某三级甲等肿瘤专科医院输液工具应用现状调查分析

2016-12-21欧阳静江华容陈大春杨英万薇陈国焱

护士进修杂志 2016年18期

关键词：专科医院输液工具

欧阳静江华容陈大春杨英万薇陈国焱

(1.贵州医科大学，贵州贵阳 550004；2.贵州医科大学附属肿瘤医院，贵州贵阳 550003)

·调查报告·

某三级甲等肿瘤专科医院输液工具应用现状调查分析

欧阳静1江华容2陈大春2杨英2万薇2陈国焱2

(1.贵州医科大学，贵州贵阳 550004；2.贵州医科大学附属肿瘤医院，贵州贵阳 550003)

目的了解某三级甲等肿瘤专科医院输液工具应用、护理现状及存在的问题，为进一步提高静脉治疗质量提供依据。方法采用横断面调查的方法，设计静疗现状调查问卷，对某三级甲等肿瘤专科医院的23个临床科室进行整群抽样调查。结果本次调查23个科室共1 076例住院患者，总输液率为79.1%，静脉输液工具包括钢针、留置针、中心静脉置管(CVC)、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)、输液港(PORT)导管5种。其中，PICC使用率最高，占34.0%，主要用于肿瘤科；留置针使用率次之，占29.5%，主要用于内科；CVC使用率为14.9%，普遍使用于各个科室，用于外科和重症监护室最常见，PORT使用率最低，为0.7%，主要用于介入科。各科室使用的肝素封管液浓度为0～125 U/mL。中心静脉输液装置基本已经普及使用无针输液接头，极少数还在使用肝素帽。结论肿瘤专科医院输液装置使用类型较多，其中以PICC置管为主，CVC仍然在外科及各类危重患者的监测、治疗和抢救中发挥重要作用，而PORT导管的应用有待进一步推广和发展，医院护理管理者应规范护士操作，细划静疗质量标准，规范输液工具的使用，以提高静脉治疗护理质量。

静脉治疗；输液工具；横断面调查；肿瘤；护理

Intravenous therapy; Infusion tools; Cross section survey; Tumor; Nursing

静脉治疗(Infusion therapy)是指将各种药物以及血液(包括血液制品)，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：注射器、输液(血)器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管(CVC)、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)、输液港(PORT)以及输液附加装置等[1]。静脉治疗在临床使用广泛，其护理技术操作质量关系病人安危。为此，2013年11月14日国家卫生与计划生育委员会发布了《静脉治疗护理技术操作规范(WS/T 433-2013)》并于2014年5月1日起正式实施，为我国静脉输液治疗制订了最低标准的专业技术规范。本研究旨在通过对某三级甲等肿瘤专科医院静脉治疗输液工具的使用情况及存在的问题进行横断面调查，为肿瘤专科医院进一步提高医院静脉治疗护理质量提供依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象对象一：采取整群抽样的方法调查某三级甲等肿瘤专科医院所有住院患者。纳入标准：医院信息管理系统上显示的所有住院患者；排除标准：已经出院的患者。对象二：采用普查的方法，观察调查时间段内所有在院的患者。纳入标准：患者置有中心静脉导管，患者或家属能正确回答问题并自愿配合本次调查者；排除标准：调查当时外出的患者，不能正确配合此次调查的患者或家属。

1.2 方法

1.2.1 研究根据横断面调查要求设计

1.2.2 调查工具研究者自行设计编制调查问卷，调查问卷通过查阅文献设计后，由本院静疗小组5名护理专家共进行审阅及预调查后反复修改而成，重测信度(ICC)值为0.89，大于0.75，有良好的信效度。调查表分为两个部分：第一部分为医院各科室置管情况汇总表，调查各科室各种输液工具的应用例次；第二部分为中心静脉置管及维护情况调查表，主要内容包括患者一般资料、置管类型、置管留置时间，附加装置类型，维护情况，肝素封管液浓度。调查时间为2015年8月10-13日，已调查科室不重复调查。

1.2.3 调查方式调查员为1名调研者,按患者是否有静脉输液医嘱逐床登记，统计各科室置管情况记录表，然后对所有在院且置有中心静脉输液装置的患者使用静疗现状调查表进行调查，记录患者的维护情况。调查结束完善缺失表格，确保无遗漏的数据。

1.2.4 质量控制本次调查由同一名调查者执行，尽最大限度减少因调查过程中判断标准不同而产生的判断偏移。

1.3 统计学方法全部资料经双人核对整理后，采用Excel软件录入，建立数据库并进行录入后核查，计量资料采用例数、率、构成比进行统计描述。

2 结果

2.1 各输液工具的应用情况本次调查23个科室共1 076例住院患者，总输液率为79.1%,各科室静脉输液工具选择统计、各类输液装置的构成比，见表1和表2。

表1 各科室静脉输液工具选择情况(n=1 076) 例(%)

表2 各类输液装置的构成比

注：外周静脉导管(Peripheral venous catheter，PVC)：包括一次性静脉输液钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺。

