构建以居民健康为核心的卫生服务体系——罗湖区公立医院改革

孙喜琢，宫芳芳

(深圳市罗湖区人民医院/深圳大学附属罗湖医院，广东省深圳市518001)

构建以居民健康为核心的卫生服务体系
——罗湖区公立医院改革

孙喜琢，宫芳芳

(深圳市罗湖区人民医院/深圳大学附属罗湖医院，广东省深圳市518001)

目前，我国卫生服务体系以医院为中心、注重服务数量，医疗卫生服务提供呈碎片化，存在运行成本较高，公平性较差；医疗资源配置不合理、效率低下；预防保健工作不到位，居民获得感不高等问题。深圳市罗湖区明确提出“让居民少生病、少住院、少负担、看好病”的卫生改革目标，从整合辖区医疗资源，建立现代化医院管理制度、转变医保支付方式激励导向、做实做强社区卫生服务等方面入手，构建以居民健康为核心的运转高效、经济可负担的卫生服务体系。

卫生服务体系；公立医院改革；基层医疗机构；社区卫生服务；健康

1 背景

1.1 我国卫生服务体系建设现状

自2009年启动新一轮医改以来，我国加大了对卫生领域的投入，仅2009—2011年在医疗卫生筹资和公共产品提供方面就投入了13 800亿元[1]，在国家和政府的大力支持下，医改取得了显著的成绩，以前所未有的速度基本实现了全民医保，儿童和孕产妇死亡率以及传染病发病率大幅降低，居民人均寿命达到76.34岁，比2010年提高1.51岁[2]。但多年来，在“重医疗，轻预防”工作理念的影响下，我国正经历着高成本、低价值的卫生服务体系阶段，这一阶段的卫生服务体系以医院为中心、注重服务数量，卫生服务提供呈碎片化，伴随医改的深入，现有这种医疗服务体系的弊端不断显现:运行成本较高，公平性较差；医疗资源配置不合理，效率低下；轻视基层医疗机构的发展，预防保健工作不到位；居民获得感不高，医患关系紧张等。

1.2 罗湖区医疗卫生事业发展存在的问题

与国内大部分城区一样，在医疗领域普遍存在的一些难题，深圳市罗湖区(以下简称罗湖区)也难以避免和一定程度地存在。一是“看病难”，社区医疗资源相对匮乏，整体医疗服务能力较低，群众不信任问题尤为突出，造成大医院人满为患；二是“看病贵”，原有制度让医院财政过度依赖医疗收入，医患之间的利益关系难以完全切断，居民看病负担依然很高；三是医疗资源配置不优，区域内的医疗协同和资源整合程度不深，整体运作成本较高，在一定程度上又加重了患者的医疗费用负担；四是养老和医疗不兼容，老年人生活中对这两方面均有需求，但却很难同时同地获得服务，在日常养老中缺乏正规医疗指导，一旦住院后又缺乏常规养老照顾，与“少生病、少住院”的目标仍有距离。

2 罗湖区公立医院改革实践

2015年，罗湖区将公立医院改革列为区级5项重点改革之一并写入政府工作报告，由区委书记担任公立医院改革专项小组组长，区长兼任医院集团理事长。经过10轮专家论证，于2015年6月29日正式印发了《深圳市罗湖区公立医院综合改革实施方案》，全面推进罗湖区公立医院改革，并于2015年8月20日，正式成立罗湖医院集团。经过一年多的探索和实践，罗湖区医改取得了阶段性成果，获得国家、省、市领导，卫生行政部门和专家的肯定，以居民健康管理为核心的改革思路也非常符合全国卫生与健康大会的会议精神。

2.1 改革的目标

罗湖区公立医院改革的目标是:建立让居民少生病、少住院、少负担、看好病的医疗服务新模式，全面提升辖区居民的健康水平。

2.2 改革的主要内容

2.2.1 整合医疗资源，建立医院集团，提升资源利用率。2015年8月20日，罗湖区整合辖区所有公立医疗机构，包括罗湖区人民医院、罗湖区中医院、罗湖区妇保院、罗湖区康复医院、罗湖区医养融合老年病医院和35家社区健康服务中心(以下简称“社康中心”)，挂牌成立罗湖医院集团，完成辖区公立医疗资源的整合。与此同时，按照“避免重复建设、提高资源利用率”的原则，医院集团成立了医学检验、放射影像、消毒供应、社康管理、健康管理和物流配送六个资源共享中心，以及人力资源、财务、质控、信息、科教管理和综合管理六个管理中心，集团下属各单位不再重复设置上述科室(见图1)。

