冷冻球囊消融和射频导管消融在心房颤动患者中应用的对比分析

肖方毅 李海 鹰苏蓝 高瞻 戴振宇 黄伟剑

冷冻球囊消融和射频导管消融在心房颤动患者中应用的对比分析

肖方毅 李海 鹰苏蓝 高瞻 戴振宇 黄伟剑

目的比较心房颤动患者冷冻球囊消融（下称冷冻消融）与射频导管消融（下称射频消融）的操作过程以及两者对心肌组织的损伤程度和炎症反应的差异。方法选择经药物治疗无效的阵发性心房颤动患者80例，根据选择的消融方式分为冷冻消融组和射频消融组，每组40例。比较两组消融时间、手术时间和透视时间，检测术前及术后即刻、6、12、24h的肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（Tn I），术前和术后24h的C反应蛋白（CRP）以及体温变化。结果冷冻消融组患者消融时间[（37.2±7.0）m in]和手术时间[（111.6±19.2）m in]均短于射频消融组[（42.5±13.2）m in、（135.5±35.0）m in]，透视时间[（22.4±8.1）m in]长于射频消融组[（13.1±3.2）m in],差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。冷冻消融组CK-MB、Tn I 及CRP均高于射频消融组。两组患者术后发热患者比例和发热程度差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论心房颤动冷冻消融的消融时间短而心肌损伤明显。

阵发性心房颤动；冷冻球囊消融；射频消融

射频导管消融（下称射频消融）已成为药物治疗无效的阵发性心房颤动的一线治疗方法。但射频消融并发症发生率相对偏高，特别是心包压塞、肺静脉狭窄和左心房食管瘘等严重威胁患者生命。冷冻球囊消融（下称冷冻消融）与射频消融比较，具有相当的有效性、较出色的安全性和较短的学习曲线等优势,正逐渐为临床医师接受并应用于心房颤动的介入治疗。冷冻消融和射频消融对心房组织损伤的病理改变、损伤范围和深度均有所不同，本研究比较冷冻消融和射频消融的操作过程以及对心房组织的损伤程度、炎症反应，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料选择2015年5月至2016年2月经药物治疗无效的阵发性心房颤动患者80例，根据其选择的消融方式（患者基于自身实际情况及费用等自愿选择）分为冷冻消融组和射频消融组，每组40例。纳入标准：（1）年龄：18～80岁；（2）首次接受冷冻消融或射频消融；（3）药物治疗无效的阵发性心房颤动患者。排除标准：（1）严重冠心病；（2）严重心脏瓣膜疾病；（3）甲状腺功能亢进；（4）心房及心室血栓；（5）合并室上性心动过速、心房扑动、室性期前收缩等其他需要同时行射频消融治疗的情况。根据病史计算CHA2DS2VASc评分。术前经食管超声证实左心房无血栓，经胸超声心动图测量左心房前后径（LAD）、左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室射血分数（LVEF）。两组性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2方法

1.2.1手术过程经左股静脉植入10极可调弯冠状窦电极和4极希氏束电极（均由美国圣犹达公司提供）。经右股静脉植入SWARTZ长鞘和房间隔穿刺针（美国圣犹达公司），穿刺房间隔后行两侧肺静脉造影。确定肺静脉开口、前庭以及肺静脉走行。手术时间为穿刺股静脉开始至拔出鞘管的时间。（1）冷冻消融组：单次房间隔穿刺成功后，行肺静脉造影后换15F可调弯长鞘（Flex Cath，美国美敦力公司），将植入8极环形导丝电极（AchieveTM，美国美敦力公司）的28mm或23mm冷冻球囊（ArcticFrontTM，美国美敦力公司）放置于肺静脉口部记录肺静脉肌袖电位。之后调整球囊、Achieve和Flex Cath，尽力做到球囊最冷消融部位与肺静脉前庭良好接触。左侧肺静脉消融时右心室起搏备用以防迷走反射；右侧肺静脉消融在持续膈神经起搏下进行，预防膈神经麻痹发生。一旦膈肌运动减弱，则立即停止冷冻消融，直至膈肌运动恢复正常。每次冷冻消融时间240s，达到肺静脉隔离后再巩固消融1次。（2）射频消融组：两次房间隔穿刺成功后,在三维电生理标测系统（Carto3，美国强生公司）指导下用10级环形标测电极（LASSO NAV SAS，美国强生公司）进行左心房建模，之后放置在肺静脉口部记录肺静脉与左心房电活动。应用直径3.5mm冷盐水灌注消融导管（NaviStar，美国强生公司）行双侧环肺静脉消融达成肺静脉隔离。设置消融功率为25～35 W，消融温度43℃，盐水灌注流速为17～25ml/s。术中监测激活全血凝血时间，维持在250～350s。术后常规埃索美拉唑片（商品名：耐信，英国阿斯利康制药有限公司，20mg/片）保护胃食管黏膜。围术期不服用抗心律失常药物。术后每6h测口温1次。