2.2 中心静脉置管部位及留置时间见表3和表4。

表3 中心静脉置管部位统计例

表4 中心静脉导管留置时间情况例

2.3 中心静脉输液装置维护及输液连接情况 (1)本次调查的对象封管方式均为正压封管，各科室使用的肝素封管液浓度不一致，在0～125 U/mL。(2)敷贴更换时间方面，PICC每周两次，CVC 2 d 1次，PORT 1个月维护1次。(3)中心静脉输液装置基本已经普及使用无针输液接头(96.9%)，极少数还在使用肝素帽。

3 讨论

3.1 输液工具的种类和应用情况

3.1.1 肿瘤专科医院钢针使用率正在下降，留置针广泛应用于各个科室随着静疗技术的快速发展，不同的输液装置已经普遍应用于临床，本次调查显示该院总输液率为79.1%，高于国内流行病学调查显示的静脉输液率(73.35%)[2]。考虑主要原因为调查医院为肿瘤专科医院，肿瘤科化疗病人占大部分。其中，钢针使用率为20.9%，主要出现在非肿瘤治疗的科室，如内科、外科等。中心静脉置管占79.1%，说明大量刺激性药物的应用使得中心静脉置管(即CVC、PICC)成为临床静疗工具的主流。虽然该院钢针使用率与钢针“0”容忍的要求差距甚远，但已经低于有关调查结果[3]，本结果充分显示肿瘤专科医院钢针使用率正在下降,符合静脉输液工具的发展趋势。

3.1.2 CVC仍然在外科及各类危重病人的监测、治疗和抢救中发挥重要作用由表4可知，中心静脉置管主要用于中长期的治疗。作为较早应用于临床的中心静脉置管，本次调查中CVC占静脉输液工具的构成比为14.9%，仍广泛应用于各类危重病人的监测、治疗和抢救，尤以外科、重症医学科的患者为多。因为外科手术后患者、ICU患者大部分需监测病情，特别是中心静脉压(CVP)的监测，CVC管子直径较大，可测CVP，可以在监测病情及需要快速补液等抢救的情况下发挥其不可替代的作用。

3.1.3 PICC在肿瘤科的静脉治疗中起主导作用从肿瘤专科医院整体来看，本次调查显示PICC占输液工具的34.0%(见表2)。从PICC分布来看，主要集中在肿瘤7个病区，占总量的60.3%，其余的16个科室占39.7%，主要是分布在手术科室中需要进一步行化疗的患者，两个数字均说明PICC在肿瘤领域的静脉治疗中起着主导作用。

3.1.4 PORT导管的应用极少本次调查我院仅6例PORT置管患者，综合反映较好，但是例数少，目前在国内也尚未广泛开展。PORT导管在国外已经发展得比较成熟，而在国内的应用才处于起步阶段。输液港是一种可以完全植入人体内的闭合静脉输液系统，可用于长期输注高浓度化疗药物、完全肠外营养液、血制品以及血样的采集等，置管病人日常生活可以洗澡、游泳等，大大提高了病人的生活质量，且维护方便；但是，由于其技术要求高，材料昂贵，临床应用仍受到很多限制。

3.2 中心静脉置管存在的问题如表1所示，PICC并未普及所有科室，特别是内外科应用得很少，不到10例，可看出PICC在医院并未普及各个科室。分析原因：(1)医护人员主动输液意识观念较淡薄。PICC还未被许多内外科医护人员了解，所以大多首选置留置针和CVC，极少部分因为多次反复穿刺失败后才被迫选择PICC；那时，病人手臂上的大部分血管已经被破坏，对病人的心理也有很大影响。(2)PICC维护现状并不乐观，主要表现在护士的维护技能不过关、健康宣教欠缺和PICC维护培训未普及。目前在我省，PICC的维护还赶不上置管后的需求，许多患者住在较偏远的地方，若进行导管维护需回到原置管医院，支付费用很大，许多病人就宁愿选择在基层医院都可以维护的CVC置管。对于贵州这样经济落后的地区来说，PICC的维护相关培训的缺乏是阻碍其发展的一个很大的障碍。吉洁等[4]在调查上海市4所三级甲等医院临床护士对PICC维护的相关知识和技能的掌握情况中发现，临床护士对PICC维护知识和技能各条目正确率并不能达到完全掌握，其中导管相关性感染的预防和识别、导管固定方式、静脉炎的处理等掌握率都低于60%，仅49.14%的护士接受过2次以上的PICC专门培训，提示了临床护士培训的重要性。还有调查发现，PICC患者出院后较多选择在原穿刺医院进行维护，而社区卫生服务中心的维护现状并不乐观，其发生堵塞和静脉炎等并发症的概率要大于在穿刺医院维护的患者，PICC患者对出院后维护的认知度较低，提示PICC相关培训并不能满足穿刺医院外的需求，若置管领头医院专科护士走进社区和基层医院，将较先进的技术带入社区，带入基层，不失为方便患者进而普及置管的双赢之道。(3)护理人员对患者健康教育的缺乏。本次调查虽为有相关健康教育掌握情况的调查，但在询问患者基本情况时，大部分患者对自己置管的有关注意事项、置管目的、置管的相关并发症并不了解，提示PICC相关健康宣教的缺乏和患者自身自我管理能力较差。相关调查显示，74.5%的护士对PICC健康宣教维持正性态度，但相关知识掌握欠佳，提示大多数护理人员能认识到PICC健康教育的重要性，但实施健康教育的行为效果有待提高。