2.2.2 建立以事定费补偿机制，创新政府办医模式。公立医院是政府实行一定福利政策的社会公益事业，为了保证公立医院的公益性和社会福利性，就必须建立起完善的政府补偿机制[3]。在保证医院集团公益性的前提下，为了提高集团的运作效率和服务质量，罗湖区探索建立了“以事定费、购买服务、专项补助”的公立医院政府投入和运营保障机制，对于医院承担的基本医疗服务，采取“以事定费”的方式核补，与医院提供的基本医疗服务的数量、质量和满意度挂钩。对医院承担的公共卫生服务，采取“购买服务”或“专项补助”的方式核补。逐步提高政府卫生投入占卫生总费用和经常性财政支出的比例，有效减轻居民个人基本医疗卫生费用，切实保障医疗卫生事业的健康发展。

2.2.3 医保支付导向实现突破性转变。深圳市以罗湖区为试点，试行“总额管理，结余奖励”的医保支付方式改革，切断医患利益关系，转变医疗机构办医导向。年终清算时，节余部分医院集团可以用于进一步做好居民的疾病预防、开展业务工作及激励医务人员。由此引导医疗机构重视公共卫生、疾病预防和初级医疗保健，提高医疗机构自主控费意识，推动医生的工作目标由多治病人向希望病人少生病转变。

2.2.4 做实做强社康中心，切实做好居民健康管理。公共卫生与初级医疗保健能力的提升是罗湖区公立医院改革的重中之重。

一是，优化全区社康中心规划布局。按人口10万以上、区域优质医疗资源是否均衡、方便居民就医的原则，在东门、黄贝、莲塘、笋岗、桂园、东湖、东晓、清水河等8个街道各设立一家规模在2 000平方米以上的一类社康中心，每个区域社康中心平均管理6个普通社康中心、服务约16万人口。一类社康中心定位为街道级社康中心，除为所在社区居民提供预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导“六位一体”的社区医疗卫生服务外[4]，还承担街道二类社康中心的业务指导工作及培训、全科医生人才培养及教学、区域性检验检查中心、医养融合及家庭护理实践基地、家庭医生及家庭病床服务中心、社区卫生科研中心、社区康复医院功能、社康国际交流中心等职责。2015年，医院集团已成功将罗湖区人民医院东门门诊部转型为区域社康中心，运营状况良好。

二是，全面改善社康中心硬件条件。每年安排专项经费用于改善社康中心的硬件条件，完善社康中心医疗设备配置目录。一类社康中心除标准配置外，还可配置CT、胃镜、眼底照相等设备，不断提升社康中心医疗设备配置水平。

三是，创新“四结合”模式，破解基层人员不足、技术水平不高的难题。借助医院集团一体化的优势，通过“四结合”的模式，快速实现资源下沉，重心下移。①全专结合:全科医生与专科医生相结合，集团专科医生积极参与到社康中心的健康管理工作，并组织专科医生转岗培训；②医养结合:罗湖区创新性地将社区养老与社康中心相结合，社区的医疗和养老服务由一个团队完成，打破民政与卫生的行政划分，实行医养融合，做到以老人为中心，而不是以行政职能为中心；③内外结合:国内的家庭医生与国外的家庭医生相结合，引进国外英联邦、北欧的优秀家庭医生，全日制在区属社康中心工作，将国外成熟的家庭医学理念、方法及流程引入深圳市的家庭医学领域；④医卫结合:将区疾控中心的慢病管理、健康教育等相关人员编入社康中心家庭医生服务团队，工作职责由原来的收集数据业务为主，转变为直接为居民提供健康促进服务。

图1 罗湖医院集团组织架构

通过“四结合”模式，组建由家庭医生、专科医生、护理骨干、公共卫生人员、临床药师、健康管理师、健康促进员、心理医师、营养师、外国高级顾问10类技术人员构成的家庭医生服务团队，为居民提供日常预防保健、医疗康复、家庭临终关怀和持续性医疗保健服务，让签约居民有了“健康守门人”。

2.2.5 推进医养融合，打通健康养老“最后一公里”。打破民政办养老、卫生管健康的行政分割格局，养老和医疗服务由一班人马提供。创新社康养老一体化，在社康中心原有医疗功能基础上，增加老人生活照料、膳食供应、家庭病床、短期照料和长期托老等服务，保障老人享受专业的集养老和医疗于一体的服务，降低老人住院率。

