exam inations demonstrated good fusion of ankle joint，and there was no loose of internal fixation.Twelvemonths after operation，there was no pain in the affected ankles，and imaging examinations indicated complete fusion of ankle joint and favorable internal fixations，with the mean score of AOFAS Ankle-hindfoot Scale of 77.5.Conclusion Lateral locking plate combined with medial screwsmay yield good clinical efficacy for tibiotalar arthrodesis，which can effectively relieve the pain and correct the deformity，and can serve as an ideal procedure for severe tibiotalar joint disorders.

R682

A

2095-378X（2016）03-0176-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.03.009

2016-04-13）

罗 勇（1973—），副主任医师，从事骨科工作；电子信箱：ynw sly@126.com