应用Bix法则诊断心房扑动2∶1传导1例

2016-12-21蔡浩张松平张梅刘子文

心电与循环 2016年2期

蔡浩张松平张梅刘子文

蔡浩张松平张梅刘子文

患者男性，65岁，因头昏、右侧肢体无力伴言语欠清晰3d入住本院神经内科，经头颅CT检查临床诊断为多发性脑梗死，经对症治疗后症状好转。患者入院第3天又突发心悸、胸闷，心电图提示快速型心房颤动。体检：一般情况良好，神清、合作，心率106次/min，脉搏94次/min，血压120/80mmHg，心律不齐，心音强弱不一，4～5肋间左锁骨中线外0.5cm处可闻及局限性舒张期隆隆样杂音，右侧上下肢肌力均为4+级。患者既往有风湿性心脏病史3年。心电图提示快速型心房颤动（图略）。超声心动图提示左心房增大（4.6cm），二尖瓣开放受限、流速增快，三尖瓣关闭不全并中度反流，主动脉瓣、二尖瓣轻度反流，左心室射血分数（LVEF）56%，左心室短轴缩短率29%。动态心电图诊断：心房颤动，＞2.0s长RR间歇共3次（最长达2.6s），部分导联ST-T改变。X线胸片提示心影呈二尖瓣型增大。临床诊断：风湿性心脏病，联合瓣膜损害（二尖瓣狭窄及三尖瓣关闭不全），快速型心房颤动（NYHA分级Ⅱ级）；多发性脑梗死。遂采用丹参川芎嗪10ml 5%葡萄糖溶液，含镁极化液（5%葡萄糖250ml、50%葡萄糖20ml、普通胰岛素6U、10%硫酸镁10ml、10%氯化钾7.5ml）静脉滴注1次/d，华法林3mg口服1次/d等治疗，之后患者病情稳定，心悸等症状好转。

患者入院第6天10：00心电监测突然显示为心律整齐的“房性心动过速”，听诊心率136次/min，律齐。急查心电图：V1及V2可见P′波位于匀齐的R-R间期中间，频率136次/min（图1）。遂记录食管心电图（以食管导联取代V2），可见P′波显示高大清晰，患者在调整食管电极深度时出现恶心、呕吐，食管心电图显示正负双向P′波位于R-R间期中及QRS波群处，呈2∶1～4∶1传导，频率272次/min（图2），由此证实“房性心动过速”为心房扑动2∶1顺传，1h后又自行转为心房颤动。继续治疗10d后，患者脑梗死症状明显好转，亦无心悸、胸闷发作，静息心率维持在75～85次/min而出院。后多次心电图检查结果均为心房颤动或心房扑动。

图1 患者的心电图。

图2 患者以食管导联取代V2的心电图。

讨论心房颤动为最常见的心律失常，多发生于器质性心脏病患者，常见病因为风湿性心脏病、冠心病等[1]，而心房扑动为介于房性心动过速与心房颤动之间的心律失常。在病因、发生机制及临床表现等方面都有许多相似之处，彼此可诱发或转换甚至同时出现[1-2]。

在临床诊疗过程中，心房颤动转为房室传导比例固定的心房扑动或房性心动过速，均为心房颤动心室律突然变为规则的原因。心房扑动与房性心动过速的频率可有一定重叠范围[1-2]，两者的鉴别有时较困难，Harold Bix提出了鉴别两者的方法：当心动过速发作时，如果在两个QRS波群之间发现有P（或F）波，则QRS波群内可能隐藏着另一P（或F）波。其原理在于2∶1房室传导的房性心动过速或心房扑动时，未顺传的P（或F）波隐藏在QRS波群内难以发现，而另一P（或F）应位于2个QRS波群之间[3-4]。

本例患者在诊疗过程中，心房颤动心律突然变整齐，心电图显示R-R间期匀齐的室上性心动过速，频率136次/min（图1），看似窦性心动过速或房性心动过速，但P′波位于R-R间期中间，符合Bix法则，提示另一P′波隐藏于QRS波群中。当心房率为272次/min，应诊断为心房扑动2∶1顺传，后经记录食管心电图而证实。说明此例心房颤动心律变为整齐乃系转换为固定2∶1顺传的心房扑动所致，食管心电图不但能显示高大清晰的P′波，还兼有插管刺激咽喉、兴奋迷走神经改变房室传导的作用，对心房扑动2∶1顺传与房性心动过速的鉴别及证实Bix法则更优于常规心电图。

回顾复习文献时我们发现，应用Bix法则诊断心房扑动2∶1顺传4例报道与本例共5例[4-7]，心动过速的心室率均在130～150次/min，其中服用胺碘酮及经刺激迷走神经改变房室传导比例显现F波者各2例，1例阵发性心房扑动患者与窦性心律心电图仔细比较，显示F波以假性s波隐没于QRS波群内，而使Bix法则得到证实。另有1例心室率为107次/min的心动过速病例报道：先是误诊为窦性心动过速伴一度房室传导阻滞，后发现P′波符合Bix法则而考虑为心房扑动2∶1顺传，但F波频率仅为214次/min又未使用过抗心律失常药，心房扑动的诊断依然难以成立，进一步经食管电生理检测方才证实为一种特殊的房室结折返心动过速（1∶1心房逆传伴2∶1顺传心室）[8]。

综上所述，Bix法则虽有助于房性心动过速与心房扑动2∶1顺传的鉴别诊断，但仍存在着局限性：（1）应用范围狭窄，心房扑动的发病率仅仅约为心房颤动的1/10，又呈2∶1顺传的就更少；（2）室上性心动过速心室率低限应≥125次/min，这样心房率才能≥250次/min，诊断心房扑动才可靠[3]，而在心房扑动与房性心动过速频率相重叠的部分，就不宜凭借Bix法则作出心房扑动的诊断；（3）即使频率符合要求又呈2∶1顺传，但P′波不处于R-R间期中，依然不能运用Bix法则。正如有学者指出Bix法则实际上是室上性心动过速发作时心房激动2∶1顺传遇到合适的P-QRS传导间期而出现的巧合，主要应正确识别P′波的频率[9]。因而笔者以为，Bix法则仅为房性心动过速与心房扑动2∶1顺传的鉴别诊断提供了一个方法，重要的是还需结合临床及心电图特征乃至电生理检测等综合判定，更应避免不当的药物治疗，减慢心房率反致房室传导由2∶1转为1∶1传导，使心室率成倍增快而加重病情[3-4]。

[1]葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013：187-191.

[2]郭继鸿.心电图学[M].北京:人民卫生出版社,2002：509-542.

[3]刘子文.临床心电学辞典[M].2版.武汉:湖北科学技术出版社, 2014：302-304,436

[4]贾伟光.Bix法则[J].临床心电学杂志,2003,12（3）：208.

[5]丁丽颖,刘仁光.Bix法则在窄QRS心动过速鉴别诊断中的应用[J].辽宁医学院学报,2004,25（2）：65.

[6]路昭,宋颖.应用Bix法则诊断房扑2：1传导1例[J].实用心电学杂志,2005,12（2）：145.

[7]祝全龙.Bix法则在房扑诊断中的应用[J].东南国防医药,2013,15 （5）：482.

[8]张萍,张亚艳.心电图误诊分析“窦性心动过速伴一度房室传导阻滞”[J].临床心电学杂志,2008,17（1）：56-59。

[9]张海澄.Bix法则及其心电图特点[N].中国医学论坛报,2014-01-06：C5.

2016-02-01）

（本文编辑：杨丽）

433000湖北省仙桃市脑血管病医院心内科；湖北省荆州市中心医院心内科（刘子文）