2.3 小结

罗湖区公立医院改革是建立以居民健康为核心，彻底一体化资源整合，健康保险为导向的以居民健康管理为核心的卫生服务体系(Health-Centered Health Service System，HCHSS)。罗湖医改的思路与做法充分体现了习近平总书记在全国卫生与健康大会上的讲话精神，真正做到了“把人民健康放在优先发展的战略地位”“将健康融入所有政策”“坚持防治结合、联防联控、群防群控”等[5]。

3 改革的初步成效

3.1 普通门诊下沉明显，分级诊疗显现良好形势

2016年1—9月，辖区48家社康中心诊疗量增长了32.79%(见图2)，其中，医院集团下属23家院办院管社康中心诊疗量增长了80.7%(见图3)，预计全年诊疗量将突破300万人次。新增家庭病床613张，累计达到1 467张。家庭医生签约对象45万人，全人口签约率36.8%。

图2 罗湖辖区48家社康中心诊疗量变化情况

图3 罗湖医院集团23家院办院管社康中心诊疗量变化情况

3.2 社康中心服务能力提升，患者满意度提高

医院集团一体化的运作模式使优质医疗资源下沉具备可行性。医院集团成立后，医院专家到社康中心坐诊、查房、巡诊等，不再是“帮扶”，而是分内之事、是日常工作。并且“四结合”模式和政府系列引导性政策的落实，社康中心人才队伍不断壮大，随着优质医疗资源的下沉、工作重点的下移，社康中心服务能力提升。截止2016年4月，罗湖区共有全科医师272人(2015年156人)，达到每万人2.1名(2015年为每万人1.6名，深圳市是每万人2.0名)，整体服务能力也显著提升。2015年罗湖区社康中心社会满意度全市排名第一，其中莲塘社康中心被评为“深圳市十大优秀社康中心”。

4 卫生服务体系建设的建议

我国曾经是基层卫生服务和传染病预防与控制的先驱者，从“赤脚医生”到城市和农村的全民医疗保险制度，以及轰轰烈烈的公共卫生运动，使得我国人口死亡率大幅下降，人均期望寿命有了前所未有的增长[1]。新一轮医改的探索与实践，以及许多发达国家的经验表明，公共卫生是实现全民健康的基石，政府要主动承担起保障居民健康的责任，重塑预防为主的工作理念，加大医疗卫生领域的投入，尤其是公共卫生、预防保健和基层医疗机构建设等方面，重新建立以居民健康为中心，以家庭医生为核心，以信息化为手段的防治网络，提高人民的健康水平。

[1] 世界银行集团，世界卫生组织，财政部，国家卫生和计划生育委员会，等.深化中国医药卫生体制改革研究报告[R].2016.

[2] 王勇.让全民健康托起全面小康:党的十八大以来我国卫生与健康事业发展成就综述[J].人口与计划生育，2016(9):6-7.

[3] 刘建，万许兵.我国公立医院政府补偿机制研究[J].中国卫生经济，2009，28(9):31-34.

[4] 叶丽君.家庭医生制度服务改革背景下社区卫生服务中心组织架构优化研究:以上海某区为例[D].上海:华东政法大学，2014.

[5] 习近平:把人民健康放在优先发展战略地位[EB/OL].(2016 -08-20).[2016-10-20].http://news.xinhuanet.com/fortune/2016-08/20/c_1119425802.htm.

修回日期:2016-10-31

(编辑 于慧清)

Construction of Resident-oriented Health Service System

SUN Xi-zhuo，GONG Fang-fang
(Shenzhen Luohu People's Hospital，Shenzhen，Guangdong 518001，China)

Currently，our health service system centers hospitals，which focuses on service quantity.Butmedical health service is in the state of fragments:high operation cost，poor fairness，unreasonablemedical resources allocation，lower efficiency，unsatisfied preventive health work and poor sense of gain from the residents.Luohu District in Shenzhen City clearly put forward health reform goal of“fewer diseases，less hospitalization，less burden and cure the diseases”，oriented by integratingmedical resources in the administrative area，constructed management system in modern hospitals，changed payment way of medical insurance，stimulated guidance starting from strengthening community health service so as to construct the resident-oriented health service system of high-operation and affordability.

health service system；reform in public hospital；grassrootsmedical institution；community health service；health

R197

A

1672-4232(2016)06-0002-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.06.001

孙喜琢(1963-)，男，医学博士，主任医师，医院集团院长兼罗湖区人民医院院长；研究方向:医院管理。

2016-10-24