房性期前收缩未顺传终止房室文氏现象1例

张丽丽 夏征岚 倪红林

房性期前收缩未顺传终止房室文氏现象1例

张丽丽 夏征岚 倪红林

患者男性，67岁，因“发现肾功能不全1周”，拟“尿毒症”收治入院。体检：血压170/74mmHg，心率70次/min，律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图Ⅱ、V1、V5同步记录（图1）示每两个窦性搏动提早出现1个，重叠在ST段、T波顶峰上的P′波，其后未跟随QRS-T波群，窦性P波形态不一致，较长间歇后窦性P波振幅降低，P-P间期0.66~ 0.71s，频率85~91次/min，P-R间期分别为0.20、0.28s；提早出现P′波的偶联间期不等，为0.40~ 0.57s，两异位搏动之间相等。心电图诊断：成对的窦性搏动；频发未顺传型房性期前收缩，呈三联律，提示房性并行心律；不典型二度Ⅰ型房室传导阻滞；窦性P波形态改变，可能与窦房结起搏点位置改变相关。复查时的心电图（图2）示窦性心律及成对窦性搏动，其P-R间期由0.20s→0.29s→P′波顺传受阻，或由0.20s→0.29s→0.32s→P波顺传受阻，P3、P10为提早出现的P′波，重叠在T波顶峰上而未顺传心室。心电图诊断：窦性心律；二度Ⅰ型房室传导阻滞，房室时呈4：3传导；频发未顺传型房性期前收缩。

图1 患者的心电图。

图2 患者复查的心电图。

讨论图1心电图的诊断可能有以下几种情况：（1）成对出现的房性期前收缩呈三联律，其中第2个房性期前收缩未顺传；（2）二度Ⅰ型房室传导阻滞，被房性期前收缩所掩盖；（3）存在隐匿性房室旁路，但R-P′间期不固定，且P′波直立，可以排除；（4）间歇性一度房室传导阻滞，房性期前收缩未顺传呈三联律；（5）存在房室结双径路，P-R间期呈跳跃性延长60ms以上。通过图2出现完整的文氏周期，确诊为二度Ⅰ型房室传导阻滞。通过长时间记录，仔细测量发现存在房性并行心律，而二度Ⅰ型房室传导阻滞与并行心律相互影响，使得典型的房室文氏现象被掩盖。

图1心电图的特点之一在于两个窦性P波的形态不一致，可能的原因有：（1）房性期前收缩后窦房结起搏点位置改变；（2）房性逸搏；（3）成对房性期前收缩；（4）房性期前收缩后出现非时相性房内差异性传导。考虑到房性并行心律的存在，从而引起窦房结起搏点位置的改变[1]，导致窦性P波形态的改变。

[1]卢喜烈.301临床心电图学[M].2版.北京:科学技术文献出版社, 2009：1025.

2015-10-12）

（本文编辑：马雯娜）

310020武警浙江省总队医院心电图室

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