1.2.2血样采集和测定采用美国ABBOTT公司的ARCHITECT I1000SR发光免疫分析仪和原装试剂盒检测肌酸激酶（CK，正常范围38～174U/L）、肌酸激酶同工酶（CK-MB，正常范围0～16U/L）、肌钙蛋白I（TnI，正常范围0～0.15μg/L），CRP（正常范围0～10mg/L）。于术后即刻（返回病房2h内）、6、12和24h时抽取血标本测CK、CK-MB和TnI指标,术后24h抽取血标本测CRP。

1.3统计学处理应用SPSS 22.0统计软件，正态分布的计量资料以表示，比较采用t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。

2 结果

2.1两组患者消融操作过程与结果的比较冷冻消融组单用28mm球囊消融成功36例（90%），单用23mm球囊消融成功3例（7.5%），开始时应用28mm球囊，因反复尝试无法隔离右下肺静脉，遂换23mm球囊成功隔离右下肺静脉1例（2.5%）。两组患者肺静脉隔离率均达到100%。两组操作过程的比较见表2。

表2 两组操作过程的比较

由表2可见，冷冻消融组的消融时间、手术时间均短于射频消融组，透视时间长于射频消融组，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。

2.2两组患者术后表现及并发症比较（1）术后24h内，冷冻消融组4例（10%）患者，射频消融组8例（20%）患者自诉胸部不适，均经体格检查、心电图、超声心动图、胸部CT等检查排除心肌缺血、心力衰竭及心包积液，术后72h患者诉症状明显改善。两组患者胸部不适比例差异无统计学意义（χ2=0.88，P＞0.05）。（2）两组患者在术前口温均＜37.0℃。术后48h内，冷冻消融组22例（55%），射频消融组20例（50%）口温达到37.0～38.0℃，但均于术后72h内均恢复至＜37.0℃。两组患者发热比例差异无统计学意义（χ2=0.20，P＞0.05）。（3）冷冻消融组1例（2.5%）患者在右下肺静脉消融至150s，-53℃时出现膈肌运动减弱，立刻停止消融10min后膈肌运动恢复。当时肺静脉电位已隔离，未再进行消融。射频消融组患者无一例发生并发症。两组比较差异亦无统计学意义（P＞0.05）。

2.3两组患者心房组织的损伤程度和炎症反应的比较见表3。

表3 两组患者心房组织的损伤程度和炎症反应的比较

由表3可见，两组患者术前CK、CK-MB、TnI 及CRP比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。冷冻消融组术后CK、CK-MB、TnI均升高，在术后即刻、6、12、24h均高于射频消融组，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。冷冻消融组患者术后24h CRP值高于射频消融组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

近两年冷冻消融治疗阵发性心房颤动在国内迅速兴起，并成为射频消融术的替代选择。两者在操作过程、有效性、并发症以及生化指标的差异成为近年来研究的热点[1-4]。亚洲人群对两种手术的反应报道较少。我们的研究对两者在操作过程及心房组织损伤程度和炎症反应进行了比较。在两者操作相关时间比较上不同文献报道有差异，除与两者本身的操作差异有关以外，与不同中心在这两方面的手术经验密切相关。本研究发现对于两种手术都有丰富经验的中心（个人年心房颤动射频消融超200台以及个人心房颤动冷冻球囊消融超50台），在手术操作上冷冻消融组的消融时间和手术时间短于射频消融组，但在透视时间上，冷冻消融组显著长于射频消融组。两者的肺静脉隔离率均达到100%。