PORT导管在国内才处于起步阶段，较PICC而言，其更方面患者的日常生活，如洗澡、游泳等；更方便带管出院的维护，我院为一个月维护一次。但我院仅6例PORT置管患者，分析原因：置管费用较高是目前其在我省发展的最大障碍，希望在今后医保政策的支持和医疗技术的发展下能得到普及，为更多因经济因素不能享受到先进医疗技术的患者提供更优质的服务。

3.3 对策

3.3.1 静疗护士能力的培训有待加强静疗标准是我国静脉治疗的第一个行业规范，因此对它的准确理解和正确把握显得尤为重要。医院静疗小组成员应提高自身能力，并加强对科室护理人员的静疗知识的相关培训、交流，提高静疗护士正确选择及维护输液工具的能力。

3.3.2 提升置管患者导管自我管理能力本次调查发现，患者掌握相关知识和自我护理能力不足，提示在提升护理人员对置管患者实施有效的健康教育能力的基础上，提高患者自护能力和健康行为意识，可减少PICC早期导管相关并发症[7]。相关Meta分析[8]结果也显示，不同健康教育模式的干预组PICC患者的自我护理能力均较对照组或自身干预前显著提高。

3.3.3 静脉治疗质量评价标准亟待建立李旭英等[9]在对照国家卫计委《静脉治疗护理技术操作规范》的同时，根据《静疗规范》中的重点和难点,制订了静脉治疗护理操作质量评价标准，通过定期督导临床静脉输液质量，强化护士规范静脉治疗护理技术，有效降低钢针使用率，提高血管通路管理质量。护理管理者及PICC门诊置管护士应在贯彻执行《静脉治疗护理技术操作规范》的基础上，根据本院的实际情况，制订符合本院静疗现状的评价标准，让各科室按照静疗治疗评价标准规范实施操作，由护理管理者定期进行质量的评价和维持。

3.3.4 医院静疗管理体系有待完善王增英等[10]运用三级监控模式提高了PICC置管病人的质量管理，张敏等[11]应用自制静脉治疗监控路径表对静脉治疗患者进行全程控制、全程宣教，有效提高了静脉治疗护理质量，更好地落实了健康宣教，进而和谐了护患关系，提高了患者满意度。我院应加强护理管理队伍的建设，明确各管理者的职责，以便于有序统一地规范化管理，更好地为病人提供高质量的静脉治疗服务。

总的来说，目前的输液工具都各有其利弊，但在各个科室都发挥着它们各自的优势，医护人员应在熟练掌握其置管基本流程及维护规范的基础上，根据输液工具的适用范围，根据患者的治疗方案、经济条件、居住地的医疗条件血管情况、是否方便出院带管的定期维护，甚至是病人的文化水平等来选择输液工具的使用。特别是在中长期使用的中心静脉置管的选择上，应最大限度地增加静脉输液的质量和患者的舒适度，减少其经济负担。相信随着医疗技术的发展及医保政策的支持，中心静脉置管特别是PICC和PORT导管将会得到更广泛地应用。

[1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.WS/T433-2013静脉治疗护理操作技术规范[S].2013.

[2] 钟华荪.静脉输液治疗护理学[M].北京:人民军医出版社，2007：1．

[3] 吴月丽,许晨耘,陈克妮,等.临床科室静脉输液现状调查分析[J].海南医学,2013,24(14)：2154-2155.

[4] 吉洁,程云,夏文兰,等.临床护士PICC维护知识技能和培训需求的现状调查[J].护士进修杂志,2013,28(23):2129-2132.

[5] 赵力群,赵忆文.居家PICC患者管路维护现状调查分析与对策[J].护士进修杂志,2012,27(13):1222-1223.

[6] 周芳,侯铭,李萍.护理人员对PICC置管患者健康教育认知行为研究[J].护士进修杂志,2013,28(14):1124-1126.

[7] 李惠萍,周美玲,王玲.健康教育路径干预对PICC置管肿瘤患者自我护理能力和健康行为的影响[J].中国健康教育,2012,28(3)：170-173.

[8] 魏华,赵梁.不同健康教育模式对PICC患者自护能力影响的Meta分析[J].中国实用护理杂志,2014,30(13)：5-9.

[9] 李旭英,谌永毅,林琴,等.《静脉治疗护理技术操作规范》践行的质量促进[J].护理学杂志,2015,30(13):1-3.

[10] 王增英,焦月新,彭金莲，等.三级监控模式在提高PICC置管病人质量管理中的应用与效果[J].护理管理杂志,2010,10(4)：269-270.

[11] 张敏,聂雷霞,吴丽媛,等.自制静脉治疗监控路径表在静脉治疗质量管理中的应用[J].护理学杂志,2012,27(12)：64-65.

贵州医科大学附属肿瘤医院临床科研项目(编号：GZSZLYB20140X)