心房颤动冷冻消融术和射频消融术均会导致心肌细胞坏死引起心肌酶明显升高，同时术后部分患者出现发热，部分患者出现胸闷、胸痛等不适，应与急性心肌梗死或感染进行鉴别。有研究提示两者对心肌细胞的损伤程度和炎症反应相似[2]。另有一些研究显示冷冻消融较射频消融对心肌细胞的损伤程度更严重[5-6]。本研究结果显示冷冻消融和射频消融组术后心肌酶均显著升高，以冷冻消融组为著。Wojcik等[7]的研究发现CK、CK-MB在高温时被灭活，分别在50℃和40℃出现接近50%活性下降的现象，在低温时尚稳定，而TnI在高温和低温中都能保持稳定。我们的研究也发现在射频消融中相对TnI，术后CK、CK-MB达到病理性升高比例低，TnI能真实反应心肌细胞损伤程度；在冷冻消融组CK、CK-MB病理性升高比例较高，除与心肌损伤程度和范围有关外，可能与CK、CK-MB在低温时能保持活性稳定有关。本研究发现冷冻消融和射频消融治疗引起的心肌酶学的动态改变不同于急性心肌梗死。冷冻消融组的CK、CK-MB和TnI值分别在术后即刻、术后6h达到峰值，而射频消融组CK、CK-MB和TnI值分别在术后即刻和术后12h达到峰值。消融特别是冷冻球囊消融引起的心肌酶升高峰值较心肌缺血引起的心肌酶峰值提前出现，可能与消融导致心肌即刻坏死而心肌缺血导致心肌坏死发展相对缓慢有关。

心房颤动冷冻消融和射频消融治疗后都有50%左右患者出现发热，但均为低热。冷冻消融组CRP较射频消融组升高更加显著。可能与冷冻消融造成更大范围的心肌坏死有关。

本研究结果显示，心房颤动冷冻消融术的消融时间和手术时间均显著短于射频消融术，但透视时间要长于射频消融术，另外冷冻消融术对心肌损伤更严重，炎症反应也更强烈。

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[7]Wojcik M,Janin S,Kuniss M,et al.Limitations of biomarkers serum levels during pulmonary vein isolation[J].Revista espanola de cardiologia,2011,64（2）∶127-132.

Com parison of cryoballoon ablation and radiofrequency catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation

XIAO Fangyi， LI Haiying，SU Lan，et al.Cardiac Center,The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000,China

Objective To compare the performance of c ryoballoon ab lation(CBA)and rad iofrequency ab lation(RFCA) of atrial fib rillation and their d ifferent effec ts on myocardial injury and inflammation.Methods Eighty patients w ith d rug-resistant paroxysmal atrial fibrillation were enrolled.Half of them underwent CBA and other half underwent RFCA. Ab lation duration,p rocedural time and fluoroscopy time were com pared.Creatinine kinase-MB(CK-MB)and troponin I (Tn I)were measured before and at 0,6,12,24 hours after the p rocedure.C-reactive p rotein(CRP)and body tem perature were measured before and at 24 hours after the p rocedure.Results The ab lation time and p rocedural duration decreased and fluoroscopy time increased in CBA g roup[(37.2±7.0)m in,(111.6±19.2)m in,(22.4±8.1)m in]compared w ith RFCA group[(42.5±13.2)m in,(135.5±35.0)m in,(13.1±3.2)m in](P＜0.05或0.01).CK-MB,Tn I and CRP levels were significantly higher in CBA group than RFCA g roup.There was no significant d ifference of the incidence and deg ree of fever after p rocedures between the two g roups.Conclusion CBA of atrial fib rillation may shorten ab lation time w ith obvious myocardial lesion.

Paroxysmal atrial fib rillation;Cryoballoon ab lation;Rad iofrequency ab lation

2016-05-12）

（本文编辑：杨丽）

温州市科技计划项目（2013S0217）

325000温州医科大学附属第一医院心内科

黄伟剑，E-mail：weijianhuang69@126.com